Наследственная отягощенность по артериальной гипертонии, ИБС Дислипидемии (гиперхолестеринемия) Курение Ожирение Гиподинамия Сахарный диабет
Артериальная гипертония - стойкое повышение артериального давления систолического более 140 мм рт.ст. и/или диастолического выше 90 мм рт.ст. у лиц, которые не получают антигипертензивную терапию. В Российской Федерации более 40 млн. больных артериальной гипертонией.
Цель гипотензивной терапии- максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Задачи гипотензивной терапии: Достижение целевого уровня АД Воздействие на факторы риска Органопротективное действие на органы-мишени
Категория САД ДАД Оптимальное <120 <80 Нормальное <130 <85 Высокое нормальное 130 -139 85-89 Степень 1 140 -159 90-99 Степень 2 160 -179 100 -109 Степень 3 >180 >110
Популяция пациентов Целевое давление АГ < 140/90 mmHg АГ И САХАРНЫЙ ДИАБЕТ ПРОТЕИНУРИЯ <1 г/сутки ПРОТЕИНУРИЯ >1 г/сутки < 130/85 mmHg <125/75 mmHg АГ И ХПН < 125/75 mmHg
Артериальное давление (мм рт. ст.) Степень 1 Степень 2 (умеренная) Степень 3 (тяжелая) Наличие факторов риска и особенности анамнеза заболевания САД 140-159 или ДАД 90 - 99 САД 160 -179 или ДАД 100-109 САД > 180 или ДАД > 110 I. Нет факторов риска низкий средний высокий II. 1 - 2 факторов риска средний средний высокий III. > 3 факторов риска или поражение органов-мишеней, сахарный диабет высокий высокий высокий IV. Ассоциированные клинические состояния очень высокий очень высокий очень высокий
Немедикаментозную программу снижения АД следует рекомендовать всем пациентам, независимо от тяжести гипертонии и медикаментозного лечения ОТКАЗ ОТ КУРЕНИЯ СНИЖЕНИЕ ИЗБЫТОЧНОЙ МАССЫ ТЕЛА УМЕНЬШЕНИЕ ПОТРЕБЛЕНИЯ СОЛИ УМЕНЬШЕНИЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ СНИЖЕНИЕ ПОТРЕБЛЕНИЯ ЖИВОТНЫХ ЖИРОВ, УВЕЛИЧЕНИЕ ПОТРЕБЛЕНИЯ ПРОДУКТОВРАСТИТЕЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ
НАЧАЛО МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ РИСКА ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ВЫБОР ПРЕПАРАТА ДЛЯ НАЧАЛА ТЕРАПИИ ИЗ ПЯТИ ОСНОВНЫХ КЛАССОВ
БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ ДИУРЕТИКИ БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ ИНГИБИТОРЫ АПФ БЛОКАТОРЫ АНГИОТЕНЗИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ I к АНГИОТЕНЗИНУ II АЛЬФА-1-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ ПРЕПАРАТЫ ЦЕНТРАЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ Агонисты имидазолиновых рецепторов Резерпин, метилдопа, клонидин ВАЗОДИЛАТАТОРЫ - Гидралазин, миноксидил ПРЯМОЙ ИНГИБИТОР РЕНИНА - Алискирен
ПАТОГЕНЕЗ АГ ЛЕЧЕНИЕ Основные звенья Основные группы 1.Нарушение функции ЦНС- повышение активности САС Бета-блокаторы, агонисты имидазолиновых и центральных бета2-адренорецепторов, al - адреноблокаторы 2.Гуморальное: а) повышение продукции норадреналина, ренина, ангиотензина, альдостерона (РААС), АДГ б) ослабление депрессорной системы почек - уменьшение синтеза простагландинов 12,Е2, увеличение синтеза эндотелина ИАПФ, антагонисты ангиотензиновых рецепторов I к ангиотензину П, антагонисты альдостерона 3.Повышение ОПСС Вазодилататоры, индапамид 4.Патология клеточных мембран- дефект проницаемости приводит к накоплению Са в клетках Блокаторы кальциевых каналов, диуретики САС- симпато-адреналовая система, АДГ - антидиуретический гормон, РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление
Препарат (INN) T 1 /2 вывед. (ч) Биодоступность (%) Бета1 селективность Эффект «первого прохождения» через печень Колебания уровня концентра-ции в крови Бетаксолол 14 - 22 80-90 + + + + 1-2 Атенолол 3-6 40-60 + + + 4 Метопролол 3-6 40-50 + + + + + 10 Небиволол 10 12-95 + + (+) + + (+) 2 Бисопролол 9-12 90 + + + + + Карведилол 7-10 25 0 + + (+) Пропранолол 3-5 20-30 0 + + + 20 Целипролол 5-6 30-70 + + 3
Бета-1-блокада Клинические: похолодание конечностей, сердечная недостаточность, брадикардия, бронхоспазм. Биохимические: небольшое изменение содержания калия, мочевой кислоты, сахара и триглицеридов, повышение инсулинорезистентности Бета-2-блокада Клинические: слабость, похолодание конечностей, гипертензивная реакция. Биохимические: повышение сахара и триглицеридов, мочевой кислоты, калия, снижение ЛПВП, повышение инсулинорезистентности. Липофиль-ность ЦНС- эффекты: нарушение сна, кошмарные сновидения, депрессия. Синдром отмены.
