Автор: Петрова Любовь Иннокентьевна – к.м.н., доцент, зав. курсом дерматовенерологии
Грибковые заболевания многочисленны и разнообразны. Среди них встречаются : • по течению - острые и хронические, • по поражению кожи и слизистых -поверхностные и глубокие, • локализованные и распространенные, • контагиозные и совсем не заразные, • поддающиеся излечению и заканчивающиеся смертельно.
По данным ВОЗ каждый пятый человек на планете является носителем или страдает грибковым заболеванием Количество больных с микозом и онихомикозом увеличивается каждый год на 5 % За последние 10 лет оно возросло в 2,5 раза
Распространенность онихомикоза среди взрослого населения - 5,8% Онихомикозы составляют 78% случаев всех дерматофитий и 24% среди всей дерматологической патологии Средняя продолжительность онихомикоза составляет 9 лет
Размножение грибов осуществляется: делением, прорастанием, почкованием и спороношением. Споры многих грибов способны выживать в экстремальных условиях и длительное время (до 5 лет) сохранять жизнеспособность и патогенность. В благоприятных условиях, при наличии тепла, влаги и питательных веществ грибы либо в форме спор, либо мицелия внедряются в ткани, прорастают и начинается активный цикл размножения, давая начало микотическому процессу.
Для развития инфекционного процесса при большинстве видов грибов недостаточно наличия возбудителя на кожных покровах либо слизистых оболочках. Нужны предрасполагающие факторы, определяющие развитие и исход микотического процесса. При наличии благоприятных условий (тепло и влажность, повышенная потливость, механические микро- и макротравмы в виде потёртости) патогенный гриб в виде спор или фрагментов мицелия внедряется в ткани, давая начало микотическому процессу.
Пассивная защита осуществляется за счет неспецифических факторов, в частности, самостерилизующих свойств липидной мантии кожи, в том числе и рогового слоя эпидермиса, который является эффективным барьером против микотической и микробной инфекции, пока не нарушена его целостность. Кожное сало, секретируемое железами, содержит комплемент, лизоцим, пропердин и обладает за счёт этого противогрибковым и антибактериальным действием. Определенная роль отводится комменселам - безвредным бактериям, ограничивающие питание и колонизацию грибов на коже за счет конкуренции и вытеснения их с поверхности эпидермиса.
Активная защита посредством клеток Лангерганса, которые обрабатывают мощные грибковые антигены и передают информацию о них клеткам иммунной системы. Взаимодействие антигенов с антителами запускает воспалительную реакцию и способствует появлению в коже цитотоксических и фагоцитирующих клеток. Последние активно их элиминируют в коже.
Осмотр в лучах лампы Вуда Микроскопическое исследование Культуральная диагностика ПЦР - диагностика
1. Кератомикозы – разноцветный (отрубевидный) лишай 2. Дерматофитии Эпидермофития паховая Эпидермофития стоп Руброфития Трихофития Микроспория Фавус 3. Кандидоз 4. Глубокие микозы 5. Псевдомикозы
Возбудитель - Pityrosporum orbiculare. Источник инфекции - больной. Инкубационный период 1-8 недель. Инфицирование происходит при тесном контакте или опосредовано, через предметы личного ухода. Распространению и рецидивированию заболевания способствуют повышенная потливость, хронические инфекции, висцеральная патология. Атипичное, злокачественное течение может приобретать заболевание при ВИЧ-инфекции.
На коже шеи, груди, спины, верхних конечностей, живота появляются бледно-розовые, затем желтовато-бурые или кофе с молоком пятна величиной с I-2-копеечную монету. Поверхность их при легком поскабливании шелушится мелкими отрубевидными чешуйками. В последующем пятна депигментируются, становятся хорошо видны на загорелой коже, что напоминает сифилитическую лейкодерму. На волосистой части головы можно обнаружить отрубевидное шелушение. Субъективные ощущения отсутствуют. Дифференциальный диагноз следует проводить с сифилитической розеолой, лейкодермой, витилиго, эритразмой, розовым лишаем.
