Этиология, патогенез, клиника, лечение Сокирко П.В Л-429
Существует несколько классификаций идиопатических воспалительных миопатий, в каждой ЮДМ выделен в отдельную форму. По классификации, предложенной L. Rider и F. Miller (1997), ЮДМ является самой частой формой идиопатических воспалительных миопатий у детей (85%). Ювенильный дерматомиозит Ювенильный полимиозит Миозит в рамках перекрестных синдромов Миозит мышц орбиты и глаз Миозит, ассоциирующийся с опухолями Фокальный, или нодулярный миозит. Пролиферативный миозит Миозит «с включениями» Амиопатический дерматомиозит (дерматомиозит без миозита) Эозинофильный миозит Гранулематозный миозит Ювенильный дерматомиозит (М33.0) - тяжелое аутоиммунное мультисистемное заболевание неизвестной этиологии с преимущественным поражением поперечнополосатых мышц, кожи и микроциркуляторного русла с ранним развитием кальциноза. Относится к идиопатическим воспалительным миопатиям
Эпидемиология. 85% от всех ИВМ у детей, 2-3 случай на миллион детей в год. 5-14 лет, ♀>>♂ в 2,5 раза Этиология - неизвестна. Воздействие факторов среды у генетически предрасположенных лиц Инфекция. Заболевание часто развивается через 3-6 мес после респираторных и кишечных инфекций. Сезонность весна - лето. ECHO, Coxsackie B, Toxoplasma gondi, EBV, Influenza, БГСА Неинфекционные факторы : лекарства (18%), вакцины (11%), стресс (7%), интенсивная инсоляция (7%) Генетика. SNP в нескольких генах также ассоциированных с РА и СКВ. Формы HLA. Есть случаи семейного ЮДМ, 50% детей с ЮДМ имеют родственника с АИ (СКВ, СД1). Патогенез. В основе лежит образование АТ к неизвестному антигену с отложением их в сосудистой стенке, активация системы комплемента, что ведет к окклюзионной артериопатии и некрозу капилляров с последующей ишемией тканей и деструкцией мышечных волокон.
Анти-TIF1 (30%) - развернутая клиническая картина поражения мышц, полный набор кожных проявлений. У взрослых - ДМ ассоциированный со злокачественными опухолями. Анти-MJ (30%) - мышечная атрофия, контрактуры, кальциноз Антисинтетазные АТ (<5%) - Аминоацил-тРНК-синтетаза анти-Jo-1 ИБЛ, деформирующий артрит, феномен рейно, “руки механика” non-jo-1 ( PL7, PL12, EJ, OJ, KS, Tyr, Zo ) тоже самое, что и jo-1 Анти-Mi-2 (2-13%) классические кожные проявления, но без пойкилодермии Анти-Ku (0.2%) -НЗСТ, оверлап, ИБЛ Анти-Ro-52 (2-6%) - оверлап Анти-Pm-Scl (1-4%) - Оверлап с СС, “руки механика” Анти-CADM-140 (?%)- Клинический амиопатический ДМ И многие другие (<1%) - анти-U1RNP, анти-SRP, анти-SAE, анти-U2, анти-U3, анти-U5RNP, анти-Sm, анти-Th, анти-La(SSB)
Классический ДМ – наличи е характерных высыпаний и поражения мышц. ПМ – ДМ без поражения кожи. Отличается гистологической картиной. Клинический амиопатический ДМ (КАДМ) - характерные кожные проявления без поражения мышц (обычно миозит появляется позже 6-12 мес ). Анти-CADM-140, Крайне быстро развивающаяся ИБЛ, язвенные поражения кожи. Антисинтетазный синдром - ИБЛ, высокая температура, “руки механика”. Редко у детей. Антисинтетазные антитела (Jo-1 и др) Оверлап-синдром (СЗСТ) СКВ, СС, с-м Шегрена
Признак ЮДМ и ЮПМ ДМ и ПМ взрослых Эпидемиология Пик - 5-14 лет ЮДМ >>>>> ЮПМ Пик - 30-50 лет ПМ и вторичные ИВМ >>> ДМ Клиника Кальциноз, липодистрофия, язвенные поражения намного чаще Высокая частота ИБЛ, миозит более выражен. Антитела Anti-TIF1, Anti-MJ по 30% Антисинтетазные <5% Антисинтетазные АТ у 30%, в особенности Jo-1 Ответ на терапию Преднизолон - основа терапии, но ответ на него лучше Преднизолон - основа терапии Прогноз Смертность < 3% Инвалидность 30-40% Моноциклическое течение ~40% Смертность ~ 25% Инвалидность 40-60% Моноциклическое течение ~20%