Окклюзирующие заболевания артерий нижних конечностей, синдром Рейно Обструктивный бронхит, бронхит курильщика Сахарный диабет Дислипидемии Сердечная недостаточность Беременность (тонус матки) Портальная гипертензия Импотенция Снижение мозгового кровотока у пожилых Снижение качества жизни (эффекты на Ц.Н.С.) Вывод: предпочтение следует отдавать кардиоселективным бета-блокаторам
Не нарушают толерантность к углеводам Не нарушают скорость утилизации глюкозы Не нарушают чувствительность к инсулину Не повышают холестерин и не изменяют липидный спектр крови Не повышают уровень триглицеридов Безопасны у больных с сахарным диабетом
АГ, ХИБС и их сочетание Выбор БАБ определяется фармакологическими свойствами (степень кардиоселективности, наличие вазодилатирующих свойств) и осуществляется с учетом сопутствующих заболеваний, синдромов. Острый инфаркт миокарда (ОИМ) 1. Внутривенно затем внутрь БАБ без ВСА_ 2. Кардиоселективные более безопасны (метопролол, атенолол, эсмолол и др.) 3. Рекомендуемые: пропранолол, мето пролол, атенолол, эсмолол. Вторичная профилактика ОИМ бисопролол, метопролол сукцинат, атенолол, пропранолол Длительная терапия НК (после достижения стабилизации) - карведилол, бисопролол, метопролол
Противопоказания: ХОБЛ Заболевания периферических сосудов AV -блокада II-III степени Возможные противопоказания: Дислипидемия Спортсмены Депрессия
Клинический (выявление скрытой сердечной недостаточности: появление утомляемости, прибавки веса, одышки, хрипов в легких; необходимость более длительного титрования дозы бета-блокатора из-за угрозы развития явлений декомпенсации) ЭКГ (контроль AV -проведения- угроза развития AV -блокады)
Классификация в зависимости от Na -уреза - сильнодействующие(экскреция 15-20% профильтрованного Na) – петлевые фуросемид, буметанид, торасемид, этакриновая кислота -умеренно выраженный (5-10%) – тиазиды и гидротазиды – гидрохлоротиазид, гетероциклические тиазидоподобные – хлорталидон, клопамид, индапамид - слабодействующие (<5%) – калийсберегающие – триамтерен, спиронолактон ингибиторы карбоангидразы – ацетазоламид – при лечении АГ не применяют; осмотические - маннитол, мочевина, глицерин - при лечении АГ не применяют;
Уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК); Экскреция натрия, истощение запасов натрия в эндотелии сосудов; Уменьшение общего периферического сопротивления сосудов; Прямое вазодилатирующее действие. СНИЖЕНИЕ СЕРДЕЧНОГО ВЫБРОСА В НАЧАЛЕ ЛЕЧЕНИЯ
Показания: Сердечная недостаточность Пожилые больные Систолическая АГ Возможные показания: Сахарный диабет (низкие дозы) Остеопороз
Противопоказания: Подагра Возможные противопоказания: дислипидемия (высокие дозы) Сахарный диабет (высокие дозы) Почечная недостаточность (тиазидные и калийсберегающие)
Тип диуретиков Побочные эффекты Петлевые Гипотония, гипокалиемия, гиперурикемия, гиперкальциурия, нарушение толерантности к глюкозе, ототоксичность Тиазидные и тиазидоподобные диуретики Гипокалиемия,гиперурик-емия, гипергликемия, импотенция Калийсберегающие Гиперкалиемия, импотенция
Фуросемид Препарат Эффект Аминогликозиды Повышение ототоксического действия НПВС Ослабление диуретического эффекта Сердечные гликозиды Повышение риска развития интоксикации
Тиазидопо-добные диуретики Препарат Эффект Сердечные гликозиды Повышение эффективности и/или токсичности Гипотензивные препараты Усиление гипотензивного эффекта
Калийсбере-гающие диуретики Препарат Эффект Сердечные гликозиды Повышение токсичности НПВС Ослабление диуретического эффекта Гипотензивные препараты Усиление гипотензивного эффекта
ГИДРОХЛОРОТИАЗИД 12,5 – 25 мг/сут ИНДАПАМИД 2,5 мг/сут ИНДАПАМИД SR 1,5 мг/сут
Отсутствие эффекта «рикошета» (чрезмерная задержка ионов Na по окончании диуретического эффекта) Петлевой диуретик нового поколения для лечения АГ и сердечной недостаточности Клинические преимущества: большая мощность, калий-магний-сохраняющие свойства, продолжительное действие Терапевтическая доза – 2,5 мг (АГ) и 5 мг (ХСН) в сутки, при необходимости увеличивают до 10-20 мг, в отдельных случаях – до 40 мг/сут Прием внутрь, 1 раз в сутки, после еды Преимущество у больных с почечной недостаточностью
Применяются около 40 лет: в 1962 году Флекенштейн сообщил об открытии у верапамила свойств блокировать ток ионов кальция через мембрану клеток
Группа I поколе-ние II поколение III поколение II a II b Дигидропи-ридины Артерии >> миокард Нифедипин Нифедипин SR/GITS Фелодипин Исрадипин Амлодипин Лацидипин Бензодиа-зепины Артерии= Миокард Дилтиазем Дилтиазем SR Фенилалки-ламины Артерии << миокард Верапамил Верапамил SR
Препарат Коэффициент селективности (сосуды / миокард) ВЕРАПАМИЛ 0,92 ДИЛТИАЗЕМ 8,9 НИФЕДИПИН 20 НИТРЕНДИПИН 80 АМЛОДИПИН 80
Верапа-мил Нифедипин Дигидропиридины Дилтиазем Синусо-вый узел Сократи-мость миокарда AV - узел Вазоди-латация
Показания: Стенокардия Артериальная гипертензия Пожилые больные Систолическая артериальная гипертония Возможные показания: Заболевания периферических артерий Тахиаритмии (не дигидропиридины ) Инфаркт миокарда (не дигидропиридины ) Диабет с протеинурией АГ на фоне ХОБЛ
Противопоказания: AV -блокада II-III степени (не дигидропиридины) Возможные противопоказания: Сердечная недостаточность ( не дигидропиридины)
Побочные эффекты Препараты Вазодилатация (гиперемия, отеки лодыжек, головная боль, головокружение) Н > Д > В Отрицательный инотропный эффект В > Д > Н Нарушение AV -проводимости В > Д > Н Тахикардия Н Запоры В > Д > Н Изменение толерантности к глюкозе Н Н-нифедипин В-верапамил Д-дилтиазем
АМЛОДИПИН 5 -10 мг 1 раз в сутки ДИЛТИАЗЕМ 200 мг 1 раз в сутки ФЕЛОДИПИН 5 -20 мг 1 раз в сутки НИКАРДИПИН 30 мг 2 раза в сутки НИФЕДИПИН (SR) 20 - 60 мг 1 раз в сутки ВЕРАПАМИЛ 120 - 240 мг 2 раза в сутки
Показания Стенокардия Пожилые пациенты Систолическая гипертония 1 Возможные показания Заболевания периферических артерий Мигрень 2 Тахиаритмии 2 Инфаркт миокарда 2 Гипертония, вызванная циклоспоринами Сахарный диабет с протеинурией Противопоказания Нарушение проводимости 3 Возможные противопоказания Сердечная недостаточность 2 1-длительно действующие дигидропиридины 2-недигидропиридиновые антагонисты кальция, 3 -верапамил и дилтиазем при атриовентрикулярной блокаде 2-3 степени
Гемодинамические эффекты: Артериальная и венозная вазодилатация (снижение ОПСС, снижение АД) Улучшение регионарного кровообращения (коронарного, церебрального, почечного, мышечного)
Органопротективное действие: Кардиопротективное: предотвращение и обратное развитие гипертрофии и дилатации левого желудочка Ангиопротективное: предотвращение гиперплазии и пролиферации гладкомышечных клеток и обратное развитие гипертрофии гладкой мускулатуры сосудистой стенки Нефропротективное: увеличение натрийуреза и диуреза, задержка калия в организме, вазодилатация артериол почечных клубочков, Торможение пролиферации и гипертрофии мезангиальных клеток
Нейрогуморальные эффекты: Снижение активности РААС (снижение уровня ангиотензина II, альдостерона) и САС (снижение уровня норадреналина, вазопрессина); Повышение активности калликреин-кининовой системы (повышение уровня кининов и простагландинов I2 и E2); Повышение уровня эндотелинзависимого релаксирующего фактора
Метаболические эффекты: Повышение уровня калия; Повышение чувствительности периферических тканей к действию инсулина и улучшение метаболизма глюкозы; Антиоксидантное действие
1.СОДЕРЖАЩИЕ СУЛЬФГИДРИЛЬНУЮ ГРУППУ -КАПТОПРИЛ, АЛАЦИПРИЛ, ЗОФЕНОПРИЛ, МЕТИОПРИЛ и др. 2.СОДЕРЖАЩИЕ КАРБОКСИЛЬНУЮ ГРУППУ - ЭНАЛАПРИЛ, ЛИЗИНОПРИЛ, РАМИПРИЛ, ПЕРИНДОПРИЛ, ЦИЛАЗАПРИЛ, БЕНАЗАПРИЛ, ТРАНДОЛАПРИЛ, КВИНАПРИЛ и др. З.СОДЕРЖАЩИЕ ФОСФИНИЛЬНУЮ ГРУППУ - ФОЗИНОПРИЛ, ЦЕРОНАПРИЛ 4.СОДЕРЖАЩИЕ ГИДРОКСАМОВУЮ ГРУППУ -ИДРАПРИЛ
Класс I Липофильные лекарства: каптоприл, алацеприл, фентиаприл Класс II Липофильные пролекарства: Подкласс IIA Препараты, метаболиты которых выводятся через почки: эналаприл, квинаприл, периндоприл Подкласс IIB Препараты, метаболиты которых имеют два пути элиминации: моэксиприл, рамиприл, спираприл, фозиноприл Класс III Гидрофильные лекарства: лизиноприл
ГУМОРАЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ ИАПФ 1.Уменьшение образования ангиотензина II, альдостерона, АДГ 2.Увеличение образование кининов, простагландинов Е2 и J2, эндотелина-1, предсердного натрийуретического фактора ОСНОВНЫЕ ФАРМАКОКИНЕТИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ИАПФ 1.Артериальная и венозная вазодилатация 2. Подавление и обратное развитие гипертрофии, фиброза миокарда, стенки артерий (кардио-, ангиопротекция)
КАПТОПРИЛ 6,25 - 59 мг 3 раза в сутки ЭНАЛАПРИЛ 2,5 - 40 мг 1 раз в сутки ФОЗИНОПРИЛ 10 - 40 мг 1 раз в сутки ЛИЗИНОПРИЛ 2,5 - 40 мг 1 раз в сутки ПЕРИНДОПРИЛ 2 - 8 мг 1 раз в сутки КВИНАПРИЛ 2,5 - 40 мг 1 раз в сутки РАМИПРИЛ 1,25 -10 мг 1 раз в сутки СПИРАПРИЛ 3-6 мг 1 раз в сутки
Показания Сердечная недостаточность Левожелудочковая дисфункция Перенесенный инфаркт миокарда Диабетическая нефропатия ИБС Сахарный диабет Возможные показания Почечная недостаточность Противопоказания Беременность Гиперкалиемия 2-х сторонний стеноз почечных артерий
Препарат Время начала действия (ч) Время максимального действия (ч) Длительность действия (ч) Каптоприл < 0,5 1 4-12 Лизиноприл < 1 4-6 >24 Периндо-прил 1 4-6 24 Рамиприл 1-2 4-8 >24 Фозиноприл 1 2-6 24 Эналаприл < 1 6-8 24
Препараты Биодоступ-ность (%) Т ½ (ч) Путь элиминации Каптоприл 65 2-3 Почки Лизиноприл 25-60 12-30 Почки Периндоприл 65-75 3-10 Почки Рамиприл 54-65 13-17 Почки/печень Фозиноприл 25-30 11,5 Почки/печень Эналаприл 40 11 Почки
Кашель; Гипотония «первой дозы»; Азотемия, нарушения функции почек; Гиперкалиемия; Отек Квинке, аллергический дерматит.
ПОЗИТИВНЫЕ АСПЕКТЫ НЕГАТИВНЫЕ АСПЕКТЫ ВЫРАЖЕННАЯ ГИПОТЕНЗИВНАЯ ОТСУТСТВИЕ ДАННЫХ О ВЛИЯНИИ НА КОНЕЧНЫЕ ТОЧКИ ПРИ АГ АКТИВНОСТЬ МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ НЕЙТРАЛЬНОСТЬ ОГРАНИЧЕННЫЙ ОПЫТ КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ ПОЛОЖИТЕЛЬНОЕ ВЛИЯНИЕ НА СТРУКТУРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПРОТИВОПОКАЗАНЫ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ СОМНИТЕЛЬНАЯ ЦЕННОСТЬ ПРИ РЕНОПРОТЕКТИВНОЕ ДЕЙСТВИЕ СТЕНОЗЕ ПОЧЕЧНОЙ АРТЕРИИ ОТЛИЧНАЯ ПЕРЕНОСИМОСТЬ ОТНОСИТЕЛЬНО ВЫСОКАЯ СТОИМОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ СПЕЦИФИЧЕСКИЙ МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ
Периферическая вазодилатация артерий (вследствие блокирования АТ 1- типа рецепторов) Снижение ОПСС Отсутствие влияния на сердечный выброс и ЧСС Умеренная дилатация приносящих и выносящих артериол почечных клубочков Натрийуретическое действие
Препараты Химич. группа Характер связи с рецептором Аффинность к АТ 1 -рецепторам Лосартан Бифенил-тетразол Неконку-рентное 3,7 Валсартан Негетероцик-лические Неконку-рентное 2,4 Кандесартан Бифенил-тетразол Неконку-рентное 0,7-7,4 Эпросартан Небифенил-тетразол Конкурентное 1,5
Показания Непереносимость ингибиторов АПФ (кашель) Возможные показания Сердечная недостаточность Противопоказания Беременность Гиперкалиемия 2-х сторонний стеноз почечных артерий
Препараты Биодос-тупность (%) Т max (ч) Т ½ (ч) Экскреция (%) Пече-ночная Почеч-ная Лосартан 33 1-2 2 90 10 Валсартан 25 2-4 6-7 72 28 Кандесартан 42 4 4 68 32 Эпросартан 13 1-2 5 70 30
Кашель (реже, чем ингибиторы АПФ) Гипотония первой дозы (реже, чем ингибиторы АПФ) Гиперкалиемия (реже, чем ингибиторы АПФ)
Противодиабетические средства ( инсулин, пероральные сахароснижающие средства) Характер взаимодействия: увеличение сахароснижающего действия Необходимые мероприятия: контроль содержания глюкозы крови в начале сочетанного применения препаратов
Диуретики (кроме калийсберегающих) Характер взаимодействия: увеличение риска резкого снижения АД Необходимые мероприятия: диуретики отменяют за 2-3 дня до назначения ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов АТ II, если это невозможно, то ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов АТ II назначают с минимальных доз
Калийсберегающие диуретики и препараты калия Характер взаимодействия: увеличение риска развития гиперкалиемиии, особенно у больных с ХПН Необходимые мероприятия: нежелательная комбинация
Показания – АГ и метаболический синдром, сахарный диабет Дозировка 0,4 мг в сутки
• ПОЗИТИВНЫЕ АСПЕКТЫ • НЕГАТИВНЫЕ АСПЕКТЫ • ВЫРАЖЕННАЯ ГИПОТЕНЗИВНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ • БЛАГОПРИЯТНЫЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ • ОТСУТСВИЕ ДАННЫХ О ВЛИЯНИИ НА КОНЕЧНЫЕ ТОЧКИ • НЕОБХОДИМОСТЬ ТИТРОВАНИЯ ДОЗЫ В СВЯЗИ С "ГИПОТОНИЕЙ ПЕРВОЙ ДОЗЫ" • СПЕЦИФИЧЕСКИЙ МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ • СУБЪЕКТИВНЫЕ ДОЗООГРАНИЧИВАЮЩИЕ ЭФФЕКТЫ • ОГРАНИЧЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ДЛЯ КОБИНИРОВАННОГО ПРИМЕНЕНИЯ
Показания Доброкачественная гипертрофия простаты Возможные показания Нарушение толерантности к глюкозе Дислипидемия Противопоказания Возможные противопоказания Ортостатическая гипотония Сердечная недостаточность
ФР, ПОМ и ССЗ Высокое нормальное АГ 1 степени АГ 2 степени АГ 3 степени Нет ФР Снижение АД не требуется Изменение ОЖ на несколько месяцев, при отсутствии контроля АД начать лекарственную терапию Изменение ОЖ на несколько недель, при отсутствии контроля АД начать лекарственную терапию Изменение ОЖ+ немедленно начать лекарственную терапию 1-2 ФР Изменение ОЖ Изменение ОЖ на несколько недель, при отсутствии контроля АД начать лекарственную терапию Изменение ОЖ на несколько недель, при отсутствии контроля АД начать лекарственную терапию Изменение ОЖ+ немедленно начать лекарственную терапию ≥3 ФР, ПОМ, МС Изменение ОЖ+ рассмотреть необходимость лекарственной терапии Изменение ОЖ+ начать лекарственную терапию Изменение ОЖ+ начать лекарственную терапию Изменение ОЖ+ немедленно начать лекарственную терапию СД Изменение ОЖ+ Начать лекарственную терапию АКС Изменение ОЖ+ немедленно начать лекарственную терапию Изменение ОЖ+ немедленно начать лекарственную терапию Изменение ОЖ+ немедленно начать лекарственную терапию Изменение ОЖ+ немедленно начать лекарственную терапию
Монотерапия (небольшое ↑АД, низкий, средний риск) с подбором оптимальныого препарата Низкодозовая комбинированная терапия (АГ 2-3 степени с высоким и очень высоким риском ССО) с подбором препаратов с различными механизмами действия с последующим увеличением количества и/или доз лекарственного средства при необходимости
I ступень – монотерапия. II ступень – 2 препарата из разных групп. III ступень – 3 препарата из разных групп. IV ступень – индивидуальная схема.
Г иперадренергический с признаками гиперсимпатикотонии – 15%, ( препараты антиадренергического действия ( бета-блокаторов, ИАПФ). Объем – Na -зависимый с признаками задержки воды ( гипоренинный ) – 20 – 30%., ( диуретик ) Вазоконстрикторный с высокой и стойкой АГ, диастолическое артериальное давление (ДАД) более 130 – 140 мм рт. ст. ( гиперренинный, ангиотензин – зависимый, злокачественный) – 15 – 20%, ) комбинированное лечение антигипертензивными препаратами)
Кропотливый поиск врача Частая смена лекарств и дозировок Снижение приверженности к лечению, особенно для больных с АГ 2 степеней
Иногда приходиться принимать лекарство, в котором нет необходимости
У пациентов с АД≥160/100 мм рт. ст. с высоким и очень высоким риском ССО При отсутствии эффекта – комбинация из трёх и более препаратов.
разный, но взаимодополняющий МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ КОМПОНЕНТОВ уменьшение количества НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫХ ЯВЛЕНИЙ и УЛУЧШЕНИЕ ПЕРЕНОСИМОСТИ
РАЦИОНАЛЬНЫЕ КОМБИНАЦИИ Диуретик + бета-адреноблокатор Диуретик + ингибитор АПФ Бета-адреноблокатор+антагонист кальция Бета-адреноблокатор + альфа-1-блокатор Ингибитор АПФ + антагонист кальция МЕНЕЕ РАЦИОНАЛЬНЫЕ КОМБИНАЦИИ Антагонист кальция + диуретик Бета-адреноблокатор + ингибитор АПФ НЕРАЦИОНАЛЬНЫЕ КОМБИНАЦИИ Бета-адреноблокатор + антагонист кальция типа верапамила или дилтиазема Антагонист кальция + альфа-1-блокатор
Диуретики и бета-блокаторы Тенорик - атенолол 50/100мг + хлорталидон 25 мг Лопрессор - HGT метопролол 50/100 мг + гидрохлоротиазид 25/50 мг Индерид - пропранолол 40/80 мг + гидрохлоротиазид 25 мг Корзоид - надолол 40/80 мг + бендрофлюметазид 5 мг Вискальдикс - пиндолол 10 мг + клопамид 5 мг Лодоз или Зиак - бисопролол 2,5/5/10 мг + гидрохлортиазид 6,25 мг
Диуретики и ИАПФ Капозид - каптоприл 25/50 мг + гидрохлоротиазид 12,5/25 мг Ко-ренитек - эналаприл 20 мг + гидрохлоротиазид 12,5 мг Энап Н - эналаприл 10 мг + гидрохлоротиазид 25 мг Энап HL - эналаприл 10 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг Нолипрел и Нолипрел форте - периндоприл 2/4 мг + индапамид 0,625/1,25 мг Рениприл ГТ- 10 мг эналаприла малеата +12,5 мг гидрохлортиазида Фозид - 20 мг фозиноприла +12,5 мг гидрохлортиазида
Диуретики и блокаторы рецепторов А II • Гизаар - лозартан 50 мг + гидрохлоротиазид 12,5 мг • Лозап ПЛЮС - лозартан 50 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг • Ко-апровель - ирбесартан 150/300 мг + гидрохлоротиазид 12,5 мг • Ко-диован - валсартан 80 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг • Микардис плюс - телмисартан 80 мг + гидрохлоротиазид 12,5 мг
Антагонисты кальция и ИАПФ Лотрел - беназеприл 10/20 мг + амлодипин 2,5/5 мг Текзем - эналаприл 5 мг + дилтиазем 180 мг Лекссель - эналаприл 5 мг + фелодипин 5 мг Тарка - трандолаприл 1/2/4 мг + верапамил SR 180/240 мг Престанс – периндоприл 5/10 мг+амлодипин 5/10 мг Антагонисты кальция и блокаторы рецепторов А II Фиксированной комбинации не существует, однако их совместное применение позволяет достигать целевого уровня АД и оказывает органопротективное действие. Бета-блокаторы и антагонисты кальция Логимакс - метопролола сукцинат 50 мг + фелодипин 5 мг Альфа-и бета-блокаторы Наиболее известным препаратом, обладающим и альфа, и бета-блокирующими свойствами, является карведилол
Сочетание антагонистов кальция и диуретиков Исследования проводились редко, численность больных в них была невелика, а полученные результаты противоречивы. Комбинация антагонистов кальция разных групп Рекомендуют сочетать БКК, обладающие брадикардическим эффектом ( верапамил и дилтиазем ) с БКК, не оказывающими отрицательного инотропного действия ( амлодипин или фелодипин ). Комбинация В-блокаторов и ИАПФ У пациентов с застойной СН необходимость применения ИАПФ в сочетании с бета-блокаторами не вызывает сомнения, однако у больных АГ эта комбинация не может считаться оптимальной.
Комбинация ИАПФ и блокаторов рецепторов А II Может оказаться полезной и даже незаменимой при лечении высокорениновых форм АГ. Препараты центрального действия ( агонисты имидазолиновых рецепторов) хорошо комбинируются со всеми другими классами АГП. К комбинациям нерациональным, при которых не происходит потенцирования антигипертензивного эффекта препаратов и/или усиливаются побочные эффекты при их совместном применении, относятся сочетания БКК и а-блокаторов, В-блокаторов и препаратов центрального действия.
Аспирин в низкиз дозах (75-100 мг в сутки ) - ИМ, МИ, риск ССО, > 50 лет c ↑ креатинина, но только при адекватном контроле АД!) Статины (ОХС < 4,5 ммоль /л, ХС ЛНП < 2,5 ммоль /л) Гликемический контроль медикаментозной терапией или диетой( < 6 ммоль /л, глик. гемоглобин < 6,5%)
Рефрактерной или резистентной к лечению считают АГ, при которой назначенное лечение – изменение образа жизни и рациональная комбинированная АГТ с применением адекватных доз не менее трех препаратов, включая диуретики, не приводит к достаточному снижению АД и достижению его целевого уровня. Для контроля АД при рефрактерной АГ может потребоваться назначение более 3 АГП. Доказано, что включение в комбинацию спиронолактона обеспечивает значительное дополнительное снижение АД.
При злокачественной АГ наблюдается крайне высокий уровень АД (> 180/120 мм рт.ст.) с развитием тяжелых изменений сосудистой стенки ( фибриноидный некроз), что приводит к кровоизлияниям и/или отеку соска зрительного нерва, ишемии тканей и нарушению функции различных органов. Пациентам со злокачественной АГ показано лечение комбинацией из трех и более АГП.
Клиническая ситуация Препараты выбора ГЛЖ АРА, ИАПФ, БКК Бессимптомный атеросклероз БКК, ИАПФ Микроальбуминурия АРА, ИАПФ Поражение почек ИАПФ, АРА Предшествующее ОНМК Любые гипотензивные ЛС. Возможен приоритет следующих ЛС: периндоприл+индапамид, рамиприл, эпросартан Предшествующий ИМ БАБ, ИАПФ, АРА ИБС (стенокардия) БАБ, БКК (пролонгированные), ИАПФ ХСН: Систолическая дисфункция Диастолическая дисфункция ИАПФ, АРА, диуретики, БАБ, антагонисты альдостерона ИАПФ, АРА Мерцательная аритмия пароксизмальная ИАПФ, АРА
Мерцательная аритмия постоянная БАБ, БКК ( недигидропиридиновые ) Почечная недостаточность / протеинурия ИАПФ, АРА, петлевые диуретики Заболевания периферических артерий БКК ИСАГ (пожилые) Диуретики, БКК, АРА Метаболический синдром АРА, ИАПФ, БКК Сахарный диабет ИАПФ, АРА Бронхиальная астма АРА, БКК ХОБЛ АРА, БКК Беременность Метилдопа, БКК (нифедипин), БАБ (КС)
I. Гестационная АГ • начало после 20 нед. беременности; • нормализация АД в течение 6 нед. после родов. II. Гипертоническая болезнь. III. Вторичная (симптоматическая) АГ.
События при АД > 170/110 мм рт. ст. Преждевременная отслойка плаценты Преждевременные роды Рост частоты эклампсии Кровоизлияние в мозг Гипоксия плода Плохое развитие плода Лечение обязательно при АД > 140/90 мм рт. ст.
УЧИТЫВАЕМЫЕ ФАКТОРЫ 1. В I половине АД снижается. 2. Период развития плода: а) 3 - 8 нед. - тератогенное действие б) > 8 нед. - эмбриотоксическое действие 3. При нормальной беременности ОЦК повышен, а у беременных с АГ ОЦК снижен:
НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ Ограничение NaCl Прием диуретиков без специальных показаний СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПОКАЗАНИЯ Признаки задержки жидкости в организме Фуросемид – лечение осложнений Гипотиазид - как компонент 2 и 3 ступеней.
США Англия Швеция Страны Западной Европы Широкое приме нение Гидралазин Метолдопа Лабеталол Гидралазин Метилдопа Бета-блокаторы Гидралазин Блокаторы кальциевых каналов Бета-блокаторы: Окспренелол (тразикор) Пиндолол (вискен) Атенолол Метопролол Бетаксолол (локрен) Противопоказаны Лабеталол Эклампсия Сульфат магния Диазепам фенитоин
1 ступень Все периоды беременности (I, II, III тр.)-метилдопа, нифедипин (пролонгированные препараты), лабеталол) II - III триместры: Бета-адреноблокаторы (контроль состояния плода) - атенолол, метопролол, окспренолол (тразикор), пиндолол (вискен) блокаторы кальциевых каналов -амлодипин, верапамил 2 ступень I ступень + празозин или гидралазин (апрессин) или диуретик II - III триместр - ББ + нифедипин 3 ступень 1 ступень + диуретик + празозин или гидралазин (апрессин) ПРОТИВОПОКАЗАНЫ: ИАПФ (тератогенное действие, смерть плода), блокаторы АТ II - рецепторов, дилтиазем
Осложненный гипертонический криз нитропруссид натрия нитроглицерин эналаприлат фентоламин диуретики (фуросемид) ганглиоблокаторы (пентамин) нейролептики (дроперидол) Неосложненный гипертонический криз бета-адреноблокаторы блокаторы кальциевых каналов (нифедипин) клонидин короткодействующие ИАПФ (каптоприл) петлевые диуретики празозин
Цель: снижение АД в течение 24 - 48 ч. А. Недифференцированный выбор Препараты выбора клофелин (под язык, внутрь) каптоприл (под язык, внутрь) карведилол (внутрь) фуросемид (внутрь, возможно в дополнение к другим препаратам) нифедипин (под язык, внутрь, при хорошей переносимости) празозин (внутрь у больных с ДТП) Б. Дифференцированный выбор (с учетом эффективности предшествующей фармакотерапии)
R- тип АГ (гиперренинный) V -тип АГ (объемный) • ИАПФ (каптоприл под язык, внутрь) • Диуретики (фуросемид, гипотиазид внутрь) • Бета-адреноблокаторы: - карведилол (внутрь) - пропранолол (под язык, внутрь) - метопролол (под язык, внутрь) • Блокаторы кальциевых каналов: - нифедипин, (под язык, внутрь) - никардипин (внутрь)
Цель: снижение АД в первые 2 ч. на 15 - 25%, в последующие 2 - 6 ч. - до 160/100, контроль каждые 15 — 30 мин. Гипертоническая энцефалопатия (общемозговые симптомы) Инсульт (очаговая неврологическая симптоматика) медленное снижение АД в первые 2 часа на 10%, далее ориентир - «привычное» АД Препараты 1 выбора • карведилол (внутрь) • метопролол (внутрь, под язык) • каптоприл (внутрь, под язык) • клофелин (внутрь, под язык, в/м, в/в) Новые препараты • эсмолол (в/в струйно, затем капельно) • эналаприлат (вазотек в/в каждые 6 часов) • никардипин (в/в капельно) Дополнительные средства • дибазол (в/в струйно) • нифедипин (под язык, внутрь) • сульфат магния (в/в струйно, возможна длит.инфузия) • фуросемид (в/в) Не показаны папаверин нитраты
Отек мозга (угнетение сознания, рвота) • лазикс (в/ в струйно ) • маннитол (в/ в капельно ) Судорожный синдром • реланиум (в/в) • оксибутират натрия (в/в капельно) • сульфат магния (в/в) Психомоторное возбуждение • дроперидол (в/в, в/м) • аминазин (в/м) Рефрактерная АГ (условия палаты интенсивной терапии) • ганглиоблокаторы (в/м, в/в капельно) • нитропруссид натрия (в/в капельно) • обзидан (в/в)
Острый коронарный синдром • нитраты (в/в капельно, под язык, внутрь) • карведилол (внутрь) • метопролол тартрат (внутрь, под язык, в/в) Новые препараты • эсмолол (в/в струйно, в/в капельно) • эналаприлат (в/в медленно) •дроперидол (в/в, в/м) •нитропруссид натрия (в/в капельно) Нифедипин эналаприлат при ОИМ Острая левожелу-дочковая недостаточность (кардиальная астма, отек легких) • нитроглицерин (под язык, в/в капельно) • лазикс (в/в струйно) • морфин (в/в струйно) • эналаприлат (в/в) •клофелин (в/в, под язык) •нитропруссид натрия (в/в капельно) ганглиоблокаторы (в/в капельно, в/м) Бета-блокаторы БКК Альфа-блокаторы
Расслаивающая аневризма аорты Быстрое снижение АД на 25% за 10-15 мин., целевое САД 100-110 • карведилол (внутрь) • иитраты (в/в капельно) только в сочетании с бета-адреноблокаторами (в/в, под язык, внутрь) • лазикс (в/в) • каптоприл (под язык, внутрь) Новые препараты • эсмолол (в/в струйно и капельно) • эналаприлат (в/в каждые 6 час) •ганглиоблокаторы (в/в капельно, в/м) • нитропруссид натрия (в/в капельно) только в сочетании с бета-адреноблокаторами • (в/в, под язык, внутрь) нифедипин Преэклампсия • сульфат магния (в/в струйно, возможна длительная инфузия) • дроперидол (в/в, в/м) • нифедипин (под язык) • клофелин (под язык) • лазикс (в/в струйно) • нитропруссид натрия (в/в капельно) ганглиоблокаторы
Почечная недостаточ-ность • нитраты (в/в капельно, под язык, внутрь) • фуросемид (в/в, внутрь) • нифедипин (внутрь, под язык) • карведилол (внутрь) • клофелин (внутрь, под язык, в/м, в/в) • нитропруссид натрия (в/в капельно) ИАПФ ганглиоблокаторы Феохромо-цитома • фентоламин (в/в) • затем бета-адреноблокаторы (в/в, внутрь, под язык) • дроперидол (в/в, в/м) • нитропруссид натрия (в/в капельно) • нитраты (в/в капельно, под язык) бета-адреноблокаторы Без альфа-адреноблокаторов