В себорейных зонах пятна от розового до коричневого цвета Отрубевидное шелушение Красновато-коричневое свечение при люминесцентной диагностике После инсоляции депигментированные пятна
Это микоз крупных складок кожи и редко ногтей стоп. Возбудитель - Epidermophyton floccosum. В паховых складках появляются эритемо-сквамозные очаги с резко выраженными валикообразными краями. Валик сплошной, состоит из пузырьков, корочек. Очаги разрастаются по периферии, сливаются между собой, разрешаясь в центре. Формируются кольцевидные фигуры, выходящие из складок. Процесс может захватывать подмышечные складки, кожу под молочными железами. В острую стадию может быть зуд. Редко могут поражаться I и V ногтевые пластинки стоп.
Эритематозные пятна красно-коричневого цвета с чёткими границами без выраженного шелушения Периферический рост ( микровезикуляция ) Субъективно: Зуд
Возбудитель - T. mentagrophytes v.interdigitale. Заболевание начинается с асимметричного поражения межпальцевых складок или свода стопы в виде небольшой гиперемии и шелушения. У 1/3 больных поражаются ногти стоп. Обычная локализация - I и V ногтевые пластинки. Ногти кистей эти грибы не поражают.
Сквамозная форма Сквамозно-гиперкератотическая форма Интертригинозная форма Дисгидротическая форма
Сквамозная форма: характеризуется шелушением на слегка гиперемированной коже свода стоп и боковых поверхностях. Субъективные ощущения выражены слабо. Интертригинозная форма: жалобы на зуд в м/пальцевых складках Процесс, как правило, развивается между V и IV, IV и III пальцами. На фоне гиперемии отмечается шелушение, в глубине складки м.б. трещины, иногда кожа эрозирована, влажная, темно-красного цвета. Дисгидротическая форма: жалобы на зуд в области свода и боковых поверхностях стоп, где на фоне гиперемии и отека образуются группы пузырьков, расположенных на различной глубине. Пузырьки сливаясь, образуют многокамерные пузыри. При присоединении вторичной инфекции содержимое пузырьков становится гнойным. На месте вскрывшихся пузырьков образуются эрозии, корочки.
Муковидное шелушение Поверхностные трещины Зуд в условиях повышенной влажности Стертая форма микоза стоп
Стоп и кистей - интертригинозная - дисгидротическая - сквамозно-гиперкератотическая Крупных складок и гладкой кожи Генерализованная Онихомикоз
В межпальцевых складках стоп появляются небольшая гиперемия, отрубевидное шелушение. Постепенно процесс распространяется на кожу сводов и боковую поверхность стоп. Кожа подошв становится застойно-гиперемированой. Отмечается сухость и умеренный гиперкератоз, муковидное шелушение в кожных бороздах. У детей и подростков сухость и гиперкератоз могут отсутствовать, а на застойно-гиперемированном фоне отмечается воротничкообразное шелушение.
Рубромикоз
Чаще поражается правая ладонь. Кожа ладони застойно-гиперемирована, с отрубевидными шелушением, белесоватыми кожными бороздами, но может быть шелушение в виде колец, с фестончатыми очертаниями. Часто процесс с ладони переходит на тыл кисти в виде эритемато-сквамозных очагов с периферическим прерывистым валиком, состоящим из узелков, пузырьков, корочек. Часто такое поражение сочетается с поражением ногтей.
При длительном течении поражений на кистях, стопах процесс может захватить гладкую кожу паховых складок, ягодиц, бедер, голеней, живота, груди, верхних конечностей. Эритема-сквамозные очаги с синюшным оттенком постепенно увеличиваются в размере за счет периферического роста, сливаясь в обширные очаги с прерывистым, валикообразным краем, состоящим из папул, пустул. В центральной части поверхность очага с буроватым оттенком, слегка шелушится. Часто поражаются пушковые волосы, где обнаруживают мицелий гриба, что обусловливает длительное течение болезни
Нормотрофический тип – поражение ногтевой пластинки со свободного или бокового края в виде полоски белого или желтого цвета Гипертрофический тип – утолщение ногтевой пластинки за счет подногтевого гиперкератоза. Цвет становится тусклым Атрофический тип – большая часть ногтевой пластинки разрушается
Это высококонтагиозное заболевание, наиболее распространенное в настоящее время у детей и поражающее гладкую кожу и волосистую часть головы. Возбудители - грибы рода Microsporum: антропонозные (M. ferrugineum ), зоонозные ( M. canis ), паразитирующий на коже кошек и собак.
