«Профилактика неинфекционных заболеваний в общей врачебной практике»
Эпидемиология артериальной гипертензии Методика измерения артериального давления Классификация артериальной гипертензии по уровню АД Факторы риска развития артериальной гипертензии Стратификация сердечно-сосудистого риска при артериальной гипертензии Профилактика и лечение артериальной гипертензии Ведение пациентов с артериальной гипертензией в общей врачебной практике Артериальная гипертензия у беременных Артериальная гипертензия у пожилых Список литературы
Обучить врачей общей практики методам раннего выявления, профилактики и эффективного лечения артериальной гипертензии
Артериальная гипертензия (гипертония) - состояние, при котором систолическое АД составляет 140 мм рт. ст. или выше и/или диастолическое АД – 90 мм рт. ст. или выше АГ - фактор риска инсульта, ИБС, сердечной недостаточности Адекватная терапия АГ позволяет снизить риск инсульта на 35-40%, инфаркта миокарда – на 20-25%, сердечной недостаточности – до 50%* *) JNC VII, 2003
Распространенность АГ в России среди мужчин - 39,2%, среди женщин - 41,1% * Информированы о наличии у них АГ 37,1% мужчин и 58,9% женщин* Получают эффективное лечение 5,7% мужчин и 17,5% женщин* * Шальнова С.А., Деев А.Д., Вихирева О.В. и др., 2001
Положение больного: сидя, рука на столе Манжета накладывается на плечо на уровне сердца, нижний край ее находится на 2 см выше локтевого сгиба Манжета должна иметь соответствующий размер (резиновая часть не менее 2/3 длины и не менее 3/4 окружности плеча) * Национальные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии, 2001
За 1 час до измерения исключаются кофе, крепкий чай Не рекомендуется курить в течение 30 минут до измерения Исключается применение симпатомиметиков, в том числе - глазных и назальных капель Измерение проводится в покое после 5-минутного отдыха Измерение проводится в положении сидя, руки должны находиться на уровне сердца, ноги не должны быть скрещены
Рекомендуется выполнить не менее двух измерений АД на каждой руке с интервалом 2 минуты Измерение АД проводится с точностью до 2 мм рт.ст. При разнице АД на одной руке более 5 мм рт. ст. проводятся одно-два дополнительных измерения За конечное (регистрируемое) значение принимается среднее из двух последних измерений Для диагностики заболевания должно быть выполнено не менее двух измерений с интервалом не менее 1 недели
Быстро накачать воздух в манжету до уровня давления, превышающего систолическое АД на 20 мм рт. ст. (момент исчезновения пульса) Снижать давление в манжете на 2-3 мм рт. ст. в секунду Уровень давления, при котором появляется I тон, соответствует систолическому АД (1 фаза тонов Короткова) Уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов (5 фаза тонов Короткова), соответствует диастолическому АД
При невозможности определения 5 фазы определяют 4 фазу, характеризующуюся значительным ослаблением тонов У больных старше 65 лет, больных с сахарным диабетом и у больных, получающих антигипертензивную терапию, также проводится измерение АД через 2 минуты в положении стоя
Примечание: если систолическое и диастолическое АД находятся в разных категориях, присваивается более высокая категория артериальной гипертензии 110 180 АГ III степени 100-109 160-179 АГ II степени 90-99 140-159 АГ I степени 85-89 130-139 Высокое нормальное АД < 85 < 130 Нормальное АД < 80 < 120 Оптимальное АД АД диаст., мм рт. ст. АД сист., мм рт. ст. Категория * Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации (ДАГ1). Кардиология.-2000.-№11
Примечание: если систолическое и диастолическое АД находятся в разных категориях, присваивается более высокая категория артериальной гипертензии >= 100 >= 160 АГ II степени 90-99 140-159 АГ I степени 80-89 120-139 Предгипертензия < 80 < 120 Нормальное АД АД диаст., мм рт. ст. АД сист., мм рт. ст. Категория * Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VII) // NIH Publication № 03-5233. May, 2003.
