Пропедевтика внутренних болезней
Сердечная недостаточность – это синдром или патологическое состояние, при котором сердце неспособно доставлять к органам и тканям необходимое для нормального функционирования количество кислорода и питательных веществ, или оно может выполнить эту работу только при включении компенсаторных механизмов. ОПРЕДЕЛЕНИЕ сердечной НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Систолическая сердечная недостаточность Нарушение систолы желудочков (уменьшение систолического выброса) Диастолическая сердечная недостаточность Нарушение диастолического расслабления желудочков
Нарушение систолической функции 1. Поражение сердечной мышцы первичное (миокардит, инфаркт миокарда, хронич. ИБС, кардиосклероз) вторичное (гипо- или гипертиреоз, анемия, ожирение) 2. Гемодинамическая (функциональная) перегрузка миокарда давлением (гипертензия большого или малого круга кровообращения, стенотические пороки) объемом (недостаточность клапанов сердца, внутрисердечные шунты) комбинированная (комбинированные пороки сердца, сочетанная патология сердца) Нарушение диастолического наполнения желудочков гипертрофия миокарда (на фоне артериальной гипертензии или аортального порока), кардиосклероз, адгезивный перикардит, экссудативный перикардит Нарушения сердечного ритма (мерцательная аритмия, тахикардии / брадикардии)
Миокардиальные механизмы : Механизм Франка-Старлинга (чем больше растяжение мышечного волокна, тем больше сила сокращения) – включается при перегрузке объемом Гипертрофия миокарда Концентрическая (без дилатации) – при перегрузке давлением Эксцентрическая (с дилатацией) – при перегрузке объемом Нейроэндокринная активация : Активация САС, выброс катехоламинов (в ответ на гипоксию) – увеличение ЧСС и силы сердечных сокращений Активация РААС (в ответ на уменьшение почечного кровотока) ЮГА –- Ренин АПФ Ангиотензиноген ---- АТ I ------ АТ II – вазоконстрикция и повышение АД альдостерон АДГ (увеличение ОЦК) Натрийуретические пептиды предсердный (при растяжении предсердий) и мозговой (при растяжении желудочков) – вазодилатация и увеличение диуреза
Относительное или абсолютное снижение сердечного выброса Повышение конечного диастолического давления в желудочке Расширение сердца (миогенная дилатация) Застой крови в венах большого или малого круга кровообращения
По нарушению функции сердца Систолическая Диастолическая По быстроте развития симптомов Острая (вследствие остро развивающегося падения сократительной функции одного из желудочков) Хроническая (при длительно протекающих заболеваниях миокарда) В зависимости от преимущественного поражения левого, правого или обоих желудочков левожелудочковая (застой в малом круге кровообращения) правожелудочковая (застой в большом круге кровообращения) тотальная
Сердечная астма – интерстициальный отек легких и резкое увеличение давления в сосудах малого круга кровообращения выраженная одышка вплоть до приступа удушья, кашель (сухой или с серозной мокротой); положение «ортопноэ», цианоз, притупление перкуторного звука в ниж.отд. легких, ауск.легких: вначале жесткое дыхание и сухие хрипы, потом крепитация и влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких; сердце: тоны приглушены, учащены, акцент II тона над ЛА, ритм галопа, пульс частый малого наполнения Отек легких Альвеолярный отек легких – пропотевание плазмы в просвет альвеол. Проявляется удушьем, клокочущим дыханием, кашлем с пенистой розовой мокротой; ортопноэ, выраженный цианоз, выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы над всей поверхностью легких Кардиогенный шок – при резком снижении сердечного выброса. Проявляется падением АД, нарушением сознания, учащением и ослаблением пульса (нитевидный), поверхност-ным дыханием, олигурией.
