желчные капилляры сегментарные желчные протоки правый и левый печеночные протоки общий печеночный проток общий желчный проток
Объем – 60-80 мл Длина ≈ 7 см Ширина ≈ 3 см Отделы: дно тело шейка карман Гартмана пузырный проток
Слизистая оболочка (однослойный цилиндрический эпителий) Подслизистая основа Мышечная оболочка (продольные, циркулярные волокна) Фиброзная оболочка
правый и левый печеночные протоки 0,5-2 см общий печеночный проток 3 см общий желчный проток (холедох) 4-12 см супрадуоденальный ретродуоденальный панкреатический дуоденальный
Общий желчный проток (холедох) Печеночная артерия Воротная вена
Сфинктер Хайстера ( L. Heister ) Сфинктер Люткенса ( Lutkens ) Сфинктер Мириззи ( P. L. Mirizzi ) Сфинктер Одди ( R. Oddi ) 1 2 3 4
Вода – 80% Растворенные вещества – 20% желчные кислоты и их соли (65%) билиарные фосфолипиды (20%) белки (5%) холестерин (4%) конъюгированный билирубин (0,3%) ферменты, лекарственные вещества, витамины, гормоны
Желчевыведение H 2 O
Холестериновые камни наиболее частый тип желчных камней – состоят либо только из холестерина, либо он является основой. Черные пигментные камни состоят либо из билирубината кальция, либо из полимероподобных соединений кальция, меди. Коричневые пигментные камни состоят преимущественно из кальциевых солей неконьюгированного билирубина с включением различного количества холестерина и протеина.
Пресыщение желчи холестерином Усиленная нуклеация Сниженная сократительная способность желчного пузыря
Повышенная активность HMG - CoA- редуктазы Увеличение числа рецепторов, предотвращающих гиперхолестеринемию Снижение активности 7α-гидроксилазы (участвует в синтезе желчных кислот из холестерина)
Первым этапом образования камней в пресыщенной холестерином желчи является нуклеация – конденсационный и агрегационный процесс, при котором в желчи образуются все увеличивающиеся микроскопические кристаллы моногидрата холестерина. В литогенной желчи отмечается повышенная концентрация муцин-гликопротеинового геля, который захватывает микрокристаллы холестерина, и при снижении сократительной функции желчного пузыря из них образуются твердые кристаллы.
больные с циррозом печени, хроническим гемолизом, хроническим панкреатитом Повышение секреции соединений билирубина в желчь Нарушения ацидофикации желчи
анаэробная инфекция в желчном пузыре ферменты энтеробактерий несвязанный билирубин, неконъюгированные желчные кислоты, пальмитиновая и стеариновая кислота нерастворимые кальциевые соли образование конкрементов
Женский пол – повышение секреции холестерина и ускорение прохождения через кишечник Пожилой возраст - повышение секреции холестерина и снижение синтеза желчных кислот Ожирение – ускорение синтеза холестерина в результате повышения активности HMG -СоА-редуктазы печени, повышение выделения холестерина в желчь
Беременность – повышение секреции холестерина, нарушение опорожнения желчного пузыря, стаз желчи Снижение массы тела - повышение выделения холестерина в желчь, снижение уровня синтеза желчных кислот, уменьшение сократительной способности желчного пузыря, стаз желчи Парентеральное питание – уменьшение сократительной способности желчного пузыря, стаз желчи
Заболевания тонкой кишки – снижение пула желчных кислот, уменьшение синтеза солей желчных кислот Диабет – ожирение, повышение уровня триглицеридов, снижение сократительной активности желчного пузыря Прием препаратов: окреотид, клофибрат - снижение моторики желчного пузыря, снижение концентрации желчных кислот, в результате подавления активности 7α-гидроксилазы
Пероральные контрацептивы – повышение секреции холестерина Эстрогены – повышение выделения холестерина в желчь, снижение синтеза желчных кислот Цефтриаксон – осаждение нерастворимой соли кальций-цефтриаксон
