1 И Е Р С И Н И О З Ы кишечный и псевдотуберкулез ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Кафедра инфекционных болезней у детей № 1 педфака Учебно-методическое пособие для самоподготовки студентов VI курса педфака Профессор кафедры Новокшонов А.А. Ассистенты: Соколова Н.В., Чаплыгина Г.В. 2012 год
2 ИЕРСИНИОЗЫ У ДЕТЕЙ: «КИШЕЧНЫЙ ИЕРСИНИОЗ И ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗ» Для самостоятельной подготовки к практическим занятиям по теме «Иерсиниозы у детей» предлагается повторить базисные разделы, прочитать рекомендуемую литературу, оценить свои знания, отвечая на вопросы тестов. Цель занятия - научиться диагностировать иерсиниозы у детей на основании клинико-эпидемиологических особенностей кишечного иерсиниоза и псевдотуберкулеза. Уметь назначить и правильно интерпретировать данные вспомогательных и лабораторных методов обследования. Оценить тяжесть и назначить адекватную этиопатогенетическую терапию в зависимости от этиологии и клинической формы заболевания; уметь правильно организовать противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции. В процессе самоподготовки к практическому занятию, студент должен восстановить базисные знания по следующим разделам : из курса микробиологии – микробиологическую характеристику и лабораторные методы исследований микроорганизмов рода иерсиний из семейства энтеробактерий; из курса общей и частной эпидемиологии – особенности и основные звенья эпидемического процесса при иерсиниозах; анатомо-физиологические особенности желудочно-кишечного тракта у детей и патоморфологический характер изменений при иерсиниозах в различных органах, в том числе – в желудочно-кишечном тракте при кишечном иерсиниозе.
3 Студент должен знать: основные свойства и особенности возбудителей иерсиниозов (морфологические, антигенную структуру, токсинообразование, инвазивность, устойчивость во внешней среде и др.); эпидемиологические особенности иерсиниозов на современном этапе (заболеваемость, роль различных источников, путей и факторов передачи, восприимчивость и иммунитет и др.; основные звенья патогенеза иерсиниозов у детей; патоморфологические изменения в желудочно-кишечном тракте и других органах и системах при иерсиниозах; клиническую картину и классификацию иерсиниозов. Клинико-эпидемиологические особенности у детей раннего возраста; методы и сроки проведения лабораторных исследований (серологических, бактериологических, ускоренные методы диагностики), забор и транспортировка материла для исследования; принципы и особенности этиопатогенетической терапии при кишечном иерсиниозе и псевдотуберкулезе; меры профилактики и особенности противоэпидемических мероприятий при выявлении больного кишечным иерсиниозом и псевдотуберкулезом.
4 ИЕРСИНИОЗЫ У ДЕТЕЙ ОПРЕДЕЛЕНИЕ. Иерсиниозы – это острые зоонозные инфекционные заболевания, по механизму заражения это кишечные инфекции, характеризующиеся поражением ЖКТ в сочетании с разнообразной токсико-аллергической и полиочаговой симптоматикой и, нередко протекающие с рецидивами, обострениями и тяжелыми осложнениями. Термином «иерсиниозы» или «иерсиниозная инфекция» объединены два инфекционных заболевания - экстраинтестинальный иерсиниоз (псевдотуберкулез) и энтерит, вызванный Yersinia enterocolitica (кишечный иерсиниоз). Между этими заболеваниями много сходства по этиологической характеристике, эпидемиологии, патогенезу, патолого-анатомическим и клиническим проявлениям, но имеются и различия, что дает основание рассматривать их как самостоятельные нозологические формы. КОД ПО МКБ – 10 А04.6 – энтерит, вызванный Yersinia enterocolitica А28.2 - экстраинтестинальный иерсиниоз ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Заболеваемость псевдотуберкулезом и иерсиниозом в РФ на протяжении многих лет остается на высоком уровне. По данным Центрального НИИ эпидемиологии Минздрава России, этот показатель варьирует по отдельным регионам страны и на некоторых территориях сохраняется достаточно высоким — до 40-50 и даже 138 на 100 тыс. населения. При этом отмечается, что заболеваемость среди детей в 3-4 раза выше, чем среди взрослых. Ежегодно в России регистрируется до 4-5 тыс. случаев заболевания иерсиниозами (из них более 50% — дети до 14 лет). В США ежегодно регистрируется около 17 тыс. заболеваний иерсиниозами.
5 Заболеваемость псевдотуберкулёзом в РФ за последние 12 лет 0 5 10 15 20 25 30 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 заболеваемость детей (на 100 тыс. детей до 14 лет) общая заболеваемость (на 100 тыс. населения)
6 Помесячная заболеваемость иерсиниозами на 100 тысяч населения
7 Источником инфекции являются различные животные, главным образом свиньи, крупный и мелкий рогатый скот, собаки, птицы. Заражение от людей происходит редко и только Y. enterocolitica ; при псевдотуберкулёзе больной человек не опасен для окружающих. Основной резервуар возбудителя и источник заболеваний человека - синантропные и другие грызуны. Они высоко восприимчивы к иерсиниям, распространены практически повсеместно, всегда имеют возможность инфицировать своими выделениями продукты питания, воду и почву, где возбудитель не только сохраняется длительное время, но и при определённых условиях размножается. Механизм передачи - фекально-оральный. Ведущий путь передачи - пищевой. Эпидемиологическое обследование большого числа вспышек псевдотуберкулёза позволило установить, что из всех пищевых продуктов наибольшее значение имеют овощи и корнеплоды, затем молочные продукты (творог, сыр) и в значительно меньшей степени фрукты (сухофрукты), хлебобулочные и кондитерские изделия.
8 Наибольшее количество вспышек иерсиниозов происходит после употребления в пищу свежей капусты, моркови, лука, длительное время хранившихся в овощехранилищах, доступных для грызунов. Помимо овощехранилищ определённая роль принадлежит теплицам, в которых выращиваются зелень, огурцы, помидоры, зелёный лук. Второе место занимает водный путь передачи. который обычно реализуется при употреблении воды из открытых водоёмов, инфицированной испражнениями животных. Не исключён и контактно-бытовой путь передачи. Описаны семейные и внутрибольничные вспышки иерсиниоза, при которых источником бактерий являлись больные взрослые, обслуживающий персонал больницы или ухаживающие за детьми родители. В единичных случаях отмечали заболевания, связанные с переливанием крови (при иерсиниозе) и применением диагностической аппаратуры (при псевдотуберкулёзе). В редких случаях фактором передачи могут быть квашеная капуста и соленые огурцы, а также вторично инфицированные любые пищевые продукты (компоты, молоко, сыр, сливочное масло). Имеют место вспышки, связанные с сухарями, печеньем и другими хлебобулочными изделиями, загрязнёнными выделениями грызунов.
9 Инфекции регистрируются повсеместно ; заболеваемость имеет тенденцию к дальнейшему росту, носит как спорадический, так и характер вспышки. Заболеваемость регистрируют круглый год, отмечая некоторое увеличение в октябре-ноябре и, особенно весенние месяцы года. Псевдотуберкулёз регистрируют во всех возрастных группах, однако в меньшей степени им заболевают дети до 2 лет, что объясняется их меньшей связью с общественным питанием. В то же время кишечный иерсиниоз чаще встречают среди детей от 1 года до 4 лет. Заражение их может происходить и от больных иерсиниозом, и возможно, носителей, ухаживающих за ними. Маленькие дети могут заболеть иерсиниозом и при включении в прикорм овощей и фруктов (соков). ПРОФИЛАКТИКА Основу профилактики составляют целенаправленные санитарно-гигиенические мероприятия. Первостепенное значение имеет предупреждение заражения микроорганизмами овощей, фруктов и корнеплодов, для чего необходимо соблюдение санитарных правил содержания овощехранилищ. Следует ограничить употребление пищевых продуктов, используемых без термической обработки. Также важны мероприятия, делающие пищу и питьевую воду недоступными для грызунов, птиц и домашних животных. Существенное значение имеет мытье овощей и фруктов перед едой. Средства специфической профилактики отсутствуют.
