КАЛЕВ О.Ф. Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор, зав. кафедрой госпитальной терапии № 2 ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздрава России
Под артериальной гипертонией понимают постоянно повышенное систолическое и/или диастолическое артериальной давление О хроническом постоянном повышении АД делают заключение в том случае, если при двух из трех визитов к врачу АД превышает уровень 140/90 мм рт.ст. при трехкратном измерении во время каждого визита Бывают ситуационное кратковременное повышение АД: «АГ белого халата», «АГ офиса», «АГ во время экзаменов» и т.д.
АГ относится к числу самых распространенных хронических заболеваний человека (более 40% россиян страдают АГ). Сложившаяся в стране эпидемиологическая ситуация свидетельствует о том, что показатели заболеваемости по обращаемости в 5-8 раз ниже истинной распространенности гипертонии в популяции. У половины больных гипертония протекает бессимптомно и поэтому больные обращаются за помощью, как правило, в далеко зашедших стадиях заболевания или при развитии осложнений
АГ самый главный фактор риска: - мозгового инсульта (особенно геморрагического) - ишемической болезни сердца (инфаркт миокарда, стенокардия) - сердечной недостаточности - нарушения ритма и проводимости - внезапной смерти - атеросклероза аорты (расслаивающая аневризма) - атеросклероза сосудов почек и нижних конечностей - отслойки сетчатки, кровоизлияние в сетчатку, потеря зрения - почечной недостаточности
Рассмотреть классификацию АГ по уровню АД и причинам заболевания Провести дифференциальную диагностику заболеваний с повышенным АД на основе ряда принципов, определяющих клиническое мышление и тактику врача Определить принципы и тактику лечения АГ
Убедиться, что имеется стойкое повышение АД Диагноз ГБ устанавливается путем исключения вторичных симптоматических гипертензий От простых случаев диагностики к сложным В первую очередь исключить симптоматические гипертонии, требующие хирургического лечения, после которого может наступить нормализация АД и выздоровление
АГ (САД) Нормальное САД АГ (ДАД) Нормальное ДАД
Нормальное давление Повышенное АД Суточный профиль АД: - дипперы – снижение АД ночью - нон-дипперы – нет снижения АД ночью или недостаточное снижение - найт-гипперы – повышение АД ночью - овер-дипперы – снижение АД ночью больше нормы
Категория Систолическое АД Диастолическое АД Оптимальное < 120 < 8 0 Нормальное 120-129 80-84 Нормальное высокое (прегипертензия) 130-139 85-89 АГ: > 140 > 90 Степень 1 140-159 90-99 Степень 2 160-179 100-109 Степень 3 180 110 Изолированная систолическая > 140 < 90
ЕСЛИ КАТЕГОРИИ СИСТОЛИЧЕСКОГО И ДИАСТОЛИЧЕСКОГО АД РАЗЛИЧНЫ, ТО РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПОСЛЕДУЮЩЕГО ИЗМЕРЕНИЯ АД ПРИНИМАЮТСЯ С БОЛЕЕ КОРОТКИМ СРОКОМ. НАПРИМЕР, ПРИ АД 160/86 ОЦЕНКА, ОБСЛЕДОВАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ ПРОВОДЯТСЯ В ТЕЧЕНИЕ 1 МЕСЯЦА. ВОПРОС О СРОКАХ ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ РЕШАЕТСЯ ТАКЖЕ С УЧЕТОМ: - ИНФОРМАЦИИ О ПРЕДЫДУЩИХ ИЗМЕРЕНИЯХ УРОВНЯ АД, - НАЛИЧИИ ДРУГИХ ФАКТОРОВ КАРДИОВАСКУЛЯРНОГО РИСКА - ДАННЫХ О ПОРАЖЕНИИ ОРГАНОВ-МИШЕНЕЙ.