Варианты течения ЮДМ (Л.А. Исаева, М.А. Жвания) из рекомендаций Союза Педиатров РФ Острое (10%) - Бурное начало (тяжелое состояние больного развивается в течение 3−6 недель) Подострое (80−85%) Полная клиническая картина проявляется в течение 3–6 месяцев (иногда в течение 1 года) Развитие симптомов – постепенное. Субфебрильная температура тела. Висцеральные поражения встречаются реже. Первично-хроническое (5–10%) Постепенное начало и медленное прогрессирование симптомов на протяжении нескольких лет Дебют: сыпь - 65%, мышечная слабость - 29%, Сыпь и слабость - 6%
Многие из них появляются за несколько месяцев до дебюта заболевания Легкая слабость Недомогание Мышечная слабость (частые падения у маленьких детей в т.ч.) Лихорадка до 38-40 Потеря аппетита Потеря веса Неспецифические высыпания Раздражительность Лимфаденопатия не характерна для ЮДМ. Лимфатические узлы, как правило, подвижные, безболезненные, не спаянные между собой и с подлежащими тканями
Гелиотропная сыпь - высокоспецифичная сыпь лилового цвета поражающая кожу вокруг глаза (в основном - верхнее веко) и иногда сопровождающаяся ее отеком. Возможно образование чешуек, изменение пигментации и появление телеангиэктазий. Считается патогномической, однако это не совсем так. Лицевая Эритема - эритематозная\лиловая сыпь в области скуловых дуг, спинки носа, лба, ушей, подбородка, носогубных складок (DDx СКВ). Никогда не имеет четких границ, не выступает над поверхностью. Может как сопровождать гелиотропную сыпь, так и появляться без нее. Некоторые авторы относят ЛЭ к Гелиотропной сыпи. Классическая “бабочка” тоже возможна при оверлап-синдроме с СКВ
Папулы Готтрона - 91% эритематозные\фиалковые папулы поражающие разгибательную поверхность межфаланговых, пястнофаланговых суставов и кожу между ними. Также могут быть на локтях и коленях. Специфичный признак, но не патогномоничный. При наличии чешуек сильнее всего напоминает КПЛ и псориаз. Признак Готтрона - 91% тоже самое, но элемент - макула. Еще более специфичный симптом. В Русской литературе выделяют только симптом Готтрона (вместе), в зарубежной есть разные определения признака и папул - это взято из критериев ЮДМ EULAR 2017 Изменения скальпа обычно напоминают псориаз либо себорейный дерматит. Пойкилодермия с образованием чешуек и выраженным зудом. Возможна также просто эритема скальпа и Алопеция.
Папулы\признак Готтрона на кистях + Гелиотропная сыпь = патогномичные кожные проявления ДМ (A+B)
Пойкилодермия -5% Гипер и гипопигментация, атрофия и телеангиэктазии. Появляется в основном на подверженных солнечному свету участках. Дебют - обычная эритема. У взрослых намного чаще Может поражать любую часть тела, но особо характеры следующие локализации: V - образная - верхняя часть груди и\или шея спереди Симптом Шали - верхняя часть спины и шея сзади. Симптом Кобуры - Лат. часть бедра. парадоксально то, что эта область плохо инсолируется. DDx- Значительный зуд, что отличает от СКВ
Кальциноз - 3-15%. Образование кальцинатов подкожно и внутримышечно. “Экзоскелет”. Риск: Поздняя диагностика Позднее начало терапии Неадекватное лечение Похожие изменения при СС. Очень трудно лечить. Anti-MJ “фенотип”.
Изменения околоногтевого валика (35-91%) Гиперемия околоногтевого валика - при осмотре х40 офтальмоскопом, дерматоскопом обнаруживается расширение капилляров (эктазия), их извитость, исчезновение (аваскулярная область), возможны инфаркты. Изменения неспецифичны. Гипертрофия кутикулы Изъязвление околоногтевого валика Активный васкулит - предиктор худшего прогноз. У взрослых редко. 10 -46% язвенные поражения ротовой полости: десны и щеки 5-10% Язвы на ушах, на пальцах в области суставов, около глаз, на околоногтевых валиках, в подмышечной и локтевой ямке и тд. Возможно инфицирование с последующим сепсисом\ Бак.эндокардитом Гиперемия ногтевого ложа Ладонный капиллярит Ливедо: Сетчатое и древовидное (у детей младшего возраста).