10 При заболевании ребёнка бактериологическому обследованию подлежат все члены семьи; показано наблюдение (термометрия, осмотр) в течение 7-10 дней. При возникновении крупных вспышек в закрытых учреждениях (пионерский лагерь, санаторий, детский сад, интернат) допускается развёртывание стационара на месте для больных лёгкими формами при условиях обеспечения их квалифицированной медицинской помощью, возможности лабораторного обследования и соблюдения противоэпидемического режима. Выделения больного (фекалии, мочу) дезинфицируют 3-5% раствором хлорной извести с экспозицией не менее 1 ч и только после этого выбрасывают в канализацию. КЛАССИФИКАЦИЯ Единой общепринятой клинической классификации иерсиниозов до сих пор не существует, хотя к этому и вынуждает многообразие форм и вариантов заболеваний. В методических рекомендациях, изданных в России (Ющук Н.Д и др., 1995) выделяются 3 основных формы болезни: гастроинтестинальная (локализованная), которая включает три основных варианта течения – гастроэнтерит (энтероколит), терминальный илеит и острый аппендицит; генерализованная форма сопровождающаяся развитием гепатита, менингита, пиелонефрита, пневмонии, смешанные варианты и сепсис; вторично-очаговая форма – к ней относят артриты, миокардиты, узловатую эритему, синдром Рейтера, тиреоидит, поражение глаз и др.
11 КЛАССИФИКАЦИЯ ИЕРСИНИОЗОВ У ДЕТЕЙ (Н.В. Воротынцева, 1987, Л.А. Павлова, 2001) Клинические формы Клинические варианты Тяжесть Течение Бессимптомные Стертые Локализованные 1. Гастроинтестинальная 2. Остролихорадочная с экзантемой (ДСЛ) без экзантемы (катаральная) 3. Абдоминальная т ерминальный илеит мезаденит аппендицит 4. Гепатитная Легкая Средне- тяжелая Тяжелая По длительности: Острое – до 1 мес. Затяжное –1 – 3 мес. Хроническое – свыше 3 мес. По характеру: Циклическое Волнообразное с обострениями Рецидивирующее Осложненное Генерализованные 1. Тифоподобная 2. Мононуклеозоподобная 3. Септико-пиемическая Вторично - очаговые Артриты, узловатая эритема (Нодозум), синдром Рейтера, миокардит, тиреоидит и др.
12 Большинство авторов, основываясь на преобладании в клинической картине болезни какого-либо синдрома выделяют желудочно-кишечную, абдоминальную (аппендицит, мезаденит, илеит, гепатит), скарлатиноподобную, артралгическую, тифоподобную, мононуклеозоподобную и другие формы. Однако наиболее частым является смешанный вариант течения иерсиниозов. Эти формы могут иметь разную тяжесть и по течению могут быть острыми (до 1 мес.), затяжными (1-3 мес.), рецидивирующими и хроническими (более 3 мес.). ЭТИОЛОГИЯ Возбудитель псевдотуберкулёза (Yersinia pseudotuberculosis) был открыт в 1883, а кишечного иерсиниоза (Y. enterocolitica) – в 1939 году. Своё название бактерии получили в честь швейцарского бактериолога А. Иерсена, открывшего возбудителя чумы (1894). Все упомянутые бактерии вошли в состав рода Yersinia семейства Enterobacteriaceae. Иерсинии –это грамотрицательные факультативно- анаэробные палочки со жгутиками. Патогенные свойства иерсиний связаны с их способностью к инвазии и основными токсинами - энтеротоксином, эндотоксином (ЛПС- комплексом), цитотоксинами. Энтеротоксин Y. enterocolitica играет ведущую роль в развитии выраженного диарейного синдрома.
13 Энтеротоксин Y. pseudotuberculosis имеет меньшее патогенетическое значение в развитии диареи. Патогенность Y. pseudotuberculosis определяет в первую очередь инвазивная активность. С этим обстоятельством, в частности, во многом связаны частые случаи генерализации этой инфекции и трудности выделения Y. pseudotuberculosis из кишечника. В противоположность этому, у Y. enterocolitica инвазивность за небольшим исключением (серовар 09) выражена незначительно. Бактерии имеют жгутиковые (Н-), соматические (0-) антигены, а также антиген вирулентности (V- и W-), расположенные на наружной мембране. По структуре О-антигенов Y. pseudotuberculosis разделяют на 8 сероваров, а Y. enterocolitica имеет более 50 сероваров - большинство известных изолятов этих бактерий принадлежит к сероварам 03; 05; 07 и 09. Неоднородность О-антигенов иерсиний определяет их внутривидовые и общие для энтеробактерий антигенные связи с чумной палочкой, сальмонеллами, бруцеллами, шигеллами, протеями и гафниями, что необходимо учитывать при серологической диагностике иерсиниозов (возможность перекрестных реакций с этими микробами). Важную патогенетическую роль играют также антигенные связи иерсиний с некоторыми тканевыми антигенами человека - щитовидная железа, синовиальные оболочки суставов, эритроциты, печень, почки, селезёнка, лимфатические узлы, толстая кишка, червеобразный отросток и др.
14 Иерсинии весьма устойчивы к замораживанию и оттаиванию, способны длительно существовать в почве и воде. В холодильниках (при 4-6 °С) бактерии способны длительно сохраняться и размножаться на пищевых продуктах («болезнь из холодильника»). Вместе с тем иерсинии чувствительны к воздействию солнечных лучей, высыханию, кипячению, действию обычных дезинфицирующих средств. ПАТОГЕНЕЗ Входными воротами инфекции является желудочно-кишечный тракт. Однако при высокой заражающей дозе на слизистых оболочках ротоглотки может развивается катаральный процесс, а в желудке – катарально-эрозивные изменения. В местах основной локализации возбудителей (дистальные отделы подвздошной кишки, слепая кишка и начало толстой кишки) развиваются воспалительные изменения катарального, катарально-геморрагического и даже язвенно-некротического характера. Под влиянием энтеротоксина иерсиний возникает секреторная диарея, связанная с активацией аденилатциклазной системы в энтероцитах кишечника и накоплением циклических нуклеотидов. В развитии секреторного процесса известную роль играют и простагландины. Всасывание в кровь эндотоксина возбудителей обусловливает синдром интоксикации. Таким образом, возникновение диареи, болей в животе, диспептических расстройств и общетоксического синдрома связано не только с инвазивными, но и энтеротоксигенными свойствами штаммов (они наиболее выражены у сероваров 03, 05 и 07 Y. enterocolitica ). В таких случаях иерсиниозы протекают в виде локализованной гастроинтестинальной формы.