эмоциональное возбуждение прием пищи разговоры (беседа, выступление) холод тяжелая физическая активность одежда, сдавливающая вены кофе, чай алкоголь курение
Ошибки измерения АД Критерии уровней АД и степени АГ Стойкость повышения АД Стадии АГ Причины АГ
Сфигмоманометры (типы и исправность) Манжетки (размеры, состояние) Процедура измерения (нарушение инструкции) Факторы пациента Непатологические факторы, повышающие АД Медикаменты
РТУТНЫЙ – ЭТАЛОННЫЙ АНЕРОИДНЫЕ ЭЛЕКТРОННЫЕ СУТОЧНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ
ВОЗРАСТ ПОЛ БЕРЕМЕННОСТЬ РАСТЯЖЕНИЕ (ВЗДУТИЕ) КИШЕЧНИКА И МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ГИПЕРТОНИЯ БЕЛОГО ХАЛАТА (изолированная клиническая) ИЗОЛИРОВАННАЯ АМБУЛАТОРНАЯ ГИПЕРТОНИЯ (маскированная) «ГИПЕРТОНИЯ» ПРИ НАРУШЕНИЯХ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ
Гипертоническая болезнь в структуре более 90% от общего числа АГ - первичная гипертензия, - эссенциальная гипертензия, - гипертензия без очевидной причины - «чистая» Симптоматическая АГ (вторичная, с известной этиологией): - вызванные приемом лекарств - во время беременности - нефрогенные - эндокринные - сосудистые - неврологические - связанные с увеличенным сердечным выбросом - стресс-индуцированные - алкоголь индуцированные - прочие
Внезапное быстро прогрессирующее течение АГ Неэффективность гипотензивной терапии Злокачественная АГ (АД ≥ 200/1220 + тяжелая ретинопатия) Резистентная АГ Возраст моложе 20 лет или старше 50 лет Отсутствие отягощенной наследственности по АГ При первичном обследовании наличие признаков заболеваний, вызывающих САГ. Оценка результатов лечения САГ. Прием лекарств
КОРТИКОСТЕРОИДЫ АКТГ, ПРЕДНИЗОЛОН И ДР. НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ИНДОМЕТАЦИН И ДР. ПРОТИВОЗАЧАТОЧНЫЕ ГОРМОНАЛЬНЫЕ ПЕРОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ ЭСТРОГЕНЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ КЛИМАКТЕРИЧЕСКОГО СИНДРОМА, ОСТЕОПОРОЗА СИМПАТОМИМЕТИКИ ЭФЕДРИН, ОСТЕОПОРОЗА МИНЕРАЛКОРТИКОИДЫ ДОКСА ПРЕПАРАТЫ ЛАКРИЦЫ И СОЛОДОВОГО КОРНЯ ЛИКВИРИТОН И ДР. КОФЕИН ЧАШКА КОФЕ – 100 МГ, ЧАЯ – 60 МГ КОКАИН И ПОДОБНЫЕ ЛЕКРСТВА ПРОЧИЕ АМФЕТАМИНЫ, ЦИКЛОСПОРИН, ЭРИТРОПОЭТИНЫ, ТИРОКСИН, ТРИЦИКЛИЧЕСКИЕ АНТИДЕПРЕС-САНТЫ, ИНГИБИТОРЫ МАО
ПОВЫШЕНИЕ САД > 30 ММ РТ.СТ. И ДАД > 15 ММ РТ.СТ. ПО СРАВНЕНИЮ СО СРОКОМ БЕРЕМЕННОСТИ ДО 20 НЕДЕЛЬ, КОГДА ПРЕДЫДУЩЕЕ АД НЕИЗВЕСТНО, ТО > 140/90 - ЯВНАЯ АГ.
ХРОНИЧЕСКАЯ ГИПЕРТОНИЯ ПРЕЭКЛАМПСИЯ – ЭКЛАМПСИЯ ХРОНИЧЕСКАЯ ГИПЕРТОНИЯ С НАСЛОЕНИЕМ ИЛИ СОЧЕТАНИЕМ ПРЕЭКЛАМПСИИ ТРАНЗИТОРНАЯ ГИПЕРТОНИЯ
ХРОНИЧЕСКОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ НАЗЫВАЮТ АГ, КОТОРАЯ БЫЛА УЖЕ ДО БЕРЕМЕННОСТИ ИЛИ ДИАГНОСТИРОВАНА ДО 20 НЕДЕЛЬ БЕРЕМЕННОСТИ.
Паренхиматозные заболевания почек: - гломерулонефрит, - хр.пиелонефрит, - диабетическая нефропатия, - гидронефроз, нефропатия при коллагенозах, поликистоз почек Реноваскулярные: - фибромускулярная гиперплазия у молодых - атеросклероз сосудов почек у пожилых Очень редкие, менее 1%: Ренинсекретирующая опухоль Состояние после двухсторонней нефрэктомии Первичная задержка натрия Синдром Лидла Синдром Гордона
Клинические признаки острых и хронических болезней почек (гломерулонефрит, пиелонефрит и др.) Мочевой синдром: - протеинурия, - гематурия, - лейкоцитурия, - бактерийурия Увеличение креатинина, снижение СКФ, т.е. ОПН, ХПН Инструментальные методы диагностики: - УЗИ - внутривенная урография - радиоизотопная ренография - КТ почек и др. - рентгенограмма почек - сцинтиграфия почек
Сосудистые: - коарктация аорты - стенозирующие аортиты - реноваскулярная гипертония Эндокринные: - феохромоцитома - первичный гиперальдостеронизм (синдром Кона) - опухоли коры нодпочечников - ренинсекретирующие опухоли юкстагломерулярного аппарата почки - рак почки
Диагноз может быть установлен на амбулаторном приеме! Молодой возраст Повышение АД на верхних конечностях Понижение или не определяется АД на нижних конечностях Пульс на лучевой артерии хорошего наполнения и напряжения Отсутствие пульса на аорте, бедренных артериях Пульс на a. Dorsales pedis, a.tibiales posterior ослаблен или отсутствует Пульсация межереберных промежутков и/или мягких тканей спины (коллатеральное кровообращение)
Рентегнография грудной клетки - отсутствие «пуговицы» аорты - узурация ребер Аортография КТ Магнитно-резонанская томография
Высокая АГ, рефрактерная к лечению Возраст < 20 лет или старше 50 лет По данным рентгенографии, УЗИ почек уменьшение размеров с одной стороны Дуплексное УЗИ почечных артерий Сцинтиграфия почек на фоне введения кантоприла Почечная артериография
Феохромоцитома Синдром Иценко-Кушинга Первичный гиперальдостеронизм (Синдром Кона) Акромегалия Гипотиреоз Тиреотоксикоз Гиперпаратиреоз Врожденная гиперплазия коры надпорчечников Одновременное употребление пробуктов богатых тирамином и ингибиторов МАО
Клинические проявления: - кризовое течение или постоянное повышение АД, сопровождающиеся бледностью, выраженной потливостью, тремором, тахикардией, головной болью, ортостатическая гипотензия, похудание, панические приступы Лабораторные признаки: - уровень катехоламинов, метанефринов и ванилилминдальной кислоты в плазме и суточной моче повышен УЗИ и КТ надпочечников
Клинические проявления: - лунообразное лицо - ожирение туловища с гипотрофией, мышц конечностей - гирсутизм - полосы растяжения - гипергликемия
Гормональные исследования: Короткая проба с дексаметазоном: на ночь принимают 1 мг дексаметазона, в 7-10 утра определяют уровень кортизола в плазме: Если он ниже 5 мкг%, то с вероятностью 98% синдрома Иценко-Кушинга нет. Длинная проба: в течение 2-х суток больной принимает дексаметазон по 0,5 мг каждые 6 часов. При нормальном уровне кортизола в моче синдром Иценко-Кушинга исключается.
1. Гипокалиемия без приема диуретиков 2. а) Соотношение уровня альдостерона и активности ренина плазмы более 20:1 при уровне альдостерона выше 15 нг% б) проба с пищевой нагрузкой NaCl c определением уровня альдостерона в моче, который не изменяется в) проба с изотоническим раствором NaCl с определением сывороточного уровня альдостерона, который не изменяется 3. При положительных гормональных пробах проводят КТ и катетеризацию надпочечниковых вен с определением альтдостерона. - если уровень альдостерона увеличен с двух сторон, то это идиопатический гиперальдостеронизм, - если уровень алаьдостерона повышен с одной стороны, то это синдром Кона. В этом случае делают операцию.
Опухоли головного мозга Энцефалит Респираторный ацидоз Острая перемежающаяся порфирия Тетраплегия Семейная вегетативная дисфункция Свинцовое отравление Синдром Гийена-Барре
ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ, ОСЛОЖНЕННЫЙ ОТЕКОМ ЛЕГКИХ ИЛИ ГЕМОРРАГИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ ОСТРАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И СОСТОЯНИЯХ, ОПАСНЫХ ДЛЯ ЖИЗНИ: - ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ, - ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА, - РАССЛАИВАЮЩЕЙ АНЕВРИЗМЕ АОРТЫ, - ВНУТРЕННЕМ КРОВОТЕЧЕНИИ СУДОРОЖНАЯ ФОРМА ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА (ОСТРАЯ ТЯЖЕЛАЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ) КРИЗ ПРИ ФЕОХРОМОЦИТОМЕ
величина пульсового АД (у пожилых) Возраст: мужчины > 55 лет; женщины > 65 лет курение ДЛП: ХС > 5,0 ммоль/л (190 мг/дл) или ХС ЛНП > 3,0 ммоль/л (115 мг/дл) или ХС ЛВП < 1,0 ммоль/л (40 мг/дл) для мужчин и < 1,2 ммоль/л (46 мг/дл) для женщин или ТГ > 1,7 ммоль/л (150 мг/дл) глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л (102 - 125 мг/дл) НТГ семейный анамнез ранних ССЗ (у мужчин < 55 лет; у женщин < 65 лет) АО (ОТ > 102 см для мужчин и > 88 см для женщин) при отсутствии МС
глюкоза плазмы после еды или через 2 часа после приема 75г глюкозы > 11,0 ммоль/л (198 мг/дл)
Основной критерий - АО (ОТ > 94 см для мужчин и > 80 см для женщин) Дополнительные критерии : АД ≥ 130/85 мм ртст., ХСЛНП > 3,0 ммоль/л, ХС ЛВП < 1,0 ммоль/л для мужчин или < 1,2 ммоль/л для женщин, ТГ > 1,7 ммоль/л, гипергликемия натощак ≥ 6,1 ммоль/л, НТГ - глюкоза плазмы через 2 часа после приема 75г глюкозы ≥ 7,8 и ≤ 11,1 ммоль/л Сочетание основного и 2 из дополнительных критериев указывает на наличие МС
ГЛЖ ЭКГ: признак Соколова-Лайона (SV1+RV5-6) > 38мм; Корнельское произведение ((RAVL+SV5) мм x QRS мс) > 2440 мм х мс ЭхоКГ: ИММЛЖ > 125 г/м 2 для мужчин и > 110 г/м 2 для женщин Сосуды УЗ признаки утолщения стенки артерии (ТИМ > 0,9 мм) или атеросклеротические бляшки магистральных сосудов скорость пульсовой волны от сонной к бедренной артерии > 12 м/с лодыжечно/плечевой индекс < 0,9
Почки небольшое повышение сывороточного креатинина : 115 - 133 мкмоль/л (1,3-1,5 мг/дл) для мужчин или 107 - 124 мкмоль/л (1,2 - 1,4 мг/дл) для женщин низкая СКФ < 60 мл/мин/1,73м 2 (MDRD формула) или низкий клиренс креатинина < 60 мл/мин (формула Кокрофта-Гаулта) МАУ 30 - 300 мг/сут; отношение альбумин/креатинин в моче ≥ 22 мг/г (2,5 мг/ммоль) для мужчин и ≥ 31 мг/г (3,5 мг/ммоль) для женщин
ЦВБ ишемический МИ геморрагический МИ ТИА Заболевания сердца ИМ стенокардия коронарная реваск-ия ХСН Заболевания периф. артерий расслаивающая аневризма аорты симптомное поражение периф. артерий Гипертоническая ретинопатия кровоизлияния или экссудаты отек соска зрительного нерва Заболевания почек диабетическая нефропатия почечная недостаточность: сывороточный креатинин 133 мкмоль/л (1,5 мг/дл) для мужчин и > 124 мкмоль/л (1,4 мг/дл) для женщин
1. САД ≥ 180 мм рт. ст. и/или ДАД ≥ 110 мм рт. cт. 2. САД > 160 мм рт. ст. при низком ДАД ( < 70 мм рт. cт.) 3. Сахарный диабет 4. Метаболический синдром 5. ≥ 3 факторов риска 6. ПОМ: ГЛЖ по данным ЭКГ или ЭхоКГ УЗ признаки утолщения стенки сонной артерии (ТИМ > 9 мм или атеросклеротическая бляшка) Увеличение жесткости стенки артерий Умеренное повышение сывороточного креатинина Уменьшение СКФ или клиренса креатинина Микроальбуминурия или протеинурия 7. Ассоциированные клинические состояния
Уровень АД Группа риска А Нет ФР, нет поражения мишеней (ПОМ), нет ССЗ Группа риска В Есть 1 риск фактор и более, нет СД, нет ПОМ/ССЗ Группа риска С Есть ПОМ/ССЗ и/или СД с др. риск-факторами или без таковых Нормальное высокое: 130-139/85-89 Модификация образа жизни Модификация образа жизни Лекарственная терапия АГ степень I 140-159/90-99 Модификация образа жизни в течение 12 мес. Модификация образа жизни в течение 6 мес. Лекарственная терапия АГ степень 2и3 160 / 100 Лекарственная терапия Лекарственная терапия Лекарственная терапия
ГБ I стадии. Степень АГ 2. Дислипидемия. Риск 2 (средний). ГБ II стадии. Степень АГ 3. Дислипидемия. ГЛЖ. Риск 4 (очень высокий). ГБ II стадии. Степень АГ 2. Атеросклероз аорты, сонных артерий. Риск 3 (высокий). ГБ III стадии. Достигнутая степень АГ 1. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Перемежающаяся хромота. Риск 4 (очень высокий). ГБ I стадии. Степень АГ 1. СД тип 2. Риск 3 (высокий). ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный (крупноочаговый) и атеросклеротический кардиосклероз. ГБ III стадии. Достигнутая степень АГ 1. Риск 4 (очень высокий). Ожирение I ст. Нарушение толерантности к глюкозе. АГ 2 степени. Риск 3 (высокий). Феохромоцитома правого надпочечника. АГ 3 степени. ГЛЖ. Риск 4 (очень высокий).
Лечение АГ
1. Кровяное давление следует снижать постепенно. 2. Лечение зависит от индивидуальных особенностей больного, тяжести болезни, степени гемодинамических нарушений и других болезненных состояний. 3. Препараты должны назначаться ступенчато, начиная с одного препарата, за исключением случаев тяжелой гипертензии. 4. Комбинированное лечение имеет преимущества перед монотерапией одним препаратом в больших дозах, так как при комбинированном лечении можно применять более низкие дозы каждого из препаратов и, таким образом, уменьшать побочные действия. 5. Избегайте назначения неадекватных доз любого препарата.
6. Никогда не прекращайте лечение резко, не отменяйте внезапно один препарат. 7. Освойте ограниченное количество препаратов и придерживайтесь их. 8. Новейший препарат не обязательно наилучший. 9. Предпочтительнее препараты, не влияющие на настроение и душевное состояние, так как они представляют собой меньшую помеху для деятельности. 10.Лечение большинства больных должно продолжаться в течение неопределенного срока. Не меняйте схему лечения без крайней необходимости. Лечение должно быть простым, по возможности должна приниматься одна таблетка в день. Имейте терпение и приучайте к терпению больного!
максимальное снижение риска развития ССО и смерти от них. коррекция всех модифицируемых ФР (курение, ДЛП, гипергликемия, ожирение), предупреждение, замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение ПОМ лечение ассоциированных и сопутствующих заболеваний - ИБС, СД и т.д.
при высоком и очень высоком риске ССО - АД < 140/90 мм рт.ст. в течение 4 недель. Далее ≤ 130/80 мм рт.ст.
Снижение в несколько этапов На каждой ступени АД снижается на 10 15% от исходного уровня за 2-4 недели с последующим перерывом для адаптации пациента к более низким величинам АД При плохой переносимости - вернуться на предыдущий уровень еще на некоторое время
САД до 110 -115 мм рт.ст. и ДАД до 70-75 мм рт ст. ! Не допускать увеличения пульсового АД у пожилых пациентов, что происходит главным образом за счет снижения ДАД
Снижение в несколько этапов На каждой ступени АД снижается на 10-15% от исходного уровня за 2-4 недели с последующим перерывом для адаптации пациента к более низким величинам АД При плохой переносимости - вернуться на предыдущий уровень еще на некоторое время
САД до 110 -115 мм рт.ст. и ДАД до 70 - 75 мм рт ст. ! Не допускать увеличения пульсового АД у пожилых пациентов, что происходит главным образом за счет снижения ДАД
отказ от курения; Нормализация массы тела (ИМТ < 25 кг/м2.); снижение потребления алкогольных напитков < 30 г алкоголя в сутки для мужчин и 20 г/сут. для женщин; увеличение физической нагрузки - регулярная аэробная (динамическая) физическая нагрузка по 30-40 минут не менее 4 раз в неделю; снижение потребления поваренной соли до 5 г/сут.; изменение режима питания с увеличением потребления растительной пищи, увеличением в рационе калия, кальция (содержатся в овощах, фруктах, зерновых) и магния (содержится в молочных продуктах), а также уменьшением потребления животных жиров.
Показания к назначению различных классов антигипертензивных препаратов (ЕОК / ЕОГ, 2007, ВНОК, 2009) иАПФ ХСН Дисфункция ЛЖ Перенесенный ИМ Диабетическая нефропатия Недиабетическая нефропатия ГЛЖ Каротидный атеросклероз Протеинурия/МАУ Мерцательная аритмия МС БРА ХСН Перенесенный ИМ Диабетическая нефропатия Протеинурия / МАУ ГЛЖ Мерцательная аритмия МС Кашель при приеме иАПФ БАБ ИБС Перенесенный ИМ ХСН Тахиаритмии Глаукома Беременность АК (дигидропириди-новые) ИСАГ (пожилые) ИБС ГЛЖ Каротидный / коронарный атеросклероз Беременность АК (верапамил / дилтиазем) ИБС Каротидный атеросклероз Суправентрикулярные тахиаритмии Диуретики тиазидные ИСАГ (пожилые) ХСН Диуретики (антагонисты альдостерона) ХСН Перенесенный ИМ Диуретики петлевые Конечная стадия ХПН ХСН Национальный клинические рекомендации «Диагностика и лечение артериальной гипертонии» (ВНОК). Москва 2009
ФР, ПОМ или АКС Нормальное 120-129 / 80-84 Высокое нормальное 130-139 / 85-89 АГ 1- ой ст. 140-159 / 90-99 АГ 2 - ой ст. 160-179 / 100-109 АГ 3 - ой ст. > 180 / 110 Нет Модификация образа жизни Модификация образа жизни Модификация образа жизни, затем+Терапия Модификация образа жизни нед +Терапия +Моментальная терапия 1 – 2 ФР Модификация образа жизни Модификация образа жизни, затем+Терапия Модификация образа жизни нед +Терапия Модификация образа жизни нед +Терапия +Моментальная терапия > 3 ФР/ АПОМ, СД Модификация образа жизни+терапия +Терапия +Терапия +Терапия +Моментальная терапия АКС +Моментальная терапия +Моментальная терапия +Моментальная терапия +Моментальная терапия +Моментальная терапия Тактика ведения в зависимости от риска ССО ЕОК/ЕОАГ, 2007 г. Съезд кардиологов, 201 0, октябрь ; Москва (Рекомендации ВНОК по диагностике и лечению Артериальной Гипертонии, 4 пересмотр)
отказ от курения; Нормализация массы тела (ИМТ < 25 кг/м2.); снижение потребления алкогольных напитков < 30 г алкоголя в сутки для мужчин и 20 г/сут. для женщин; увеличение физической нагрузки - регулярная аэробная (динамическая) физическая нагрузка по 30-40 минут не менее 4 раз в неделю; снижение потребления поваренной соли до 5 г/сут.; изменение режима питания с увеличением потребления растительной пищи, увеличением в рационе калия, кальция (содержатся в овощах, фруктах, зерновых) и магния (содержится в молочных продуктах), а также уменьшением потребления животных жиров.
Поражение органов-мишеней ГЛЖ иАПФ, БРА, АК Бессимптомный атеросклероз АК, иАПФ Микроальбуминурия иАПФ, БРА Поражение почек иАПФ, БРА Ассоциированные клинические состояния Предшествующий МИ Любые антигипертонивные препараты Предшествующий ИМ БАБ, иАПФ, БРА ИБС БАБ, АК, иАПФ ХСН Диуретики, БАБ, иАПФ, БРА, антагонисты альдостерона Мерцательная аритмия пароксизмальная иАПФ, БРА Мерцательная аритмия постоянная БАБ, недигидропиридиновые АК Почечная недостаточность/протеинурия иАПФ, БРА, петлевые диуретики Заболевания периферических артерий АК Особые клинические ситуации ИСАГ (пожилые) диуретики, АК Метаболический синдром иАПФ, БРА, АК Сахарный диабет иАПФ, БРА Беременность АК, метилдопа, БАБ
Показания к назначению различных классов антигипертензивных препаратов (ЕОК / ЕОГ, 2007, ВНОК, 2009) иАПФ ХСН Дисфункция ЛЖ Перенесенный ИМ Диабетическая нефропатия Недиабетическая нефропатия ГЛЖ Каротидный атеросклероз Протеинурия/МАУ Мерцательная аритмия МС БРА ХСН Перенесенный ИМ Диабетическая нефропатия Протеинурия / МАУ ГЛЖ Мерцательная аритмия МС Кашель при приеме иАПФ БАБ ИБС Перенесенный ИМ ХСН Тахиаритмии Глаукома Беременность АК (дигидропириди-новые) ИСАГ (пожилые) ИБС ГЛЖ Каротидный / коронарный атеросклероз Беременность АК (верапамил / дилтиазем) ИБС Каротидный атеросклероз Суправентрикулярные тахиаритмии Диуретики тиазидные ИСАГ (пожилые) ХСН Диуретики (антагонисты альдостерона) ХСН Перенесенный ИМ Диуретики петлевые Конечная стадия ХПН ХСН Национальный клинические рекомендации «Диагностика и лечение артериальной гипертонии» (ВНОК). Москва 2009
ИАПФ + диуретик; БРА + диуретик; ИАПФ + АК; БРА + АК; дигидропиридиновый АК + β-АБ; АК + диуретик; β-АБ (небиволол, карведилол или бисопролол ) + диуретик ( гидрохлоротиазид в дозе не более 6,25 мг/сут. или индапамид ); β-АБ + α-АБ
дигидропиридиновый + недигидропиридиновый АК, ИАПФ + β-АБ, БРА + β-АБ, ИАПФ + БРА, α-АБ + ИАПФ, БРА, АК, диуретик
Показания к назначению различных классов антигипертензивных препаратов (ЕОК / ЕОГ, 2007, ВНОК, 2009) иАПФ ХСН Дисфункция ЛЖ Перенесенный ИМ Диабетическая нефропатия Недиабетическая нефропатия ГЛЖ Каротидный атеросклероз Протеинурия/МАУ Мерцательная аритмия МС БРА ХСН Перенесенный ИМ Диабетическая нефропатия Протеинурия / МАУ ГЛЖ Мерцательная аритмия МС Кашель при приеме иАПФ БАБ ИБС Перенесенный ИМ ХСН Тахиаритмии Глаукома Беременность АК (дигидропириди-новые) ИСАГ (пожилые) ИБС ГЛЖ Каротидный / коронарный атеросклероз Беременность АК (верапамил / дилтиазем) ИБС Каротидный атеросклероз Суправентрикулярные тахиаритмии Диуретики тиазидные ИСАГ (пожилые) ХСН Диуретики (антагонисты альдостерона) ХСН Перенесенный ИМ Диуретики петлевые Конечная стадия ХПН ХСН Национальный клинические рекомендации «Диагностика и лечение артериальной гипертонии» (ВНОК). Москва 2009
Диуретики Блокаторы рецепторов ангиотензина Антагонисты кальция Ингибиторы АПФ b - блокаторы a - блокаторы Комбинации, применяемые по необходимости Предпочтительные комбинации Task Force of ESH–ESC. J Hypertens 2007;25:1105–87 Рациональные комбинации антагонистов кальция с другими классами антигипертензивных препаратов.
Предпочтительные комбинации: ИАПФ + диуретик; БРА + диуретик; ИАПФ + АК; БРА + АК; АК + диуретик; Не рекомендуемые комбинации: ИАПФ + БРА β-АБ + АК Возможные с некоторыми ограничениями: β-АБ (небиволол, карведилол или бисопролол) + диуретик (гидрохлоротиазид в дозе не более 6,25 мг/сут. или индапамид); Возможные, но менее проверенные: β-АБ + α-АБ дигидропиридиновый АК + β-АБ;
дигидропиридиновый + недигидропиридиновый АК, ИАПФ + β-АБ, БРА + β-АБ, ИАПФ + БРА, α-АБ + ИАПФ, БРА, АК, диуретик
Спасибо за внимание!