Генерализованная эритродермия Феномен Рейно - 25%. Проявляется у детей с конкретными АТ и чаще означает наличие оверлап- синдрома. Наличие ФР, капиллярных изменений околоногтевого валика и абдоминальный симптомов = оверлап с Системным склерозом - возможна даже склеродактилия. “Руки механика” при антисинтетазном с-ме и анти-PM-Scl. Эритема, гиперкератоз. Другие проявления: Черный акантоз, фолликулярный кератоз, ихтиоз, панникулит, образование везикул, папулезный муциноз, малакоплакия, и тд
Мышечная слабость - симметричная, проксимальная >> дистальная, сильнее в нижних конечностях Слабость мышц живота\спины → невозможность поддерживать позу в положении сидя, появление абдоминальных грыж. Невозможность встать с кровати не перевернувшись. Слабость мышц шеи - невозможность поднять голову и тем более удерживать ее Слабость мышц плеча - симптом расчески (невозможность расчесать волосы), поднять руки вверх. Симптом рубашки. Глазодвигательные мышцы не поражаются при ДМ!! DDx c мышечными дистрофиями
Слабость мышц таза и нижних конечностей - cимптом лестницы (трудно в подниматься и спускаться по лестнице), невозможность сесть на корточки\встать с них. Признак Тренделенбурга - слабость отводящих мышц бедра. Признак Говерса
Дисфагия - слабость верхних мышц пищевода (1\3) и мышц гортани. Поперхивание, регургитация жидкостей через нос. Аспирация пищи с развитием аспирационной пневмонии. Дисфония - гнусавость, слабая речь из-за слабость гортанных мышц. Слабость дыхательной мускулатуры (5%) может привести к ДН и смерти. Обструктивное апноэ сна из-за слабости мышц гортани → постоянная слабость Глубокие сухожильные рефлексы сохранены Физикально: Мышцы болезненные при прикосновении, плотные на ощупь. ПЖК отвердевшая, отечная (вплоть до анасарки). Мышечная атрофия как следствие хронического процесса
Боль и неподвижность из-за нее. Однако выраженный болевой синдром требует пересмотра диагноза (некротизирующая миопатия) Ограничение подвижности может возникать из-за образования сгибательных контрактур как результата миофасциального воспаления. Другой вариант - кальциноз мышц. *International Myositis Assessment & Clinical Studies Group IMACS* FORM 1-10 - специально разработанные шкалы для объективной оценки состояния взрослых и детей при ИВМ
Поражение суставов Артралгии Артрит - приходящий, недеформирующий. Однако бывают исключения. Серьезный стойкий артрит - скорее всего оверлап\антисинтетазный с-м Д еформирующий РА-подобный артрит у Jo-1 пациента, но без фокального остеопороза, РФ (-) АЦЦА (-)
Поражение костей - Остеопороз из-за длительно сниженной подвижности при тяжелом течении и из-за высоких доз ГКС Поражение легких Аспирационная пневмония ИБЛ - признак антисинтетазного с-ма. При анти-jo-1 легче чем при non-jo-1. Редко у детей т.к антисинтетазные АТ <5% ЛАГ из-за ИБЛ или поражения сердца Побочный эффект Метотрексата Поражение сердца - обычно субклиническое. Очень редко у детей. Все 3 оболочки, но основа - миокардит. Блокады различной степени тяжести Сердечная недостаточность (одышка после физ нагрузок, ТХ) ИМ из-за ускоренного ГКС атеросклероза КА или их васкулита
ЖКТ поражается в результате васкулита Язвы и их перфорации с последующим кровотечением Ассоциация с другими аутоиммунными - ВЗК, СХ, ПБЦ, Целиация Липодистрофия (25%) с множественными эндокринными нарушениями, инсулинорезистентностью (СД2) Изменения крови - анемия хронических заболеваний, тромбоцитопения Поражение почек и ЦНС вторичны по отношению с иммуносупрессивной терапии (прямые ПБ и инфекции).