Ингаляции кислорода, пропущенного через 70 ° спирт Периферические вазодилататоры (нитроглицерин п/язык или в/в) Диуретики (лазикс) Наркотические анальгетики Сердечные гликозиды (при постоянной форме мерцательной аритмии и отсутствии ОИМ) При резком падении АД – инотропные средства (допамин, добутамин)
Хроническая систолическая сердечная недостаточность – клинический синдром, осложняющий течение ряда заболеваний и характеризующийся наличием одышки при физической нагрузке (а затем и в покое), быстрой утомляемости, отечным синдромом, наличием объективных и инструментальных признаков нарушения функций сердца в покое (аускультативные данные, ЭКГ, ЭХО-КГ)
Ухудшение функции миокарда Снижение сердечного выброса Уменьшение перфузии органов Гипоксия почек мышц Накопление лактата, атрофия Утомляемость Периферическая вазоконстрикция ренин, ангиотензин II альдостерон Периферическое сопротивление Задержка ионов Na и воды Объем плазмы Увеличение преднагрузки на сердце Стимуляция симпатич. нервной системы Увеличение постнагрузки на сердце АДГ Отеки Увеличение конечно-диастолич. объема, растяжение полостей Ремоделирование миокарда: увеличение длины и диаметра кардиомиоцитов, рост интерстиция Тахикардия Одышка
Одышка (усиливается в горизонтальном положении) Кашель, кровохарканье («сердечный бронхит») Ортопноэ Цианоз Тахикардия Признаки миогенной дилатации ЛЖ верхушечный толчок ослаблен и смещен влево; границы сердца расширены влево; аускультация сердца – ослабление I тона, ритм галопа, систолический шум на верхушке за счет относительной недостаточности митрального клапана Акцент II тона на ЛА Влажные мелкопузыпчатые хрипы в нижних отделах легких
Одышка Отеки Цианоз (акроцианоз) Лицо Корвизара Увеличение венозного давления (набухание шейных вен) Увеличение печени Венозный застой во внутренних органах (в желудке, кишечнике, почках, ЦНС) Признаки дилатации ПЖ: Осмотр и пальпация: сердечный горб, сердечный толчок и эпигастральная пульсация Перкуссия: расширение абсолютной тупости, расширение относит. тупости вправо, а затем и влево Аускультация: глухость тонов, систолический шум в области мечевидного отростка за счет относительной недостаточности трехстворчатого клапана
Цианоз лица F a c i e s m i t r a l i s при ревматическом пороке сердца ( “ митральная бабочка ” )
Периферический цианоз (акроцианоз)
ЭКГ признаки гипертрофии желудочков или предсердий, перенесенного инфаркта (патологические зубцы Q ), нарушения ритма и проводимости Эхо КГ – Расширение камер сердца, снижение фракции выброса при систолической СН, диастолическая дисфункция, признаки порока, гипертрофии ЛЖ, инфаркта миокарда Rg признаки венозного застоя в малом круге, гидроторакс, кардиомегалия Лабораторные методы: увеличение содержания натрий-уретического пептида
Нарушение расслабления сердца и наполнения желудочков кровью в диастолу Недостаточное расслабление миокарда (повышение «жесткости» миокарда) Гипертрофия и утолщение стенки миокарда Фиброз, кардиосклероз Воспаление Компрессия извне (перикардиты) Нарушение функции предсердий (особ., левого) – фибрилляция предсердий ( 25% крови поступает в желудочки за счет систолы предсердий)
Систолическая сердечная недостаточность кроме признаков изменений камер сердца, толщины его стенок всегда сопровождается нарушением фракции выброса левого желудочка, что определяется по ЭХО-КГ. Это более тяжелая форма ХСН Диастолическая сердечная недостаточность – не сопровождается уменьшением систолического выброса.