Female (женщина) Fat (полная) Forty (40 лет и старше) Fertile (имевшая беременность) Fair (блондинка)
Латентная форма Первично хронический холецистит Печеночная колика Хронический рецидивирующий калькулезный холецистит Хронический резидуальный холецистит Прочие формы: Стенокардитическая форма Синдром Сейнта
Не имеют никаких клинических проявлений 60-80% людей с камнями в желчном пузыре 10-20% людей с камнями в холедохе
чувство тяжести в эпигастрии метеоризм неустойчивый стул изжога горечь во рту
«немая зона» - нахождение конкрементов в дне и теле желчного пузыря зона умеренной чувствительности – шейка желчного пузыря и прилегающая часть тела желчного пузыря зона резкой болезненности - зона протоков
Повторение приступов болей, сопровождающиеся воспалением желчного пузыря
в период между приступами сохраняются болевой синдром и пальпаторная болезненность в правом подреберье
Стенокардитическая форма (холецистокардиальный синдром ) - боли, возникающие при печеночной колике, распространяются на область сердца, провоцируя приступ стенокардии. Синдром Сейнта - сочетание ЖКБ с диафрагмальной грыжей и дивертикулезом толстой кишки
Наличие болей, причина их возникновения, связь с приемом пищи, приемом алкоголя; Локализация болей, их иррадиация, интенсивность, характер; Наличие тошноты, рвоты, характер рвотных масс, приносила ли рвота облегчение; Изменение стула, обесцвеченный кал, нарушение функции кишечника запор, понос, неотхождение газов.
Динамика развития заболевания: момент начала, его давность, частота приступов, их длительность и интенсивность, связь с приемом пищи Условия труда, быта, питания Перенесенные заболевания: группы риска – больные с подагрой, ожирением, сахарным диабетом, гипертонической болезнью, перенесенным лямблиозом.
симптом Ортнера-Грекова
Симптом Мерфи
Симптомы ЖКБ точка Кера Френикус-симптом симптом Мюсси-Гергиевского
Утолщение стенки желчного пузыря более 4 мм, «двойной контур» стенки
Сонографические признаки деструктивного холецистита с перипузырным инфильтратом
Пероральная Внутривенная Инфузионная
Рентгенологическая диагностика ОБЗОРНАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ (рентгеноконтрастные конкременты) ПЕРОРАЛЬНАЯ ХОЛЕЦИСТО-ХОЛАНГИОГРАФИЯ ВНУТРИВЕННАЯ ХОЛЕЦИСТО-ХОЛАНГИОГРАФИЯ РЕТРОГРАДНАЯ ХОЛАНГИО-ПАНКРЕАТОГРАФИЯ
РПХГ - канюляция БДС; чрескожная чреспеченочная холангиография - чрескожная пункция печени во внутрипеченочные желчные протоки или в желчный пузырь под контролем лапароскопа или УЗИ; интраоперационно путем введения контрастного вещества через культю пузырного протока, пункцию холедоха, введении контрастного вещества в дренаж, установленный в желчном протоке.
Заболевания желчного пузыря бескаменный холецистит; лямблиоз желчного пузыря, описторхоз, актиномикоз; холестероз желчного пузыря; аденомы и аденомамиоматоз; рак желчного пузыря;
Заболевания других органов хронический гепатит; хронический панкреатит; хронический гастрит, дуоденит ЯБ; грыжа пищеводного отверстия диафрагмы рефлюкс-эзофагит; правосторонняя почечная колика; опухоль правой половины толстой кишки; синдром раздраженного толстого кишечника
Острый холецистит Водянка и эмпиема желчного пузыря Холангиолитиаз Рубцовые стриктуры желчевыводящих путей Вторичный билиарный цирроз Развитие желчных свищей Синдром Мириззи
Со стороны желчного пузыря Эмпиема желчного пузыря Перфорация Перитонит Инфильтрат Подпеченочный абсцесс Формирование фистулы с соседними органами Со стороны желчных протоков Механическая желтуха Холангит Синдром Mirizzi Реактивный гепатит
Водянка желчного пузыря (мукоцеле) обтурации шейки желчного пузыря или пузырного протока и накоплением в полости желчного пузыря прозрачного слизистого содержимого Эмпиема желчного пузыря развивается при наличии вирулентной инфекции в полости желчного пузыря, при этом формируется гной.