15 В развитии генерализации инфекции играют роль главным образом штаммы Y. enterocolitica серовара 09 и, особенно, Y. pseudotuberculosis, обладающие более выраженным инвазивным потенциалом. Иерсинии проникают в энтероциты, далее в слизистый и подслизистый слои кишки, лимфоидные образования кишечной стенки, регионарные мезентериальные лимфатические узлы, аппендикс. В поражённых органах и тканях развиваются изменения воспалительного характера. Характерны гиперемия и гиперплазия мезентериальных лимфатических узлов с развитием микроабсцессов. На уровне подслизистого слоя кишечника иерсинии вступают во взаимодействие с макрофагами, неспособными к их внутриклеточному киллингу. Вследствие этого бактерии накапливаются в них, стимулируя развитие лейкоцитарной инфильтрации. Размножение в эпителиоцитах и макрофагах сопровождается распадом заражённых клеток с возможным развитием эрозий и язв, микроабсцессов в кишечнике и мезентериальных лимфатических узлах. Высоко инвазивные штаммы иерсиний могут проникать в кровь, приводя к бактериемии, токсинемии и развитию гепатолиенального синдрома. Паренхиматозная диффузия бактерий обусловливает поражение многих органов и систем с формированием мелких некротических очагов или микроабсцессов, а также изменений дистрофического характера. В клиническом аспекте эти механизмы соответствуют развитию генерализованной формы инфекции с органными поражениями воспалительного и (крайне редко) септического характера
16 СХЕМА ПАТОГЕНЕЗА ИЕРСИНИОЗОВ Первичная локализация патологического процесса – дистальные отделы подвздошной кишки, слепая кишка и начало толстого кишечника Адгезия, колонизация и инвазия в энтероциты с развитием воспалительного процесса Специфическая сенсибилизация Первичная бактериемия и генерализация инфекции Первичные очаговые изменения во входных воротах инфекции Лимфогенная диссеминация Вторичные очаговые формы заболевания Повторная бактериемия - рецидивы и обострения Аллергизация - поражение кожи и суставов Развитие вторичного иммунодефицита Септицемия и септикопиемия Симптомы интоксикации и диарейный синдром
17 В патогенезе иерсиниозов помимо инфекционно-токсического важную роль играют и аллергические компоненты. Развиваются аллергические реакции замедленного и немедленного типов, освобождаются биологически активные вещества. Поскольку иерсиний отличает антигенное сходство с антигенами соединительной ткани человеческого организма (интерстиция миокарда, синовиальных оболочек суставов, эндотелия кишечника и других органов), в ходе инфекционного процесса происходит образование и накопление аутоантител, их фиксация интерстициальными клетками и формирование аутоиммунных комплексов. Они оказывают повреждающее воздействие на многие органы и ткани. В клинической картине формируются вторично-очаговые органные нарушения иммунопатологического генеза. Они лежат в основе вторично-очаговой клинической формы иерсиниозов, а также благоприятствуют развитию в дальнейшем системных заболеваний соединительной ткани - красной волчанки, ревматоидного артрита, узелкового периартериита и др. Для иерсиниозов характерно также развитие рецидивирующих форм и хронической инфекции. Патогенетические механизмы этих состояний до конца не изучены. По-видимому, они связаны со способностью возбудителей к внутриклеточному паразитированию в виде L-форм, с незавершённостью фагоцитоза, нарушениями со стороны иммунного ответа, в частности угнетением синтеза IgM и IgG антител и др. Нельзя забывать и то, что определённый иммуносупрессивный эффект может быть связан и с назначением некоторых антибиотиков, например левомицетина.
18 КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Первые случаи псевдотуберкулёза у человека в России были описаны в 1959 г. на Дальнем Востоке, получившего в то время название «дальневосточной скарлатиноподобной лихорадки». Первые заболевания людей, вызванные Y. enterocolitica, зарегистрированы в 1962-1963 гг. во Франции, Бельгии, а также Швеции и других скандинавских странах. Инкубационный период при псевдотуберкулёзе варьирует от 3 до 18 дней, при кишечном иерсиниозе - в пределах 1-6 сут. В клинических проявлениях иерсиниозов обычно наблюдают сочетание нескольких синдромов. Степень их выраженности неодинакова при разных формах и вариантах заболевания: Токсический синдром. В начале болезни отмечают повышение температуры тела до 38-40 °С, озноб, головную боль, миалгии, общую слабость, снижение аппетита. Температурная реакция продолжается в течение 7-10 дней, а при генерализованной форме болезни - значительно дольше. Диспептический синдром (боли в животе, тошнота, диарея, рвота). Чаще встречают при поражениях, вызванных Y. enterocolitica, что вместе с признаками токсикоза составляет основу гастроинтестинальной формы. Катаральный синдром. Встречают наиболее часто при псевдотуберкулёзе (до 80% случаев). Характерны боли в горле, гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, пятнистая энантема на слизистых.
19 Экзантематозный синдром. Чаще наблюдают при псевдотуберкулёзе. Проявляется пятнисто-папулёзной (мелкоточечной, крупнопятнистой, кольцевидной) сыпью на различных участках кожного покрова. Сыпь обычно появляется на 2-6-й день болезни. Наиболее характерно появление сыпи скарлатинозного мелкоточечного характера на лице и шее в виде «капюшона», дистальных отделах конечностей в виде «носков» и «перчаток». При кишечном иерсиниозе проявления экзантемы наблюдаются значительно реже. Симптом «носков» Симптом «перчаток» Симптом «капюшона» Пятнисто-папулезная сыпь на лице и «малиновый» язык
20 Артралгический (артропатический) синдром. Отмечают боли в суставах кистей, стоп, коленных, локтевых и др. Характерные признаки - отёк и ограничение движений в суставах Наряду с выраженными проявлениями токсикоза и развитием гепатолиенального синдрома эти признаки иерсиниозов чаще встречают при генерализованных поражениях. Синдром поражения сердечно-сосудистой системы может проявляться снижением АД и развитием коллаптоидного состояния (слабость, головная боль, бледность кожи, цианоз слизистых оболочек, холодный липкий пот, частый малый пульс). Возможны приглушение сердечных тонов, систолический шум, иногда незначительные нарушения сердечного ритма, связанные с функциональными расстройствами сердечной мышцы. При кишечном иерсиниозе (особенно тяжелой форме) может развиться миокардит, обусловленный токсическим поражением сердечной мышцы. Синдром поражения мочевыделительной системы. Поражение почек бывает чаще при среднетяжелых и тяжелых формах кишечного иерсиниоза и проявляется протеинурией, цилиндрурией, лейкоцитурией, микрогематурией; возможно развитие пиелитов, пиелонефритов, гломерулонефритов. Гастроинтестинальная форма иерсиниозов Встречается у детей наиболее часто (более 50% случаев) и клинически во многом напоминает другие острые кишечные инфекции, прежде всего сальмонеллёзы. Диарейный синдром (энтерит, энтероколит) развивается более чем в половине случаев, при этом выраженность и длительность диареи более характерна для кишечного иерсиниоза. Интоксикация обычно возникает одновременно, но в 1/3 случаев может предшествовать развитию диарейного синдрома.
21 В 10-20% случаев в начале заболевания отмечают умеренные катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей. В части случаев в динамике иерсиниозов возникают дизурические явления (15-17%), артралгии в разгар болезни и сыпь на коже на 2-6-й день от начала заболевания, жжение в ладонях и подошвах с их последующим шелушением. При псевдотуберкулёзе, как уже указывалось выше, кардинальными признаками могут быть своеобразная «скарлатиноподобная» экзантема и «малиновый» язык. Сыпь более выражена на сгибательных поверхностях конечностей и в естественных складках кожи. Элементы сыпи исчезают в срок от нескольких часов до 3-4 сут и оставляют после себя мелкочешуйчатое или крупнопластинчатое шелушение. Приблизительно у половины больных можно наблюдать небольшое увеличение печени и реакцию со стороны периферических лимфатических узлов. В отличие от сальмонеллёзов изолированные поражения желудка (острый гастрит) при иерсиниозах практически не отмечают. При лёгких формах заболевания все клинические проявления могут исчезнуть за 2-3 дня, в тяжёлых случаях - длятся 2 недели и более. В этих случаях заболевание приобретает волнообразное течение с высокой температурой тела и развитием обострений и рецидивов.