ГБ I стадии - отсутствие изменений в органах-мишенях ГБ II стадии - наличие изменений органов-мишеней, связанные с АГ ГБ III стадии - наличие ассоциированных клинических состояний (заболеваний) *) Приказ №4 МЗ РФ от 24.01.2003
Рекомендации по лечению АГ Международного Общества по вопросам АГ и Всемирной Организации Здравоохранения (1999) Первый Доклад экспертов научного общества по изучению АГ, Всероссийского научного общества кардиологов и Межведомственного совета по сердечно-сосудистым заболеваниям «Профилактика, диагностика и лечение АГ в Российской Федерации» (ДАГ1, 2000) Национальные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению АГ (ВНОК, 2001) Федеральная Целевая Программа «Профилактика и лечение АГ в Российской Федерации» (2001) Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 января 2003 года №4 The seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VII 2003)
Возраст Наследственность Низкая физическая активность Избыточная масса тела и ожирение Избыточное потребление поваренной соли Злоупотребление алкоголем Психоэмоциональные стрессы
Категория риска Диагностические критерии Низкий риск АГ 1 степени, нет факторов риска, поражения органов-мишеней, ССЗ, ассоциированных заболеваний Средний риск АГ 2-3 степени, нет факторов риска, поражения органов-мишеней, ССЗ, ассоциированных заболеваний АГ 1-3 степени, есть один или более фактор риска, нет поражения органов-мишеней, ССЗ и ассоциированных заболеваний Высокий риск АГ 1-3 степени, есть поражение органов-мишеней ± другие факторы риска; нет ассоциированных заболеваний Очень высокий риск АГ 1-3 степени ± СД ± другие факторы риска; есть ассоциированные заболевания
Уровень САД и ДАД Возраст ( мужчины > 55 лет, женщины > 65 лет ) Курение Холестерин > 6,5 ммоль/л Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний ( у мужчин < 55 лет и у женщин < 65 лет ) Абдоминальное ожирение ( ОТ > 102 см у мужчин, > 88 см у женщин) С - реактивный белок 1 мг / дл и >
Гипертрофия левого желудочка (ЭКГ, Эхо-КГ, рентгенография) Протеинурия и/или креатининемия > 1,2 - 2,0 мг/дл Ультразвуковые или рентгенологические признаки атеросклеротической бляшки Генерализованное или очаговое сужение артерий сетчатки
Цереброваскулярные заболевания (ишемический и геморрагический инсульт, ПНМК) Сердечно-сосудистые заболевания (ИБС, реваскуляризация коронарных сосудов, застойная сердечная недостаточность, расслаивающая аневризма, поражение артерий с клиническими проявлениями Патология почек (диабетическая нефропатия, почечная недостаточность (креатинин > 2 мг/дл)) Гипертоническая ретинопатия (геморрагии или экссудаты, отек соска зрительного нерва) Сахарный диабет *
Снижение холестерина ЛПВП Повышение холестерина ЛПНП Микроальбуминурия при диабете Нарушение толерантности к глюкозе Ожирение Малоподвижный образ жизни Повышение фибриногена Социально-экономическая, этническая или региональная группа риска
Популяционная стратегия : пропаганда здорового образа жизни (борьба с гиподинамией, здоровое питание, отказ от вредных привычек) Коррекция факторов риска развития АГ и ССЗ у здоровых: нормализация массы тела, отказ от курения, ограничение потребления алкоголя, снижение потребления поваренной соли, повышение физической активности
Раннее выявление АГ (проведение скринингов) Немедикаментозные методы (показаны всем пациентам с АГ, независимо от уровня риска) Медикаментозная терапия (показана пациентам с высоким и очень высоким риском, а также при неэффективности немедикаментозных методов у пациентов с низким и средним риском)
АД сист., мм рт. ст. АД диаст., мм рт. ст. Рекомендации <130 <85 Контроль через 2 года 130-139 85-89 Контроль через 1 год 140-159 90-99 Подтвердить в течение 2 месяцев 160-179 100-109 Обследовать и начать лечение в течение 1 месяца 180 110 Обследовать и начать лечение немедленно или в течение 1 недели
Медикаментозная терапия Медикаментозная терапия Медикаментозная терапия Степень 2-3 Медикаментозная терапия Изменение образа жизни (до 6 мес.), при неэффективности – медикаментозная терапия Изменение образа жизни (до 12 мес.), при неэффективности – медикаментозная терапия Степень 1 Медикаментозная терапия Изменение образа жизни Изменение образа жизни Высокое нормальное Высокий и очень высокий риск Средний риск Низкий риск Степень АГ
Обучение методам самостоятельного измерения АД Разъяснение принципов здорового питания Обучение по программе повышения физической активности Отказ от курения и злоупотребления алкоголем
Прекращение курения Ограничение употребления алкоголя (менее 20 мл этанола в день у мужчин и 10 мл этанола у женщин) Снижение избыточной массы тела (при ИМТ > 25 кг/м 2 ): низкокалорийная диета с низким содержанием легкоусвояемых углеводов и насыщенных жиров; аэробные физические упражнения
Увеличение физической активности : регулярные аэробные динамические нагрузки: быстрая ходьба, плавание, езда на велосипеде длительность занятий - 30 - 40 минут не менее 4 раз в неделю интенсивность нагрузок - умеренная (ЧСС 50 - 70% от максимально допустимой возрастной) изометрические нагрузки противопоказаны!!!