Холестериновые камни образуются только в желчном пузыре, поэтому любые холестериновые камни, выявленные в протоках, следует рассматривать, как мигрировавшие из желчного пузыря. Черные пигментные камни обычно образуются у больных пожилого возраста при гемолизе, алкоголизме и циррозе печени, они также образуются в желчном пузыре и редко мигрируют в протоки. Коричневые пигментные камни образуются в протоках в результате бактериального ферментативного воздействия на желчные пигменты и фосфолипиды и часто сопровождаются рецидивирующим гнойным холангитом. Безвредный желчный камень – это миф У Мейо
кожный зуд; пожелтение кожных покровов, склер, слизистых оболочек; увеличение в размерах печени и желчного пузыря; обесцвечивание кала; потемнение мочи.
желтушно-болевая форма; желтушно-панкреатическая форма; желтушно-холециститная форма; желтушно-септическая форма; желтушно-безболевая форма;
гипербилирубинеия за счет прямого билирубина; увеличение уровня печеночной фракции щелочной фосфатазы; высокий уровень желчных кислот крови; гиперхолестеринемия; увеличение уровня -глутамилтраспептидазы крови; отсутствие стеркобилина в кале; увеличение содержания желчных пигментов в моче
повышение активности аланиниаминотрансферазы (АлАТ) повышение активности аспарататаминотрансферазы (АсСТ) повышение активности Гт гипербилирубинемия за счет непрямого билирубина; снижение в сыворотке факторов свертывания крови; гипоальбуминемия; гиперглобулинемия; снижение концентрации эфиров холестерина
Рубцовая стриктура – это сужение протока, из-за постоянного раздражающего действия желчи, желчного камня или инфекции. Возникновение стриктур при ЖКБ объясняется длительным нахождением камня в общем желчном протоке, и его местным раздражающим действием на стенку протока.
По уровню поражения стриктуры делят на: высокие (в области бифуркации и на участке общего печеночного протока); низкие Степени сужения: -полные -неполные
По протяженности поражения протока делятся на: ограниченные (до 1 см) распространенные (1-3 см); субтотальные (более 3 см); тотальные По клиническому течению: с желтухой; с холангитом; с наружным желчным свищем с билиарным циррозом печени
Поверхность среза печени при вторичном билиарном циррозе Интрапеченочные камни, холангит, цирроз
А) билио-дигестивные: холецистогастральный; холецистодуоденальный (наиболее часто); холецистоеюнальный; холецистоколический; холедоходуоденальный; холедохоколический; множественные билио-дигестивные свищм; комбинации билио-билиарных и билио-дигестивных свищей Б)билио-билиарные: холецистохоледохиальный (синдром Мириззи 2-го типа); холецистогепатический
самопроизвольные (спонтанные), встречаются редко, чаще у пожилых с длительным течением заболевания; послеоперационные – в результате желчеистечения, длительного стояния желчеотводящего дренажа, наличия механического препятствия оттоку желчи; наложенные с лечебной целью (холецистостомия, холангиостомия)
Синдром Мириззи I типа - при котором камень вклинивается в шейку, карман Гартмана или пузырный проток, сдавливает извне общий желчный проток и вызывает обтурационную желтуху Синдром Мириззи II -го типа – в последующем весьма вероятно развития пролежня с формированием холецистохоледохиального свища. Диагностика: УЗИ – признаки сдавления конкрементом общего желчного протока, и ЭРПХГ – характерное сдавление или наличие холецистохоедохиального свища).
Хенодезоксихолевая кислота (хенофальк, хеносан, хенолол) Урсодезоксихолевая кислота (урсосан, урсодиол)
неосложненное течение заболевания; контрастируемый желчный пузырь при пероральной холецистографии; рентгенопрозрачные холестериновые камни одиночный холестериновые камни не более 10-20 мм в диаметре; множественные холестериновые камни, 5мм и менее, объем которых составляет не более 50% от общего содержимого желчного пузыря; профилактику камнеобразования у группы повышенного риска; категорический отказ пациента от операции.