22 Такие варианты гастроинтестинальной формы, как острый аппендицит, терминальный илеит, могут разворачиваться либо как самостоятельный процесс, либо вслед за явлениями диареи. По клиническим признакам они практически не отличаются от острой хирургической патологии брюшной полости другой этиологии. При их констатации в случаях иерсиниозов обычно выявляют внеабдоминальную симптоматику : артралгии и миалгии, экзантемы, инъекцию сосудов склер, периферическую лимфаденопатию, гиперемию мягкого нёба, «малиновый» язык, увеличение печени. Заболевание заканчивается выздоровлением за 3-4 недели однако иногда принимает длительное рецидивирующее течение. Генерализованная форма иерсиниозов Отличается полисиндромностью проявлений. На фоне развития токсического синдрома с высокой лихорадкой часто отмечают выраженные артралгии, сковывающие движения больных (до 80% случаев), боли при глотании и катаральные изменения со стороны верхних дыхательных путей, экзантемы со 2-3-го дня болезни с поражением ладоней и подошв (до 90% случаев). Диспептический синдром может проявляться лишь в начале заболевания, но иногда сохраняется и в период разгара: боли в животе, чаще в правой подвздошной области, наблюдающиеся у половины больных, возникают, как правило, позже повышения температуры тела, приблизительно в 25% случаев возможны тошнота, рвота и неустойчивый стул – энтеритного или энтероколитного характера.
23 В динамике заболевания развивается гепатолиенальный синдром, длительно сохраняется высокая лихорадка и усиливаются другие признаки интоксикации. Заболевание может принять волнообразное или рецидивирующее течение. Вышеописанная симптоматика характерна для смешанного варианта генерализованной формы. При длительной бактериемии и полиорганной диссеминации возбудителей генерализованная форма инфекции клинически может проявиться гепатитом, пиелонефритом, мелкоочаговой пневмонией, изредка серозным менингитом и иерсиниозным сепсисом (менее 1% случаев). Указанные состояния развиваются на фоне стихающей или сохраняющейся вышеописанной симптоматики. Реактивный иерсиниозный гепатит отличается коротким (3-4 дня) преджелтушным периодом, развитием желтухи на высоте интоксикации, непродолжительностью желтухи и гепатомегалии, благоприятным в большинстве случаев течением с умеренно изменёнными показателями билирубина, аминотрансфераз, нормальной тимоловой пробой. В отличие от вирусных гепатитов в крови отмечают лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Переход в хроническую форму при иерсиниозных гепатитах не наблюдается. Однако в редких случаях наблюдают развитие тяжёлого гепатита вплоть до образования абсцессов в печени (у детей, диабетиков, при анемиях, циррозах).
24 Вторично-очаговая форма иерсиниозов Может развиться после любой из вышеописанных форм, в своей основе имеет аутоиммунные реакции с бактериальными реактивными процессами. У отдельных больных начальный этап заболевания может протекать субклинически, но обычно эта форма развивается через 2-3 недели от начала болезни и позже. К общим чертам вариантов этой формы относят также волнообразное течение и частые вегетососудистые нарушения. Наиболее частый вариант вторично-очаговой формы - артритический (иерсиниозный полиартрит) с поражением крупных и мелких суставов (кистей, стоп). Реже наблюдают моноартриты (20-25% случаев). Поражения суставов носят главным образом реактивный характер; из внутрисуставной жидкости бактерии выделяют редко. Артриты несимметричны, отёк в области суставов отмечают чаще, чем выраженную гиперемию кожи. Артриты сопровождаются интенсивными болями даже при малейших движениях. Нарастают лейкоцитоз и СОЭ, довольно часто выявляют эозинофилию. Поражения суставов могут сопровождаться развитием сакроилеитов и тендовагинитов. Длительность проявлений - от 1 недели до 2 лет, чаще - 2-3 мес. Прогноз благоприятный. Узловатая эритема развивается у 10-20% больных. Образуются от нескольких до 20 подкожных узлов и более, больших, болезненных, ярких с типичной локализацией на голенях, бёдрах, ягодицах. Заболевание длится от нескольких дней до 2-3 недель, течение благоприятное. «Эритема нодозум»
25 Варианты течения генерализованной и вторично-очаговой формы иерсиниоза и псевдотуберкулеза
26 Синдром Рейтера при иерсиниозах выражается в одновременном сочетании поражений глаз (конъюнктивит, склерит), уретры, суставов и сердца. Длительность проявлений миокардита может достигать нескольких месяцев, однако его течение доброкачественное, недостаточность кровообращения не развивается. Хронический энтероколит как вариант вторично-очаговой формы иерсиниозов чаще развивается в проксимальном отделе кишечника; его развитию анамнестически предшествуют симптомы острых кишечных инфекций или генерализованной формы иерсиниоза. Проявления энтероколита могут сочетаться с артритами, экзантемой, катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей, субфебрилитетом, астенией, вегетативно-невротическими реакциями и т.д. В качестве редких вариантов заболеваний описаны изолированные шейные лимфадениты без предшествующей диареи и других клинических признаков иерсиниозов. Они протекают с болями, покраснением кожи, увеличением лимфатических узлов и нормальной или субфебрильной температурой тела. Редкими проявлениями иерсиниозов могут быть также пиодермиты, остеомиелиты, изъязвления и инфильтрация кожи.
27 Особенности клиники псевдотуберкулёза Клинические проявления псевдотуберкулёза характеризуются большим разнообразием форм и вариантов. Чаще заболевание развивается по смешанному варианту генерализованной формы. Инкубационный период варьирует от 3 до 18 дней, чаще составляет 5-7 сут. Начало заболевания отличают общетоксические признаки, артралгии, боли в животе, иногда диспепсические явления, катаральные симптомы со стороны верхних дыхательных путей, увеличение печени, возникновение в части случаев отёков лица, кистей, стоп. Через 5-7 дней наступает период разгара, длящийся от нескольких дней до 1 мес. В этот период развивается экзантема преимущественно скарлатиноподобного характера с локализацией в области лица, шеи и дистальных отделов конечностей, в том числе на ладонях и подошвах. Одновременно наблюдают абдоминальные, гепатитные, артралгические проявления. Как правило, проявления интоксикации доминируют над местными признаками заболевания. Одна из разновидностей высыпаний - узловатая эритема, чаще проявляющаяся при рецидивах псевдотуберкулеза. При развитии артритического синдрома сглаженность контуров суставов и гиперемию кожи над ними отмечают редко. Период реконвалесценции затягивается до 1 месяца и более. Частота обострений и рецидивов может достигать 20% (от 1 до 3 рецидивов).
28 Клинические различия заболеваний, вызванных Yersinia pseudotuberculosis и Yersinia enterocolitica Наиболее характерные клинические формы болезни Псевдотуберкулёз Кишечный иерсиниоз Остролихорадочная (катаральная, ДСЛ) Артриты Узловатая и многоформная эритема Первично-генерализованная Гастроинтестинальная Абдоминальная Гепатитная Вторично-очаговые (поражение ЦНС, пневмонии) Характер экзантем Чаще мелкоточечная с насыщенностью в складках, появляется на 1-3 день болезни Чаще полиморфная (краснухоподобная, кореподобная) склонная к слиянию с аллергическим компонентом, появляется на 3-7 день болезни Отдалённые исходы Чаще инфекционно-аллергические Чаще аутоиммунные
29 Особенности иерсиниоза у детей раннего возраста У детей первых двух лет жизни имеют место выраженные проявления интоксикации, частое развитие неврологической симптоматики, гемодинамических расстройств, высокая и продолжительная лихорадка. Нарастание тяжести заболевания в динамике с вовлечением в патологический процесс всех отделов ЖКТ (гастроэнтероколит) и выраженные проявления дегидратации до 2-3 степени. При генерализованных формах развивается тяжелая септикопиемия и, как правило патологический процесс начинается уже в ротоглотке, часто развивается пневмония, поражение слюнных желез и лимфатических узлов шеи, неврологическая симптоматика – позднее присоединяются нарушения со стороны кишечника – диарейный синдром. Негладкое течение иерсиниозов у детей Рецидивы и обострения встречаются с частотой от 8 до 55%, переход в подострые и хронические формы - в 3-10% случаев. Ранние рецидивы наступают в начале 3-й недели заболевания, поэтому в стационаре часто предпочитают задерживать больных до 21-го дня от начала болезни. Причины рецидивов недостаточно изучены, возможно, определённую роль в их формировании играют короткие курсы лечения и ранняя выписка больных, а также инфицирование другим сероваром иерсиний. По своим клиническим проявлениям рецидивы практически повторяют начальную симптоматику заболевания, но как правило в легком или стёртом варианте.
30 Осложнения многочисленны и включают: миокардиты, гепатиты, холециститы и холангиты, панкреатиты, аппендицит, спаечную кишечную непроходимость, перфорации кишечника, перитонит, очаговый гломерулонефрит, менингоэнцефалит и др. Учитывая современные патогенетические данные, в одной из последних клинических классификаций иерсиниозов многие из указанных осложнений представлены как отдельные варианты генерализованной, вторично-очаговой или гастроинтестинальной форм заболевания. ДИАГНОСТИКА Клиническая диагностика иерсиниозов проводится на основании наличия характерных клинико-эпидемиологических данных. Этиологическая – только по результатам лабораторных исследований. Лабораторная диагностика: Бактериологический метод. Материалом для посева могут служить фекалии больных, смывы с зева, слюна, моча, мокрота, спинномозговая жидкость, кровь, жёлчь, операционный материал (мезентериальные лимфатические узлы, участки кишечника). Возбудителей также можно выделить с объектов внешней среды - овощей и фруктов, из салатов, молока, рыбных и молочных продуктов, а также из смывов с оборудования и тары. Посев материала производят вначале на среды обогащения (пептонная вода, фосфатно-буферная смесь) и помещают их в холодильник на 48 часов с последующим пересевом на селективные среды (среда Серова, агар Хоттингера и др.). При этом посевы крови и смывов из зева следует проводить в 1-ю неделю болезни, посевы фекалий и мочи – на протяжении всего острого периода заболевания.
31 Серологические методы исследования на обнаружение специфических антител в сыворотке крови проводятся начиная с 6-7-го дня болезни - применяют РА или РНГА с повторной их постановкой через 5-7 дней. РНГА даёт 40-70% позитивных результатов; минимальный диагностический титр антител - 1:200. Однако необходимо учитывать возможность появления антител в диагностических титрах лишь в поздние сроки, после 21-го дня от начала заболевания. При постановке РА с живыми культурами иерсиний можно выявить антитела к большему, чем в РНГА, числу сероваров и в большем проценте случаев – диагностический титр 1:160. В клинической практике используют также реакцию преципитации (РП), реакцию пассивной гемагглютинации (РПГА), а в качестве экспресс-методов - реакцию агглютинации латекса (РЛА), реакцию иммуноферментного анализа (ИФА) и ПЦР-диагностику. Общий анализ крови – характерным для иерсиниозов является: умеренная анемия при нормальном или повышенном уровне тромбоцитов, умеренный нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и, в отличие от кишечных инфекций другой этиологии повышение СОЭ даже при локализованных легких формах болезни. Биохимические исследования – билирубин, холестерин, функциональные пробы печени, АЛТ и ACT, общий белок и его фракции, КОС, электролиты и др. – при наличии показаний.
32 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дифференциальная диагностика иерсиниозов из-за многообразия клинических симптомов и синдромов представляет серьёзные затруднения. Псевдотуберкулез необходимо дифференцировать в первую очередь от скарлатины, кори, энтеровирусной инфекции, кишечный иерсиниоз – от кишечных инфекций инвазивного типа диареи (шигеллез, сальмонеллез и др.). Одно их основных и наиболее частых отличий иерсиниозов, особенно генерализованной формы, - одновременное появление в клинической картине нескольких синдромов: общетоксического, диспепсического, катарального, экзантематозного, артралгического и гепатолиенального. Гастроинтестинальную форму, клинически во многом сходную с сальмонеллёзами и другими ОКИ бактериальной этиологии инвазивного типа диареи, в ряде случаев отличает возможность одновременного развития у разных больных более длительной и выраженной диареи, дизурических явлений, артралгии, экзантемы, небольшого увеличения печени. Проявлениям иерсиниозного аппендицита или терминального илеита, как правило, предшествуют явления гастроэнтерита и/или внеабдоминальная симптоматика. Иерсиниозный гепатит отличают более короткий, чем при вирусных гепатитах, период желтухи и гепатомегалии, умеренные повышение показателей билирубина и аминотрансфераз, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Иерсиниозный полиартрит отличают несимметричность поражений и слабо выраженная гиперемия кожи над поражёнными суставами.
33 Сравнительная частота клинических симптомов и синдромов при кишечном иерсиниозе и псевдотуберкулёзе у детей Бехтерева М.К., Иванова В.В. 2009
34 Наиболее трудна дифференциальная диагностика таких проявлений иерсиниозов, как узловатая эритема, синдром Рейтера, миокардит, тиреоидит и хронический энтероколит. В таких случаях определённую направленность дифференциальной диагностике придают указания больного на недавно перенесённые «диарейные состояния» и «пищевые отравления». ЛЕЧЕНИЕ В последние годы стали чаще практиковать стационарное лечение иерсиниозов с полноценными пролонгированными курсами этиотропной терапии даже лёгких форм заболевания. Это связано с учащением рецидивирующих форм и хронизации иерсиниозов. При проведении этиотропной терапии среднетяжелых и тяжелых форм можно использовать хлорамфеникол (левомицетин), цефалоспорины 3-4 поколения (цефтриаксон, цефотаксим и др.), аминогликозиды (гентамицин, амикацин и др.) и фторхинолоны; курс лечения не менее 7-12 дней (или не ранее 10-12-го дня после нормализации температуры тела при тяжелых формах). При легких и среднетяжелых формах кишечного иерсиниоза показаны антисептики хинолинового ряда (нифуроксазид). Назначение препаратов позже 3-го дня болезни не предупреждает развитие обострений, рецидивов и хронизации заболевания. При генерализованной форме иерсиниозов предпочтение отдают комбинированной парентеральной антибактериальной терапии; в случаях рецидивов необходимо проводить повторные курсы антимикробной терапии со сменой препаратов. В антибактериальной терапии больных псевдотуберкулезом и кишечным иерсиниозом не имеется различий.