Союз педиатров РФ советует использовать K.Tanimoto et al 1995 В зарубежных учебниках предлагают Bohan A. and Peter 1975 Очень чувствительны >95%. Требуют инвазивные методы обследования, что является минусом для ЮДМ. Игнорируют МРТ. Изначально не разрабатывались для детей. Новые критерии были разработаны EULAR и ACR в 2017 году - Позволяют поставить диагноз без использования инвазивных методов. Минус: это в первую очередь классификационные критерии, а не диагностические. Bohan and Peter 1975 K. Taninoto et al. 1995 Мышечная слабость (Симметричная плечевого и тазового пояса, сгибателей шеи) прогрессирующая в течении нескольких недель или месяцев ЭМГ: Короткие низкие полифазные ПДЕ, спонтанная активность Биопсия: некроз МВ 1 и 2 типа, фагоцитоз, перифасциальная атрофия, различный размер МВ, воспалительный инфильтрат. БАК: КФК, миоглобин, альдолаза, ЛДГ, АСТ, АЛТ Кожа: Признак « V » и «Шали», симптом\папулы Готтрона, гелиотропная сыпь Поражение кожи Проксимальная мышечная слабость БАК : КФК и альдолаза Миалгии: спонтанные и при пальпации ЭМГ : Первично-мышечные измения АТ : Jo-1 Суставы: недеструктивный артрит или артралгии Системное воспаление: t, СРБ,СОЭ Биопсия: морфологические изменения соответствующие воспалительной миопатии Достоверный ПМ: 1-4 пункты (все) Достоверный ДМ: Сыпь(5) + 3 любых призка Достоверный ПМ: 4 любых признака без сыпи Достоверный ДМ: Сыпь + 4 любые другие признака
Бх (мышечные ферменты,f почек и печени и СРБ) ОАК (особенно СОЭ) ОАМ Серодиагностика - специф. АТ, АТ для DDx (РФ,АNA(?),АНЦА и др) Скрининг на инфекции для DDx Капилляроскопия ЭКГ и ЭХОКГ ФВД и Rg ОГК МРТ (диагностика и ответ на лечение), +МРТ\КТ головы - онко ЭМГ (для DDx с невр. причинами) Биопсия (особенно при атипичных признаках) УЗИ ОБП, мышц ФГДС
ОАК: Анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз, СОЭ 40+, СРБ 200+ ОАМ: миоглобинурия, возможна инфекция МПТ из-за иммуносупрессии Биохимия: (80%) повышены АСТ>АЛТ, КФК (ММ,МВ-реген.), ЛДГ (акт-3,4,5 и хр-1,2) Серодиагностика: РФ+ (10%), АNA+ (70%) ЭМГ: Маленькие и короткие потенциалы, спонтанные фибрилляции МРТ: изменение интенсивности биопсия: перифасцикулярная атрофия,периваскулярная инф. ПЯЛ, инф.ПЯЛ эндомизия не затрагивая мыш.вол.
В достероидную эпоху - 1\3 погибали, 1\3 инвалиды Купирование острой фазы - чем агрессивнее, тем меньше осложнений в будущем ГКС (Преднизолон 2мг\кг\день ПО и\или метилпреднизолон 10-30 мг\кг пульс в течении нескольких дней~3). Лучше и то и другое. Дексаметазон и триамцинолон ↑↑↑ миопатию. + Иммуносупрессоры : Метотрексат(МТХ) 1мг\кг\неделю ПК или Циклоспорин А (CsA) 2-5мг\кг\день ПО в 2 приемах). Лучше МТХ т.к безопаснее. Гидроксихлорохин вместо пульс-МП. + ВВИГ 2г\кг если состояние очень тяжелое Постепенно доза стероидов снижается, прием продолжается многие годы после купирования. Кушинг, стероидная миопатия (vs обострение), остеопения
При рефрактерном течении ГКС (Преднизолон ПО) + МТХ\CsA + Циклофосфамид (500-100г\м2\месяц ВВ) ГКС (Преднизолон ПО) + МТХ\CsA + ГИБП Если после такой терапии нет улучшений, то проблема в приверженности лечению Альтернативные иммуносупрессоры при непереносимости МТХ: Азатиоприн, мофетила микофенолат (MMF) ГИБП - Генно-инженерные биологические препараты ( Консилиум с главным ревматологом РБ, приказ N522 ) Ритуксимаб (Мабтер а ® ) АТ к CD20, 575-700мг\м2\неделю. 2000р за 500мг Инфликсимаб ( Ф ламмэгис ® ) Анти-IFN-a, 3-6 мг\кг 600р за 100мг Абатацепт - не зарег. в РБ Для рефрактерных кожных проявлениях - такролимус (Протопик) или пимекролимус (Элидел) При прим. МТХ необходимо давать фолиевую кислоту Необходимо давать Ca и Vit D для профилактики остеопении Нужно использовать солнцезащитный крем (SPF >30)
Вопросы? https://www.uptodate.com/ Клинические рекомендации. Ювенильный дерматомиозит. Союз педиатров России 2017 Zulian F, Culpo R, Sperotto F, et al Consensus-based recommendations for the management of juvenile localised scleroderma Annals of the Rheumatic Diseases 2019; 78: 1019-1024. Textbook of pediatric rheumatology / [edited by] Ross E. Petty, Ronald M. Laxer, Carol B. Lindsley, Lucy Wedderburn. – 7th edition. Rheumatology / [edited by] Marc C. Hochberg, Ellen M. Gravallese, Alan J. Silman, Josef S. Smolen, Michael E. Weinblatt, Michael H. Weisman. Seventh edition. Philadelphia, PA : Elsevier, Inc., [2019] Детская кардиология и ревматология: Практическое руководство / Под общ. ред. Л.М. Беляевой. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2011. —584 с.: ил. Детская ревматология: атлас / по ред. А.А. Баранова, Е.И. Алексеевой. - 2-е изд.,перераб. и доп. - Москва : ПедиатрЪ,2015. - 384 c.:ил. Список литературы СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ
