Профессор Выборнов Дмитрий Юрьевич Черепно-мозговая травма у детей ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова Кафедра детской хирургии
Черепно-мозговая травма – сложная мультидисциплинарная проблема Массовость распространения ( 2-4 на 1000 населения в мире) с наибольшей поражаемостью детей, лиц молодого и младшего среднего возраста Высокая летальность и инвалидизация пострадавших, тяжесть последствий со стойкой или временной утратой трудоспособности Преимущественная антропогенность и техногенность черепно-мозговой травмы Актуальность Черепно-мозговая травма у детей
В мире ЧМТ как причина смерти занимает третье место, уступая только сердечно-сосудистым и онкологическим заболеваниям Среди детей, лиц молодого и младшего среднего возраста смертность от ЧМТ превышает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в 10 раз, от онкологических заболеваний в 20 раз ( Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапова А.А., 1998 г.) Актуальность и эпидемиология Черепно-мозговая травма у детей
Госпитальная ЧМТ в Москве Черепно-мозговая травма у детей Травма мозга Мороз. Св.Влад. Измайлов. Тушин. Сперанск. Филатова НДХ и Т ИТОГО Сотрясение 1184 601 28 1596 1042 237 1456 6144 Ушиб, перелом костей черепа 246 131 380 318 24 111 1210 В/черепные гематомы 6 4 33 11 9 63 Умерло 4 0 2 2 8 16 ВСЕГО 1440 736 28 2011 1373 261 1574 7433 (Немсадзе В.П., 2006 г.)
Бытовая травма Уличная травма Автодорожная (автотранспортная) Школьная Спортивная Производственная Сельскохозяйственная Боевая Причины черепно-мозговой травмы Черепно-мозговая травма у детей
автотранспортная катотравма 38% 12% бытовая 45% Типичные механизмы травмы Черепно-мозговая травма у детей (Анисимова Е.В., 2008)
Commotio cerebri - сотрясение мозга Contusio cerebri - ушиб мозга Compressio cerebri – сдавление мозга Jean Louis Petit (1674-1750) Классификация ЧМТ Черепно-мозговая травма у детей
По виду повреждения: очаговые диффузные По угрозе внутричерепного инфицирования: закрытая открытая : проникающая, непроникающая По наличию перелома костей черепа: с переломом без перелома Классификация ЧМТ Черепно-мозговая травма у детей
Легкая: Сотрясение мозга (Ушиб мозга легкой степени) Среднетяжелая: (Ушиб мозга легкой степени) Ушиб мозга средней степени Подострое и хроническое сдавление мозга Тяжелая Ушиб мозга тяжелой степени Диффузно-аксональное повреждение Острое сдавление мозга Классификация ЧМТ Черепно-мозговая травма у детей Дети взрослые
Легкая степень диффузного травматического поражения мозга. Встречается у 70-80% пострадавших с ЧМТ Характеризуется отсутствием макроструктурных изменений вещества головного мозга Клиническая картина Потеря сознания от нескольких секунд до нескольких минут Ретроградная амнезия на короткий срок Жалобы на головную боль Слабость Шум в ушах, головокружение Однократная рвота Лабильная асимм ет рия сухожильных и кожных рефлексов Мелкоразмашистый нистагм Для постановки диагноза сотрясения головного мозга у ребенка достаточно проявления после травматического эпизода любого из представленных симптомов Сотрясение головного мозга Черепно-мозговая травма у детей
Отличается от сотрясения макроструктурными повреждениями мозгового вещества различной степени Ушиб головного мозга (% от общего числа ЧМТ) легкой степени 10-15 % средней степени 8-10% тяжелой степени 5-7% Ушиб головного мозга Черепно-мозговая травма у детей
Клиническая картина Потеря сознания на несколько десятков минут Антеро-, ретро-, конградная амнезия Жалобы на головную боль Слабость Шум в ушах, головокружение, тошнота Рвота (может быть повторная) Клонический нистагм, легкая анизокория Признаки пирамидной недостаточности Менингиальные симптомы Ушиб головного мозга Черепно-мозговая травма у детей Легкая степень встречается в 10-15% от числа ЧМТ Патоморфологически ушиб мозга легкой степени характеризуется участками локального отека вещества головного мозга, точечными диапедезными кровоизлияниями, ограниченными разрывами мелких пиальных сосудов
Черепно-мозговая травма у детей Клиническая картина Потеря сознания от нескольких десятков минут до нескольких часов Антеро-, ретро-, конградная амнезия Возможны нарушения психики Преходящие расстройства жизненно важных функций ( бради- или тахикардия, тахипноэ Жалобы на сильную головную боль Шум в ушах, головокружение, тошнота Многократная рвота Нистагм, диссоциация менингиальных симптомов Отчетливая очаговая симптоматика Средняя степень встречается в 8-10% от числа ЧМТ Патоморфологически ушиб мозга средней степени характеризуется мелкоочаговыми кровоизлияниями, участками геморрагического пропитывания мозговой ткани, с очагами размягчения при сохранности конфигураций борозд извилин и связей с мягкими мозговыми оболочками
Черепно-мозговая травма у детей Клиническая картина Потеря сознания от нескольких часов до нескольких недель Антеро-, ретро-, конградная амнезия Тяжелые расстройства жизненно важных функций ( бради- или тахикардия, тахипноэ, нарушение частоты и ритма дыхания Гипертермия Первично-стволовая симптоматика (плавающие движения глазных яблок, парез взора, множественный нистагм, нарушения глотания, двухсторонний мидриаз или миоз, изменчивый мышечный тонус, угнетение сухожильных рефлексов, патологические стопные рефлексы и тп.) Парезы конечностей Генерализованные или фокальные судорожные припадки Тяжелая степень встречается у 5-7% от числа ЧМТ Патоморфологически ушиб мозга тяжелой степени характеризуется Участками травматического разрушения мозговой ткани с образованием детрита, множественными геморрагиями при утрате конфигурации борозд и извилин и разрыве связей с мягкими мозговыми оболочками
Черепно-мозговая травма у детей Причины: Внутричерепные гематомы Эпидуральные Субдуральные Вдавленные переломы костей черепа Перифокальный отек мозга в области размозжения мозга Субдуральные гигромы Пневмоцефалия Встречается у 3-5% от числа ЧМТ Сдавление головного мозга
Черепно-мозговая травма у детей Сдавление головного мозга Патоморфологически сдавление головного мозга характеризуется объемным скоплением жидкой или свернувшейся крови (эпи-, или субдуральным; либо ликвора (субдуральным), либо детрита, вызывающими местную и общую компрессию вещества мозга со смещением срединных структур, деформацией и сжатием ликворных пространств, дислокацией и ущемлением ствола
Характеризуется жизненно опасным нарастанием в течение некоторого временного промежутка общемозговых, очаговых, стволовых симптомов Черепно-мозговая травма у детей Сдавление головного мозга Общемозговые – появление и углубление нарушения сознания, усиление головной боли, повторная рвота, психомоторное возбуждение Очаговые – появление или углубление гемипареза, одностороннего мидриаза, Фокальных эпилептических припадков, Стволовые – появление и углубление брадикардии, повышение артериального давления, ограничение взора вверх, спонтанный нистагм, двухсторонние патологические знаки)
Расхождение тяжести черепно-мозговой травмы и клинических проявлений Невыраженность клинических проявлений неврологической симптоматики Очаговая симптоматика может отсутствовать при наличии морфологического субстрата травмы Растущие переломы костей свода черепа Черепно-мозговая травма у детей Возрастные особенности черепно-мозговой травмы у детей
Клиническая картина ЧМТ Бледность кожных покровов в момент травмы Тахикардия Гипертермия Вялость и сонливость Срыгивания при кормлении, рвота Беспокойство Расстройство сна Диспетические явления Изменение мышечного тонуса Отсутствие неврологической симптоматики при переломе костей черепа в грудном и раннем младшем возрасте (1-3г.) Перелом костей черепа по типу «целлулоидного мячика» Черепно-мозговая травма у детей Возрастные особенности черепно-мозговой травмы у детей
Черепно-мозговая травма у детей Переломы костей черепа всегда сопровождаются морфологическими признаками ушиба головного мозга !
Черепно-мозговая травма у детей Распределение клинических симптомов по возрастным группам при внутричерепных гематомах (%) ( Анисимова Е.В., 2008 )
Черепно-мозговая травма у детей Переломы костей свода черепа у детей
Все дети с любым видом черепно-мозговой травмы подлежат госпитализации в стационар для наблюдения в связи с возможностью отсроченного развития клиники сдавления мозга на фоне внутричерепного кровоизлияния Черепно-мозговая травма у детей Запомним : Cito!
Краниография в двух проекциях Ультрасонография головного мозга Эхо-энцефалоскопия Компьютерная рентгеновская томография (Я)Магнитно-резонансная томография Электроэнцефалография Каротидная ангиография Радиоизотопная ангиография Метод поисковых трефенационных отверстий Черепно-мозговая травма у детей Протокол диагностики ЧМТ
Черепно-мозговая травма у детей Рентгенологическое исследование Линейный перелом теменной кости Вдавленный оскольчатый перелом теменной кости
Черепно-мозговая травма у детей Эхо-ЭГ Фронтальная Темпоральная
Черепно-мозговая травма у детей Компьютерная рентгеновская томография Эпидуральная гематома Субдуральная гематома
Черепно-мозговая травма у детей Тактика лечения при внутричерепных гематомах хирургическая 67% консервативная 33%
Черепно-мозговая травма у детей Показания для консервативного лечения детей с внутричерепными гематомами отсутствие угнетения сознания и нарастания клинической картины дислокации отсутствие отрицательной динамики при проведении базисной терапии объём гематомы не > 20-30 мл (при КТ) отсутствие окклюзионной гидроцефалии, латерального смещения IV желудочка
Черепно-мозговая травма у детей Хирургическое лечение при сдавлении мозга Костно-резекционная трепанация черепа
Черепно-мозговая травма у детей Церебро- астенический синдром Формирование резидуальных явлений при ЧМТ
Черепно-мозговая травма у детей поддержание баланса между потреблением О 2 клеткой и его доставкой ГБО Гипербарическая оксигенация в комплексном лечении ЧМТ у детей «Павловский» режим Седативная терапия Сосудоукрепляющие препараты Мочегонная терапия Ноотропные препараты Пузырь со льдом? +
Черепно-мозговая травма у детей Выводы Неврологическая картина у детей 0-3 лет отлична от классической Наличие перелома костей черепа при отсутствии неврологической симптоматики подразумевает наличие ушиба мозга Все дети с ЧМТ подлежат госпитализации в стационар КТ и МРТ желательны для диагностики и мониторинга ВЧГ Патогномоничный вариант лечения ВЧГ - их хирургическое удаление Спонтанная инволюция малых гематом определяет возможность их консервативного лечения В результате перенесённой ЧМТ лёгкой и средней степени тяжести в 48% наблюдений формируются резидуальные изменения в виде церебро-астенического синдрома, что ухудшает качество жизни детей, затрудняя их социальную адаптацию. Гипербарическая оксигенация при легких формах ЧМТ снижает степень развития резидуальных последствий