Ограничение потребления поваренной соли: потребление менее 5 г поваренной соли в сутки замена обычной соли солью с низким содержанием натрия и другими вкусовыми добавками
Комплексная модификация диеты: увеличение потребления фруктов и овощей, рыбы и морепродуктов употребление продуктов, богатых калием, магнием, кальцием ограничение потребления насыщенных жиров и холестерина
Соблюдение диеты с содержанием поваренной соли менее 5 г/сут в течение 6 месяцев: => снижение систолического АД на 5,8 - 9,9 мм рт. ст. => снижение диастолического АД на 3,9 - 6,7 мм рт. ст. * Моисеева И.Е., Кузнецова О.Ю., Фролова Е.В. Кардиология СНГ, 2003.- Т.1.-№1
Занятия аэробными физическими упражнениями : 3 раза в неделю по 45 минут (6 месяцев) => снижение систолического АД на 10,6 - 12 мм рт. ст. => снижение диастолического АД на 6,7 - 12,5 мм рт. ст. * Моисеева И.Е., Кузнецова О.Ю., Фролова Е.В. Кардиология СНГ, 2003.- Т.1.-№1
Соблюдение гипонатриевой диеты в сочетании с занятиями физическими упражнениями в течение 6 месяцев => снижение систолического АД на 10,8 - 20 мм рт. ст. => снижение диастолического АД на 5,5 - 10,6 мм рт. ст. * Моисеева И.Е., Кузнецова О.Ю., Фролова Е.В. Кардиология СНГ, 2003.- Т.1.-№1
диуретики β-адреноблокаторы антагонисты кальция ингибиторы АПФ блокаторы рецепторов ангиотензина II
Гиперкалиемия Беременность Двухстор . СПА СД 2 типа с нефропатией, Протеинурия, ГЛЖ, Непереносимость ИАПФ, АРА Гиперкалиемия Беременность Двухстор . СПА ХСН; ДЛЖ; После ОИМ, Нефропатия (диабетическая и нет, протеинурия), СД (!), ИБС??? ИАПФ Блокады 2-3 ХСН Стенокардия, каротидный атеросклероз, Тахиаритмии , БМКК ( верапамил ) ХСН?? (м.б. показаны при НМ и АК) Тахиаритмии Пожилые б-е , ИСАГ, ОЗПС Стенокардия, каротидный атеросклероз, беременность РИСК ИНСУЛЬТА, БМКК ( дигидроперидины ) ОЗПС, нарушения ТГ, Атлеты, физ. активные Астма, ХНЗЛ Блокады 2 -3 Стенокардия, После ОИМ, Тахиаритмии , ХСН (титр.), Беременность БАБ Беременность Подагра ХСН, Пожилые б-е , ИСАГ АГ у негров Диуретики ( тиазидные ) ВОЗМОЖНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ПРОТИВО- ПОКАЗАНИЯ ОЧЕВИДНЫЕ ПОКАЗАНИЯ ПРЕПАРАТ Адаптировано и изменено из: J.Hypertension 2003 ,v. 2 1,p.1 01 1-1 05 3 Выбор препарата для оптимального лечения АГ Рекомендации ЕОК 2003 года НПВП
Начало лечения - с минимальных доз одного препарата При недостаточной эффективности - увеличение дозы препарата или добавление второго препарата другого класса При отсутствии эффекта или непереносимости - замена препарата на препарат другого класса Применение препаратов длительного действия
диуретик + β-адреноблокатор диуретик + ингибитор АПФ антагонист кальция (дигидропиридинового ряда) + β-адреноблокатор антагонист кальция + ингибитор АПФ
Группа I II A (новые лекарствен-ные формы) II Б (новые лекарствен-ные в-ва) III Фенилалкиламины (артерии < сердце) Верапамил Верапамил SR, Галлопамил Бензотиазепины (артерии = сердце) Дилтиазем Дилтиазем SR Дигидропиридины (артерии > сердце) Нифедипин Никардипин Нифедипин SR/GITS, Никардипин SR Фелодипин ER Бенидипин Исрадипин Нилвадипин Нимодипин Нитрендипин Нисолдипин Фелодипин АМЛОДИПИН, лацидипин
Надёжный контроль АД и профилактика возникновения ишемии миокарда, вазоспастических реакций свыше 24 часов при назначении 1 раз в день В отличие от антагонистов кальция I-II поколения отсутствует стимулирующее влияние на симпато-адреналовую, ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, а также на вариабельность АД Успешное и безопасное лечение пожилых больных, пациентов после реваскуляризации коронарных сосудов, при рефрактерности к лечению нитратами и / или бета-блокаторами Идеальный препарат для комбинированной терапии, сочетающийся со всеми классами сердечно-сосудистых лекарственных средств Позволяет оптимизировать режим антиангинальной терапии, избегать полипрагмазии, уменьшить число и дозировку применяемых препаратов (в частности, нитратов)