35 Чувствительность Y. enterocolitica к антимикробным средствам ( Gilbert D.N., 2003 ) Аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин, амикацин) S Нефторированные хинолоны – налидиксовая кислота I Фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, пефлоксацин, моксифлоксацин) S Ингибиторзащищенные пенициллины I Цефалоспорины I и II поколения R Цефалоспорины III и IV поколения (цефперазон, цефтазидим) I Цефалоспорины III и IV поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефепим) S Триметоприм / сульфаметоксазол S Хлорамфеникол S Карбапенемы (имипенем, меропенем) S Тетрациклины (тетрациклин, доксициклин) R Метронидазол R Рифампицин; линкозамиды (клиндамицин, линкомицин) R Гликопептиды (ванкомицин, тейкопланин) R Макролиды (эритромицин, кларитромицин, азитромицин, ровамицин) R
36 ЛС выбора этиотропной терапии являются: Амикацин в/в или в/м по 10-15 мг/кг/сутки в 1-2 введения. Курс 7 дней или Гентамицин в/м 3-4 мг/кг 1 раз/сутки (детям до 1 года); 1,5-3 мг/кг/сутки (детям 1-5 лет); 3 мг/кг/сутки (детям 6-14 лет). Курс лечения 7 дней или Доксициклин внутрь детям старше 8 лет 0,1 г 2 раза в 1-е сутки, затем 0,1 г 1 раз/сутки. Курс лечения 8-10 дней или Налидиксовая кислота (Невиграмон) внутрь детям старше 2 лет 60 мг/кг/сутки в 3-4 приема. Курс лечения 7-8 дней или Рифампицин внутрь 8-10 мг/кг/сутки в 2-3 приема 7-8 дней или Хлорамфеникол внутрь 10-15 мг/кг (детям1-3 лет); 0,15-0,2 г (детям 3-8 лет); 0,2-0,3 г (детям старше 8 лет) 3-4 раза/сутки 8-12 дней или Цефтриаксон в/в или в/м 50-100 мг/кг 1 раз/сутки (детям до 12 лет); 1-2 г 1 раз/сутки (детям старше 12 лет). Курс лечения 7-10 дней Ципрофлоксацин внутрь детям старше 12 лет 250-500 мг 2 раза/сутки. Курс лечения 5-10 дней. Дезинтоксикационную терапию с применением кристаллоидных и коллоидных растворов проводят по общепринятым схемам. При гастроинтестинальной форме терапевтические мероприятия строятся также как при кишечных инфекциях инвазивного типа диареи (диета с разгрузкой в питании, ферменты, регидратация и др.).
37 Тактика иммуноориентированной терапии иерсиниозов у детей Острый период Затяжное течение Рецидивы заболевания Внутривенные иммуноглобулины Полиоксидоний Вобэнзим Ликопид Хроническое течение Полиоксидоний в период обострений Виферон при микст-инфекциях Иммунореабилитация длительная на основании иммунограмм Бехтерева М.К., Иванова В.В. 2009 Циклоферон
38 При развитии вторично-очаговой формы следует проводить активную десенсибилизацию; при этом этиотропная терапия становится вторичной. Показаны антигистаминные средства, нестероидные противовоспалительные препараты, при упорном течении узловатой эритемы рекомендуют преднизолон коротким курсом в течение 4-5 дней. При полиартритах и артралгиях назначают антиревматические средства, лечебную физкультуру, физиотерапевтические мероприятия; временное облегчение приносит местное введение глюкокортикоидов. В лечении иерсиниозов также рекомендуют применять антиоксиданты (например, витамин Е), при необходимости - сердечно-сосудистые препараты, а также – антигистаминные препараты для профилактики аллергических проявлений и осложнений. Хороший клинический эффект (сокращение продолжительности острого периода, частоты рецидивов и осложнений) получен при включении в состав комплексной терапии препаратов иммуномодулирующего действия и интерферонов, например, циклоферона. Учитывая высокую вероятность развития дисбактериоза при кишечном иерсиниозе, показано включение в комплексную терапию пробиотиков. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ И ВЫПИСКИ ИЗ СТАЦИОНАРА Госпитализацию больного проводят по клиническим показаниям. Больных выписывают из стационара после клинического выздоровления, не ранее 10-го дня нормальной температуры тела и при нормализации лабораторных показателей. Контрольные однократные бактериологические исследования перед выпиской целесообразны только при кишечном иерсиниозе.
39 Бактерионосителей лечат амбулаторно без освобождения от работы. Носителей, работающих на пищеблоках, на период амбулаторного лечения переводят на другую работу, не связанную с приготовлением пищи. Дети, перенёсшие псевдотуберкулёз и иерсиниоз, особенно тяжёлые формы, подлежат диспансерному наблюдению участковым педиатром для предотвращения рецидивов, затяжного течения и осложнений. При благоприятном течении наблюдение проводят 21 день; при появлении жалоб, клинических проявлений назначают лабораторное обследование, в случае показаний - госпитализацию и лечение. Лиц, относящихся к декретированным категориям, перед выпиской подвергают бактериологическому обследованию (1 анализ кала через 2 дня по окончании лечения). При отрицательном результате обследования их сразу допускают к работе. После выписки рекомендуется диспансерное наблюдение всех переболевших сроком не менее 3 мес. При этом в зависимости от органных поражений следует проводить клинические анализы крови, мочи, биохимические исследования (билирубин, холестерин, функциональные пробы печени, АЛТ и ACT, общий белок и его фракции), РНГА. В конце диспансерного наблюдения лицам декретированных категорий проводят два контрольных бактериологических анализа кала с интервалом в 2-3 дня ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ При необходимости назначают консультации хирурга, ревматолога, невропатолога и других специалистов. При развитии аппендицита и остеомиелита показано хирургическое вмешательство.
40 ПРОГНОЗ И ИСХОДЫ Исходы иерсиниозов обычно благоприятные, исключая септический вариант, приводящий к гибели до 50% пациентов. Продолжительность заболевания чаще всего не превышает 1,5 месяцев, однако наблюдают затяжное и рецидивирующее течение болезни длительностью до 3-6 месяцев и более. Описаны хронические заболевания опорно-двигательного аппарата и ЖКТ, этиологически связанные с иерсиниозами (чаще с псевдотуберкулёзом), которые можно расценивать как резидуальную фазу процесса. Возможно развитие хронических коллагенозов и аутоиммунных расстройств. Имеются исследования, подтверждающие участие иерсиний в развитии различных дисфункций щитовидной железы (диффузно-токсический зоб, тиреоидиты и др.). Отдаленные исходы иерсиниоза и псевдотуберкулеза