Стадия Клинические признаки I ст Признаки СН (одышка, тахикардия, цианоз) отсутствуют в покое и появляются при физ.нагрузке II ст Признаки имеются в состоянии покоя II A Признаки застоя в одном круге кровообращения – левожелудочковая недостаточность (одышка, цианоз, тахикардия, приступы сердечной астмы, “застойные” хрипы в легких) или правожелудочковая (одышка, цианоз, тахикардия, набухание шейных вен, гепатомегалия, отеки) II Б Тотальная СН с застоем в обоих кругах кровообращения III ст Постоянное наличие симптомов и дистрофические изменения органов и тканей (желтуха, асцит, кахексия, трофические изменения кожи)
I функц. класс – обычная физическая нагрузка не вызывает утомляемости, одышки или сердцебиения II функц. класс – легкое ограничение физической активности. Обычная физическая нагрузка вызывает утомление, сердцебиение, одышку или боли III функц. класс – выраженное ограничение физической активности : удовлетворительное самочувствие в покое, но нагрузка менее обычной приводит к появлению симптоматики IV функц. класс – симптомы сердечной недостаточности имеются в покое и усиливаются при любой физической нагрузке
Пять основ в т актик е ведения б-х с ХСН Диета Режим физической активности Психологическая реабилитация, организация врачебного контроля, школ для б х с ХСН Кислородотерапия Медикаменотозная терапия Механические, электрофизиологические и х ирургическ и е методы лечения
Диета больных с ХСН 1. Ограничение поваренной соли I ФК - не употреблять соленой пищи (до 3 г NaCl) ; II ФК - плюс не досаливать пищу (до 1.5 г NaCl) III ФК – плюс продукты с уменьшенным содержанием соли и приготовление без соли ( < 1. 0 г NaCl) 2. Умеренное ограничение жидкости (до1,5 л/сут) 3. Пища калорийная, легко усвояемая, с достаточным содержанием витаминов, белка
Физическая реабилитация больных с ХСН Показания: ФК ХСН I – IV (NYHA) больные со стабильным течением ХСН Противопоказания: активный миокардит стенозы клапанных отверстий цианотические врожденные пороки нарушения ритма высоких градаций приступы стенокардии при низкой ФВ
1. И нгибиторы АПФ 2. Диуретики 3. Сердечные г ликозиды 4. Б ета-адреноблокаторы 5. Антагонисты альдостерона
«Классические» представления о застойной СН
Артериальная гипертония
Страна, год Смерти от инсульта на 100000 населения Мужчины Женщины Россия, 1998 361 229 Румыния, 1999 282 186 Китай, 1999 243 152 Корея, 1997 182 114 Аргентина, 1996 116 63 Япония, 1997 79 41 Мексика, 1995 61 52 Англия/Уэльс, 1999 52 41 США, 1999 41 33 Австралия, 1996 38 27 American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics-2003
Динамика смертности в США
Артериальная гипертензия - стабильное повышение артериального давления : САД ³ 140 мм рт. ст. и / или ДАД ³ 90 мм рт. ст
Первичная ( эссенциальная ) АГ - синоним - гипертоническая болезнь (термин предложен Г.Ф.Лангом в 1948 г. ) Вторичные (симптоматические ) АГ Артериальной гипертензией страдают 20 – 40% взрослого населения; у лиц старше 65 лет распространенность АГ достигает 50 –65%
Гипертоническая болезнь ( эссенциальная, первичная артериальная гипертензия) - хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром артериальной гипертензии (АГ). Эссенциальная АГ не связана с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными причинами (симптоматические АГ).
Почечные ( нефрогенные ) Эндокринные ( тиреотоксикоз, гипотиреоз, опухоли надпочечников и гипофиза ) Гемодинамические ( коарктация аорты ) Центрогенные ( опухоли мозга, нарушения мозгового кровообращения ) Ятрогенные ( глюкокортикоиды и др.)
Гипертоническая болезнь (70-75%) Почечные ( 12-15%) Эндокринные ( 3-5%) Гемодинамические ( 2-3%) Лекарственные (1-2%) Центрогенные (1-2%)
Систолического АД Увеличение сердечного выброса и притока крови в артериальную систему в период систолы Уменьшение эластичности (увеличение ригидности, плотности) стенки аорты (напр., при атеросклерозе) Диастолического АД Повышение тонуса (спазм) артериол, ведущее к росту общего периферического сопротивления
Патофизиологические механизмы регуляции артериального давления Прессорная система Симпато-адреналовая система Ренин-ангиотензин-альдостероновая система Вазопрессин Система эндотелинов Депрессорная система Барорецепторы синокаротидной зоны Предсердный и мозговой натрийуретический пептиды Липиды мозгового вещества почек Эндотелиальный фактор релаксации ( NO ) Депрессорные простагландины Система кининов
Тип нервной системы Факторы риска гипертонической болезни Повышение уровня холестерина
Гипертоническая болезнь – патологическое состояние организма, проявляющееся стойкой, длительной систолодиастолической гипертензией, в развитии которого имеют значение генетическая предрасположенность, дисфункция центральной нервной и нейро-эндокринной систем, мембранорецепторная патология, приводящие к структурной перестройке сосудов, сердца, почек.
АГ Головной мозг ХПН ГЛЖ, ИМ, ХСН, внезапная смерть Инсульт, энцефалопатия Органы-мишени артериальной гипертензии Сердце Почки Ретинопатия Глазное дно Поражение перифери ч еских артерий Сосуды
Жалобы: головная боль в затылочной области, головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами; сердцебиение, боль в сердце; носовые кровотечения; нарушение сна, снижение работоспособности; нарушение зрения. 70% больных жалоб не предъявляют!
Пальпация области сердца – смещенный кнаружи усиленный верхушечный толчок. Перкуссия – расширение границ сердца влево. Аускультация – акцент II тона на аорте, ослабление I тона на верхушке. Иногда на верхушке – систолический шум относительной недостаточности митрального клапана. Твердый напряженный пульс. Основной объективный признак болезни: стабильное повышение АД (2–3– кратное измерение АД с интервалом 2 мин. и подтверждением уровня АД через 2 недели ).
Суточное АД-мониторирование определяет наличие и характер гипертензии ЭКГ – признаки гипертрофии левого желудочка, признаки ишемии миокарда или инфаркта Rg грудной клетки выявляет гипертрофию ЛЖ (аортальная конфигурация сердца) Эхо-КГ – гипертрофия ЛЖ (увеличение массы миокарда и / или утолщение стенки ЛЖ) Глазное дно – общая бледность, узкие и извитые артерии, расширение вен, иногда кровоизлияние в сетчатку. Общ. анализ мочи – микроальбуминурия, протеинурия. C целью исключения симптоматической гипертензии дополнительное обследование индивидуализировано
Стадии гипертонической болезни: І стадия – отсутствует поражение органов-мишеней. ІІ стадия – имеются изменения одного или нескольких органов-мишеней: Гипертрофия левого желудочка сердца (по ЭКГ или ЭхоКГ) Утолщения стенки артерии или атеросклеротические бляшки Небольшое повышение сывороточного креатинина (1,2 – 1,5 мг/дл) Микроальбуминурия (МАУ) 30 – 300 мг/сутки. Гипертоническая ретинопатия: сужение артерий сетчатки
Стадии гипертонической болезни: ІІІ стадия – имеются ассоциированные клинические состояния: Цереброваскулярные болезни – мозговой инсульт, транзиторные ишемические атаки; Заболевания сердца – инфаркт миокарда, стенокардия, хроническая сердечная недостаточность; Поражения почек – протеинурия, почечная недостаточность (сывороточный креатинин > 1,5 мг/ дл), Заболевания периферических артерий – расслаивающая аневризма аорты, симптомное поражение периферических артерий ; Гипертоническая ретинопатия – кровоизлияния или экссудаты сетчатки, отек соска зрительного нерва.