рентгеноконтрастные и пигментные камни; диаметр камней более 1 см; острый холецистит, холангит; механическая желтуха; заболевания печени с нарушением ее функции; внутрипеченочный холестаз; «отключенный» желчный пузырь; нарушения функции почек; беременность
повышение уровня трансаминаз; увеличение в сыворотке холестерина; снижение сократительной функции желчного пузыря; диарея; кожный зуд; развитие острого холецистита и панкреатита
Условия проведения: неосложненное течение ЖКБ; сохраненная сократительная способность желчного пузыря; рентгенопрозрачные холестериновые камни; количество конкрементов – один, допустимо не более трех; размеры камня не более 2-х см в диаметре.
Абсолютные противопоказания: нарушение свертывания крови; наличие сосудистых аневризм или кист по пути распространения ударной волны; холецистит, панкреатит, язвенная болезнь; нарушение проходимости желчных протоков; наличие искусственного водителя ритма сердца; три или более камней, диаметр которых превышает 2 см, кальциевые камни; беременность
желчная колика; преходящее повышение уровня билирубина, трансаминаз; микро- и макрогематурия; боли в поясничной области; холедохолитиаз с развитием механической желтухи; гематомы печени, желчного пузыря, правой почки
традиционная холецистэктомия из лапаротомного доступа; видеолапароскопическая холецистэктомия; «открытая» холецистэктомия из мини-доступа с использованием аппарата «Мини-Ассистент».
ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ (хирургические доступы)
осмотр и ревизия общего печеночного и общего желчного протока; пальпация супрадуоденального отдела холедоха; интраоперационная холангиография; холедохотомия с интраоперационной холедохоскопией, исследованием терминального отдела холедоха бужированием; возможно выполнение сочетанных операций; является максимально безопасной при наличии воспалительных и рубцовых изменений в подпеченочной области
УСТРАНЕНИЕ ОБТУРАЦИИ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ И ЖЕЛЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Интраоперационная рентгенологическая диагностика ХОЛАНГИОГРАФИЯ через культю пузырного протока
тяжелая операционная травма, ведущая в п/о периоде к развитию пареза кишечника, нарушениям функции внешнего дыхания, ограничению физической активности больного; значительная травма передней брюшной стенки, ранние и поздние раневые осложнения (п/о вентральные грыжи); существенный косметический дефект; длительный период посленаркозной и послеоперационной реабилитации и нетрудоспособности
малая травматичность; значительное снижение потребности в анальгетиках во время и после операции; быстрая посленаркозная реабилитация больных; значительное снижение срока пребывания больных в стационаре; хороший косметический эффект; уменьшение летальности в группе больных пожилого и старческого возраста; снижение частоты ранних и поздних послеоперационных осложнений (парез кишечника, нагноение ран, вентральные грыжи, спаечная болезнь)
Противопоказания: выраженные сердечно-легочные нарушения; некорригируемые нарушения свертываемости крови; диффузный перитонит; воспалительные изменения передней брюшной стенки; выраженные рубцово-воспалительные изменения в области шейки желчного пузыря и печеночно-дуоденальной связки; механическая желтуха; билио-дигестивные и билио-билиарные свищи;
тромботические осложнения – флеботромбозы в нижних конечностях и малом тазу с риском развития ТЭЛА; ограничение экскурсии легких; рефлекторное угнетение дыхательной функции диафрагмы в п/о периоде, вследствие ее перерастяжения; отрицательное влияние абсорбируемой углекислоты; снижение сердечного выброса из-за уменьшения венозного возврата к сердцу, вследствие депонировании крови в венах нижних конечностей и таза; нарушение портального кровотока.
Противопоказания: необходимость ревизии органов брюшной полости; диффузный перитонит; некорригируемые нарушения свертывания крови; цирроз печени;
Преимущества перед ЛХЭ: выполнение вмешательства у пациентов, перенесших ранее операции на передней брюшной стенке; возможность выполнения во втором и третьем триместре беременности; отсутствие пневмоперитонеума; невысокая стоимость оборудования.