41 Через 1 год после перенесенного иерсиниоза клинико-лабораторное выздоровление наблюдается лишь у половины больных. В течение последующих 3 лет у 15,8% - среди них регистрируются рецидивы и обострения с исходом в аутоиммунные заболевания (серонегативная спондилоартропатия, аутоиммунный тиреоидит, ревматоидный артрит). В целом через 5 лет после перенесенного острого иерсиниоза почти у каждого третьего больного формируется системная патология. Возможна длительная персистенция иерсиний у больных с реактивным артритом: ЛПС иерсиний в суставной жидкости и клетках периферической крови обнаруживаются в течение 4-х лет Результаты динамического наблюдения за пациентами, перенесшими иерсиниоз (по данным литературы)
42 ЛИТЕРАТУРА: Основная: 1. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О.В. Инфекционные болезни и вакцинопрофилактика. М., «ГЭОТАР-Медиа».-2006.-С. 607-621 или 2. Нисевич Н.И., Учайкин В.Ф. Инфекционные болезни у детей. М., «Медицина». 1990.-С. 427-445 3. Острые кишечные инфекции у детей. Учебно-методическое пособие для студентов, обучающихся по специальности 060103 (040200) «Педиатрия». Под редакцией В.Ф. Учайкина. М.: 2009 Дополнительная: 1. Воротынцева Н.В., Мазанкова Л.Н. Острые кишечные инфекции у детей. М., «Медицина». 2001.-С. 210-267 2. Рациональная фармакотерапия детских заболеваний. М., 2007.-«Литтерра».Том XV/ -книга 2. –С. 148-157 3. Ющенко Г.В. Псевдотуберкулез и иерсиниоз: Материалы международной конференции «Инфекции обусловленные иерсиниями». СПб., 2000. 4. Иерсиниозы «Санитарные правила СП 3.1.094-96. Ветеринарные правила ВП 13.3.1318-96»
43 ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ Проверьте самоподготовку, отвечая на вопросы, выбрав один правильный ответ. 1. Возбудитель иерсиниозов это – А) грамотрицательная палочка со жгутиками Б) грамотрицательная палочка без жгутиков В) грамположительная палочка со жгутиками 2. Выберите оптимальный температурный режим, при котором иерсинии сохраняют жизнеспособность и размножение : А) комнатная температура Б) температура холодильника В) высокая температура. Г) температура 37 градусов 3. Основной источник инфекции? А) птицы Б) домашние животные В) больной человек Г) рыбы, моллюски 4. Основной резервуар и источник заболеваний человека? А) мелкие синантропные грызуны Б) птицы (гуси, утки, голуби) В) блохи, клещи Г) дикие животные 5. Механизм заражения? А) энтеральный Б) парентеральный В) воздушно-капельный Г) трансмиссивный 6. Ведущий путь передачи инфекции? А) контактно-бытовой Б) алиментарный В) воздушно-капельный Г) водный
44 7. Основная заболеваемость псевдотуберкулезом падает на детей? А) раннего возраста Б) старшего возраста 8. Основная заболеваемость кишечным иерсиниозом падает на детей? А) раннего возраста Б) старшего возраста 9. Возможный путь передачи кишечного иерсиниоза? А) трансмиссивный Б) контактно-бытовой В) воздушно-капельный Г) парентеральный 10. В какое время года отмечается наибольший подъем заболеваемости иерсиниозами? А) летне-осеннее Б) зимнее В) летнее Г) зимне-весеннее 11. Основная первичная локализация возбудителя при иерсиниозах? А) пищевод и желудок Б) 12-перстная кишка В) илеоцекальная область Г) толстый кишечник 12. Какой синдром является ведущим при псевдотуберкулезе? А) поражения мочевыделительной системы Б) поражения сердечно-сосудистой системы В) экзантематозный синдром Г) диарейный синдром 13. Какой синдром является ведущим при кишечном иерсиниозе? А) катаральный синдром Б) артралгический синдром В) диарейный синдром Г) синдром Рейтера
45 14. В основе пускового механизма диареи при кишечном иерсиниозе лежит: А) воспалительный процесс в тонком кишечнике с нарушением всасывания воды и электролитов за счет накопления в просвете кишечника осмотически активных продуктов воспаления и нарушенного пищеварения Б) гиперсекреция воды и электролитов энтероцитами и нарушение их всасывания под воздействием энтеротоксина иерсиний В) воспалительный процесс и гиперсекреция 15. По механизму развития диареи иерсиниоз относится к кишечным инфекциям: А) инвазивного типа Б) секреторного типа В) осмотического типа Г) инвазивно-секреторного типа 16. В основе вторично-очаговой клинической формы иерсиниозов лежит: А) инфицирование штаммами иерсиний, обладающих выраженным инвазивным потенциалом Б) аллергические реакции замедленного и немедленного типов 17. В основе развития генерализованной инфекции ведущую роль играют: А) штаммы, обладающие выраженным инвазивным потенциалом Б) энтеротоксигенные штаммы иерсиний 18. Какие изменения в общем анализе крови являются характерными для иерсиниозов: А) лейкопения и анэозинофилия Б) лейкоцитоз и эозинофилия В) лейкоцитоз и ускорение СОЭ Г) отсутствие изменений
46 19. Какой титр антител в РНГА является диагностическим: А) 1:80 Б) 1:100 В) 1:200 20. К какому из перечисленных антибактериальному препарату иерсинии обладают наибольшей чувствительностью? А) пенициллин, эритромицин Б) сульфаниламиды В) фуразолидон, полимиксин Г) хлорамфеникол Правильные ответы : 1 – А; 2 – Б; 3 – Г; 4 – А; 5 – А; 6 – Б; 7 – Б; 8 – Б; 9 – В; 10 – В; 11 – Б; 12 – В; 13 – В; 14 – В; 15 – Г; 16 – Б; 17 – А; 18 – В; 19 – В; 20 – Г Правильных ответов: 18-20 = отлично 16-17 = хорошо 14-15 = удовлетворительно Более 14 неправильных ответов = неудовлетворительно! Подготовьте неясные вопросы для обсуждения на практическом занятии.
47 Тест-задача Игорь, 10 лет, семь дней назад вернулся из деревни, где проводил зимние каникулы, там ел салат из свежей капусты, хранившейся в подвале. Заболел остро: температура 38 С ремитирующего характера в течение 6 дней, снижение аппетита, слабость, катаральные явления (ринит, боли в горле). С первого дня болезни сильные боли в правой подвздошной области и в области пупка, повторная рвота, стул до 6-8 раз в сутки кашицеобразный с примесью зелени и слизи. Врач «скорой помощи» обнаружил симптомы раздражения брюшины и госпитализировал ребенка в хирургическое отделение, где диагноз острого аппендицита был снят и мальчик был переведен в боксированное отделение с диагнозом: «Кишечная инфекция, ОРВИ». В последующие дни стул участился до 9-10 раз, разжиженного характера, со слизью и зеленью. Появилась легкая иктеричность склер и кожи, темная моча, увеличение печени и селезенки. Возникло подозрение на вирусный гепатит. В отделение проводилось лечение: бисептол, фуразолидон, парацетамол, мезим-форте, смекта. Эффекта не отмечалось В биохимическом анализе крови: билирубин общий – 36 мкмоль/л, конъюгированный – 26 мкмоль/л, АлАТ – 600 ед., маркеры вирусных гепатитов не обнаружены. В общем анализе крови: Нв – 133 г/л, Эритроциты – 4,0х1012/л, ЦП – 0,9, Лейкоциты – 14,0х109/л, п/я – 10%, с/я – 45%, эозинофилы – 10%, лимфоциты – 20%, моноциты – 15%, СОЭ – 25 мм/ч.