Стадии гипертонической болезни: І стадия – отсутствует поражение органов-мишеней. ІІ стадия – имеются изменения одного или нескольких органов-мишеней. ІІІ стадия – имеются ассоциированные клинические состояния. Степень артериальной гипертонии: 1 степень (мягкая АГ), 2 степень (умеренная АГ), 3 степень (тяжелая АГ). Сердечно-сосудистый риск: Риск 1 (низкий), риск 2 (умеренный), риск 3 (высокий), риск 4 (очень высокий).
Риск в каждой категории рассчитывается, исходя из данных эпидемиологических исследований о риске смерти за ближайшие 10 лет от сердечно-сосудистых заболеваний (по новой европейской модели SCORE – Systemic Coronary Risk Evaluation ). Категории риска : Очень высокий риск > 10% Высокий риск 5 – 9% Умеренный риск 1 – 4% Низкий риск < 1%
Уровень АД Сопутствующие факторы риска Поражение органов-мишеней Ассоциированные клинические состояния (АКС) Наличие сахарного диабета
Факторы риска Органы-мишени Заболевания Сахарный диабет Уровень АД Возраст Муж >55 лет Жен > 65 лет Курение Дислипидемия ХС > 6,5 ммоль /л ХС ЛНП > 4 ммоль /л ХС ЛВП <1( м) и 1,2 (ж) Ранний дебют ССЗ у родственников Ожирение Талия М > 94 Ж > 80см СРБ >1 мг% Гипертрофия ЛЖ Утолщение стенки артерии Повышение креатинина М икроальбумин-урия Гипертоническая ретинопатия ( сужение артерий сетчатки) Инсульт Стенокардия, ИМ, ХСН Поражение почек (протеинурия, ХПН) Поражение периферических артерий Ретинопатия ( кровоизлияния, экссудаты сетчатки, отек соска зрительного нерва) Гиперглик-емия Натощак > 7 ммоль / л После еды > 11 ммоль / л Национальные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии 2004 г.
или СД
Бедренное (периферическое) Центральное (висцеральное)
Женщины >80 см = повышенный риск * Мужчины >94 см = повышенный риск * * IDF,200 5 см Висцеральное ожирение – обязательный критерий метаболического синдрома
- группа факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, включающая : Центральное ( абдоминальное ) ожирение Диабет или нарушенную толерантность к глюкозе Гипертонию Дислипидемию “Смертельный К вартет”
Гипертоническая болезнь II стадии. Степень АГ 3. Дислипидемия. Гипертрофия левого желудочка. Риск 4 ( очень высокий ). Гипертоническая болезнь I стадии. C тепень АГ 1. Сахарный диабет типа 2. Риск 4 ( очень высокий ).
Увеличение продолжи-тельности жизни Снижение АД Предотвращение развития осложнений Главная цель лечения АГ Главная цель лечения АГ : снижение риска сердечно-сосудистых осложнений и увеличение продолжительности жизни Главный путь к цели : м аксимально переносимое снижение АД с обеспечением в ысокого качества жизни
<140/90 мм.рт.ст. У больных с сахарным диабетом, почечной недостаточностью: <130/80 мм.рт.ст.
Немедикаментозное лечение Снижение массы тела до идеальной Прекращение курения Уменьшение потребления кофеина Ограничение потребления алкоголя (не более 20 - 30 г этанола в день) Увеличение физической активности Другие меры по изменению образа жизни (контроль стресса, релаксация, психотерапия)
Ограничение поваренной соли (4,5 г/день, для пожилых - 2 г/день) Увеличение потребления продуктов, богатых калием, магнием, кальцием Увеличение потребления фруктов и овощей, рыбы и морепродуктов Ограничение животных жиров Ограничение легко усваиваемых углеводов
Ингибиторы АПФ Блокаторы рецепторов ангиотензина I Антагонисты кальция Диуретики Бета-адреноблокаторы Агонисты имидазолиновых рецепторов Рекомендации по лечению АГ Выбор препарата Большинству пациентов (74%) требуется комбинированная антигипертензивная терапия