40 пациентов с АГ, длительность терапии не менее 0,5 года без должного антигипертензивного эффекта при приёме не менее 3-х антигипертензивных средств лизиноприл 10 мг+ амлодипин 5 мг лизиноприл 10 мг+ амлодипин 10 мг лизиноприл 20 мг+ амлодипин 10 мг лизиноприл 20 мг+ амлодипин 10 мг+ гидрохлортиазид 12,5-25 мг Выбыло 2 пациента: 1 (2,5%) – сухой кашель, 1 (2,5%) – отёки голеней % пациентов с АД < 140 / 90 мм рт.ст. Шапошник И.И., 2002
Группы больных Целевое АД Общая популяция больных с АГ <140/90 мм рт. ст. АГ + СД (при протеинурии < 1 г/сут) < 130/85 мм рт. ст. АГ + СД (при протеинурии > 1 г/сут) < 120/75 мм рт. ст. АГ + ХПН < 120/75 мм рт. ст.
АД выше 140/90 мм рт. ст. или повышение систолического АД более, чем на 25 мм рт. ст. и/или диастолического АД более, чем на 15 мм рт. ст. по сравнению с АД до беременности или в первом триместре
АГ встречается у 8 - 10% беременных Причины: АГ, существовавшая до беременности: эссенциальная артериальная гипертензия вторичная гипертензия гипертензия беременных
Препарат выбора - метилдопа (допегит) Также возможно применение гидралазина, лабетолола, нифедипина В третьем триместре - атенолол, метопролол Не рекомендуется применение диуретиков Противопоказаны ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II
Лечение АГ у пожилых больных приводит к значительному снижению частоты инсульта, ИБС, сердечной недостаточности и смертности Необходимо начинать с немедикаментозных мер (снижение массы тела, ограничение потребления соли)
Препараты выбора - диуретики Также применяются антагонисты кальция длительного действия При наличии показаний - ингибиторы АПФ, β-адреноблокаторы С осторожностью применяют α-адреноблокаторы и центральные α 2 -адреномиметики Начальная доза лекарственных препаратов должна быть снижена в два раза
Чаще – вторичная АГ 70% подростков с АГ не имеют симптоматики Группы риска: Наследственность (АГ у близких родственников) Избыточная масса тела Курение, употребление алкоголя, наркотиков Спортсмены (прием анаболических стероидов, стимулирующих препаратов) Рекомендуется ежегодное измерение АД у подростков всех возрастов (Приказ МЗ №60 от 14.03.95 и приказ МЗ РФ №151 от 7.05.98)
Врачу общей практики необходимо проводить мероприятия, направленные на активное выявление АГ Для повышения качества лечения АГ необходимо проводить обучение пациентов, повышать их информированность по вопросам, связанным с АГ и ССЗ
Лечение следует назначать с учетом степени АГ и уровня риска развития ССЗ Всем пациентам, независимо от степени АГ и уровня риска развития ССЗ необходимо рекомендовать мероприятия по изменению образа жизни При лечении АГ следует стремиться к достижению целевого уровня АД
Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации. Первый Доклад экспертов научного общества по изучению Артериальной Гипертонии, Всероссийского научного общества кардиологов и Межведомственного совета по сердечно-сосудистым заболеваниям (ДАГ1) // Кардиология.- 2000.- №11.-С.65-93 Национальные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии // www.cardiosite.ru/medical/recom-artgip
Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VII) // NIH Publication № 03-5233. May, 2003. Рекомендации 1999 года по лечению артериальной гипертензии Международного Общества по вопросам Артериальной Гипертензии и Всемирной Организации Здравоохранения // Артериальная гипертензия.– 1999.– Т.5.– №2.– 48 с. Руководство по профилактике в общей врачебной практике // под ред. О.Ю. Кузнецовой, И.С. Глазунова.– Санкт-Петербург, 2003