48 Решая данную задачу, ответьте на следующие вопросы: 1. Поставьте развернутый клинический диагноз.(5) 2. На основании каких патогномоничных симптомов поставлен диагноз? (9) 3. Какие изменения в анализе крови документируют диагноз? (3) 4. Какие изменения в биохимическом анализе крови подтверждают диагноз гепатита? (3) 5. Как называется возбудитель, вызвавший эту болезнь? (2) 6. Какие следует провести дополнительные исследования для подтверждения диагноза кишечного иерсиниоза? (2) 7. Каковы эпидемические особенности данного случая (механизм передачи и источник заражения)? (2) 8. Назовите длительность инкубационного периода при этой инфекции. (1) 9. Дайте характеристику началу болезни у данного ребенка (острое, подострое). Характерно ли это для данной клинической формы заболевания? (2) 10. Назовите причины болевого синдрома в первые дни болезни. (5) 11. Какой характер носит гепатит при этой инфекции? (1) 12. Какая особенность одного из биохимических показателей позволяет отличить вирусный гепатит от иерсиниозного? (1) 13. Возможна ли сыпь на коже при интестинальном иерсиниозе. Если да, то какого характера? (4) 14. Перечислите заболевания, с которыми необходимо дифференцировать кишечный иерсиниоз. (9) 15. Какие антибактериальные препараты являются эффективными при среднетяжелой и тяжелой формах иерсиниозов? (2)
49 16. Какие антибактериальные препараты можно назначать при легких формах иерсиниозов? (1) 17. Какие антибактериальные препараты не эффективны при иерсиниозах?(2) 18. Назовите самую тяжелую клиническую форму иерсиниозов. (1) 19. Какой характер течения приобретает иерсиниозная инфекция в случаях неадекватной терапии? (2) 20. В чем заключаются противоэпидемические мероприятия в очаге иерсиниозной инфекции в детском учреждении? (4) 21. Какие продукты являются главным источником заражения иерсиниозами? (3) 22. Какой путь передачи иерсиниозной инфекции является основным? (1) 23. Возможен ли контактно-бытовой путь заражения при псевдотуберкулезе или при интестинальном (кишечном) иерсиниозе? (1) 24. Кто чаще болеет иерсиниозами, взрослые или дети? (1) 25. Назовите клинико-лабораторные проявления аллергии, типичные для иерсиниозов. (4) 26. Назовите клинические формы поражения желудочно-кишечного тракта при интестинальном (кишечном) иерсиниозе. (4) 27. При интестианльном (кишечном) иерсиниозе нередко выявляются симптомы раздражения брюшины. Ваши действия? (1) 28. С поражением каких органов чаще всего связана интестинальная форма иерсиниозов, сопровождающаяся болями в животе? (4) 29. Назовите титр специфических антител в РНГА, который можно считать диагностическим для кишечного иерсиниоза? (1)
50 Эталоны ответов к тест-задаче: 1. а) интестинальный иерсиниоз б) смешанная форма в) энтероколит г) гепатит д) среднетяжелая форма. 2. а) острое начало б) длительная ремитирующая лихорадка в) интоксикация г) боли в животе д) частый и е) с патологическими примесями стул ж) желтуха з) увеличение печени и) увеличение селезенки. 3. а) высокий лейкоцитоз б) палочкоядерный сдвиг г) увеличение СОЭ. 4. а) повышение общего билирубина за счет б) конъюгированной фракции в) ферментемия. 5. а) иерсиния б) энтероколитика 6. а) бактериологический и б) серологический (РНГА). 7. а) пищевой путь заражения б) салат из свежей капусты. 8. 7 дней (в среднем). 9. а) острое начало б) да. 10. а) мезаденит б) псевдоаппендицит в) гепатит г) терминальный илеит д) панкреатит. 11. Паренхиматозный. 12. Слабая ферментемия. 13. а) да б) скарлатиноподобная в) уртикарная г) пятнисто-папулезная. 14. а) скарлатина б) корь в) краснуха г) токсико-аллергическое состояние д) вирусные гепатиты е) кишечные инфекции ж) ревматоидный артрит з) острый аппендицит и) геморрагический васкулит. 15. а) левомицетин б) гентамицин.
51 16. Фуразолидон. 17. а) пенициллины б) сульфаниламиды. 18. Некроз терминального отдела тонкой кишки. 19. а) затяжной б) рецидивирующий. 20. а) изоляция больного б) текущая дезинфекция в) термическая обработка овощей и фруктов г) борьба с мышевидными грызунами. 21. а) овощи б) фрукты в) молоко. 22. Пищевой. 23. При кишечном иерсиниозе. 24. Дети. 25. а) сыпи б) эозинофилия в) артралгия г) артриты. 26. а) гастроэнтерит б) энтерит в) энтероколит г) гастроэнтероколит. 27. Консультация хирурга. 28. а) мезентериальные лимфоузлы б) поджелудочная железа в) печень г) червеобразный отросток. 29. Диагностический титр специфических антител 1:200. Сумма эталонных ответов = 82. Расчет оценки ответа – количество правильных ответов: 82-74 = отлично; 73-66 = хорошо; 65-57 = удовлетворительно; < 57 = неудовлетворительно
52 Практическое занятие по теме «Иерсиниозы у детей» строится по следующему плану: проверка готовности студента к занятию (тестовый контроль); инструкция преподавателя при работе в кишечном отделении; курация больных и ведение больного по теме занятия демонстрация больного (или разбор выписки из истории болезни); заключительная проверка знаний по теме (решение клинических задач); подведение итогов занятия и оценка знаний студентов; задание на дом. На практическом занятии студент должен уметь: выполнять правила поведения и техники безопасности у постели больного иерсиниозом и псевдотуберкулезом ; правильно собрать анамнез, выявить начальные проявления болезни, проанализировать эпидемиологические данные; при сборе анамнеза заболевания обратить внимание на преморбидный фон ребенка: аллергологический анамнез, конституциональные особенности, перенесенные ранее заболевания. Учесть время года, характер питания (использование в пищу овощей и фруктов, а также других продуктов, не подвергающихся термической обработке, соблюдение санитарно-гигиенических норм при приготовлении пищи), наличие в окружении животных, а также людей, больных кишечными расстройствами неясного генеза;
53 в соответствии с клинической классификацией правильно поставить диагноз; анализировать данные лабораторных методов исследования (общий и биохимический анализ крови, анализ мочи, результаты бактериологического и серологического методов исследования); провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями со сходной клинической картиной; назначить адекватную терапию в остром периоде, при рецидивах и обострениях; провести профилактические и противоэпидемические мероприятия в очаге. Схема обследования больного иерсиниозом При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на характер пищи, которую ребенок употреблял за неделю до заболевания (сырые овощи, особенно капусту, салаты и т.д.), место проживания или отдыха, возможного наличия там мышевидных грызунов. Выяснить наличие контакта с больными, у которых отмечалась экзантема, желтуха, нарушения в характере стула, продолжительная лихорадка неясного генеза и др. При осмотре больного следует обратить внимание на самочувствие и оценить тяжесть состояния, уточнить характер и длительность лихорадки, наличие и выраженность катаральных явлений в зеве. Отметить изменения кожного покрова: наличие и вид сыпи, желтушности, шелушения, элементов нодозной (узловатой) эритемы. Необходимо пропальпировать все группы лимфатических узлов и указать их размеры, консистенцию и др. Оценивается состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем. При пальпации органов брюшной полости следует принимать во внимание наличие увеличения, уплотнения и болезненности печени, увеличение селезенки, урчание и болезненность в правой подвздошной области, характерные для иерсиниоза (илеоцекальная зона), кратность учащения стула и его характер, консистенция, запах и наличие патологических примесей (слизь, зелень, кровь), цвет мочи. Неврологический статус.
54 при осмотре больного уметь определить характер сыпи на кожном покрове и характер шелушения, оценить характер температурной кривой, характер стула, обратить внимание на возможное поражение суставов и особенности поражений в брюшной полости (урчание и болезненность в илеоцекальной области, увеличение и болезненность печени, увеличение селезенки); при назначении лечения учитывается форма и тяжесть заболевания, возраст больного, наличие сопутствующей патологии, особенности течения и период от начала заболевания. Результаты исследований отразить в истории болезни: Написать Status praesens с обоснованием предварительного диагноза с планом дальнейшего обследования и лечения. Назначить лечение (режим, диета, ферменты, провести расчет необходимого количества жидкости для пероральной или парентеральной регидратации, назначить лекарственные средства этиотропной и патогенетической терапии с указанием дозы, способа и кратности приема и т. д.). Назначить необходимые дополнительные лабораторные исследования для подтверждения диагноза. При наличии уже проведенных лабораторных исследований, подтверждающих клинический диагноз – написать окончательное заключение с указанием тяжести заболевания, топики поражения ЖКТ и течения. При выписке из стационара написать выписной эпикриз и дать рекомендации по диете и соблюдению противоэпидемических режима при кишечном иерсиниозе.