Больной человек Источники заражения
Микроспория антропонозная. Инкубационный период до 1,5 месяцев. Поражение располагается в пограничной зоне роста волос в виде множественных мелких очагов без четко очерченных границ. Поверхность их гиперемирована, с умеренным шелушением. Волосы в очаге обломаны частично и на разном уровне. Пеньки волос окружены белой муфтой из спор гриба, часть волос в очаге не поражены. Патологический процесс имеет тенденцию к периферическому росту. Под люминесцентной лампой с фильтром Вуда отмечается изумрудно-зеленое свечение пораженных волос. На открытых участках кожного покрова возникают множественные округлой формы эритематозные пятна с валикообразным краем.
Микроспория зооантропонозная. Инкубационный период - 1-2 недели. На волосистой части головы появляются 1-2 крупных, круглых или овальных, четко очерченных очага с гиперемией и муковидным шелушением. Все волосы в очаге обломаны на одном уровне (5-8мм) и выглядят как бы подстриженными. Обломанные волосы белые - из-за муфты из спор, легко выдергиваются. Под люминесцентной лампой пеньки волос светятся светло-зеленым свечением. На гладкой коже лица, туловища, конечностей появляются округлые воспалительные пятна с четкими границами, с валикообразным краем. Валик состоит из везикул, чешуек, редко - пустул. В центре очагов отмечается отрубевидное шелушение.
Возбудители - антропонозные грибы ( Trichophyton violaceum, T.tonsurans ) и зоонозные грибы ( Т.verrucosum, Т.mentagrophytes v. gypseum ), поражающие крупный рогатый скот, грызунов.
Источники заражения
Возбудителями этого микоза являются T.violaceum, T.tonsurans. Трихофития поверхностная гладкой кожи. На открытых участках кожи появляются четкие, овальной формы очаги гиперемии с отрубевидным шелушением в центре. По периферии очага имеется валикообразный край, состоящий из везикул, папул, корочек. Очаги увеличиваются в размере за счет периферического роста и сливаются между собой, образуя разнообразные фигуры. Внутри кольца может возникнуть новый очаг, что приводит к образованию Iris -формы.
Трихофития поверхностная волосистой части головы встречается в виде мелкоочаговой и крупноочаговой форм. Очаги эритемато-сквамозные неправильных очертаний с нечеткими границами, слабо выраженными воспалительными явлениями. Волосы в очаге обламываются на разном уровне, чаще 1-3мм. Пеньки обломанных волос имеют вид запятых. Часть волос не обламывается и очаг как бы скрыт под волосами. В центре поражений отмечается мелкопластинчатое шелушение. Под люминесцентной лампой с фильтром Вуда свечение пораженных волос отсутствует. Эти формы трихофитии наблюдаются чаще у детей. В период полового созревания может наступить самопроизвольное излечение, что чаще наблюдается у мальчиков. Если самоизлечение не наступило, то поверхностная трихофития приобретает форму хронической черноточечной трихофитии, которая часто наблюдается у женщин.
Эта хроническая инфекция наблюдается у больных с эндокринопатиями, нарушением функции половых желез, гиповитаминозами С и А. Клинические проявления скудные, поэтому остаются незамеченными длительное время. На волосистой части головы в затылочной и височных областях отмечается скудное мелкоочаговое шелушение с небольшими атрофическими плешинками, а также черные точки на месте обломанных волос на уровне кожи. Поэтому эта форма заболевания носит название черноточечной трихофитии. На закрытых участках кожного покрова отмечаются розовато-фиолетовые пятна с неправильными, не четкими границами, со скудным муковидным шелушением. В патологический процесс вовлекается кожа ладоней и подошв, где отмечается умеренный гиперкератоз и шелушение. Характерно кольцевидное шелушение и явления дисгидроза. У 30% больных поражаются ногти кистей.
Основные возбудители этой формы трихофитии- грибы Т.verrucosum, T.mentagrophytes v.gypseum поражают гладкую кожу, волосистую часть головы, область усов и бороды. В течении зоонозной трихофитии выделяют 3 фазы: поверхностную, инфильтративную и нагноительную.
Поверхностная фаза - появляется эритематозное пятно с валикообразным краем Эта фаза сходна с поверхностной трихофитией гладкой кожи. Инфильтративная фаза - в основании очага появляется выраженная клеточная инфильтрация. Очаг начинает приподниматься над поверхностью кожи, приобретая полушаровидную или бугристую форму, уже в эту фазу изменяется общее состояния больного.
Нагноительная фаза – полушаровидный очаг покрывается рыхлыми гнойными корками. В центре отмечается флюктуация. Весь очаг состоит из микроабоцессов волосяных фолликулов. Хирургическое лечение противопоказано. При надавливании на очаг из зияющих отверстий волосяных фолликулов вместе с пораженными волосами отходит жидкий, желтый гной наподобие выделения меда из пчелиных сот. Этот симптом называется Kеrion Celci. Заболевание заканчивается после отхождения гноя вместе с пораженными волосами. Наступает самоизлечение с оставлением на месте бывшего очага втянутых рубцов.
Это микоз волосистой части головы, гладкой кожи, ногтей. Возбудитель - антропонозный гриб Trichophyton schonleinii. Источник инфекции – больной человек.
Специфическим элементом для фавуса является сухая, ярко-желтая, блюдцеобразная скутула, состоящая из чистой культуры гриба, которая расположена в роговом слое устья волосяного фолликула и пронизана пепельно-серым, тусклым волосом. Волосы не обламываются, легко выдергиваются. При снятии сформировавшейся скутулы обнаруживается воронкообразное вдавливание. Поверхность его розовая, влажная, инфильтративная. На месте отторгнувшейся скутулы остается рубцовая атрофия.
Скутулы, разрастаясь и сливаясь друг с другом, образуют сплошные конгломераты. Со временем цвет скутул становится серовато-белым. Они легко крошатся. Волосы теряют блеск, эластичность, напоминают серый парик. Характерен специфический "мышиный" запах. Патологический процесс протекает годами, захватывая всю волосистую часть головы, лишь по периферии ее остается венчик непораженных волос. На месте скутул, бляшек остаются атрофические рубцы или сплошная рубцовая атрофия.
фавус
Поражается кожа лица, верхней части туловища, верхних конечностей. Появляются резко очерченные шелушащиеся пятна. Иногда по периферии этих пятен виден воспалительный валик, состоящий из мелких папул, пустул, пузырьков. Но может быть и скутулярная форма фавуса гладкой кожи, когда появляются скутулы охряно-желтого цвета. Разрешение высыпаний происходит без рубцовой атрофии кожи.
Противогрибковые крема и мази: - клотримазол, экзодерил, мифунгар, низорал, травоген, певарил, ламизил Препараты двойного действия: - травокорт, микозолон, кандид Б Препараты тройного действия: - тридерм
Растворы: клотримазол, экзодерил, микоспор Лаки: лоцерил, батрафен Шампуни: низорал, кето-плюс Комплекс для ногтей «Микоспор»
Антифунгальная терапия: новые возможности и подходы.
Лекарственная форма Действие Показания Применение Крем 1% Ламизил ® Кератопластическое, противовоспалительное, смягчающее Микоз стоп и кистей, микоз гладкой кожи, разноцветный лишай 1-2 раза в сутки 1-2 недели Дермгель 1% Ламизил ® Охлаждающее противовоспалительное, эпителизирующее Микоз стоп (интертригинозная форма), микоз складок, разноцветный лишай 1 раз в сутки 1 неделю Спрей 1% Ламизил ® Охлаждающее, подсушивающее, противозудное противовоспалительное Разноцветный лишай, микозы волосистой части головы, микоз с явлениями экссудации 1-2 раза в сутки 1-2 недели Ламизил ® Уно 1% пленкообраз. раствор Подсушивающее, Противозудное, противовоспалительное Микоз стоп однократно Применение Ламизила
Гризеофульвин ( 16-22 мг/кг) Кетоконазол (низорал) 200 мг в сут. Флуконазол (дифлюкан) 150 мг 1 раз в неделю Тербинафин (ламизил) 250 мг 1 раз в сутки – 1,5 мес при поражении кистей, 3 мес при поражении стоп Итраконазол (орунгал) – пульс терапия: 1 пульс – 100 мг (2 капс 2 раза в день) – 7 дней 3 нед перерыв 2 пульс – 100 мг (2 капс 2 раза в день) – 7 дней 3 нед перерыв 3 пульс – 100 мг (2 капс 2 раза в день) – 7 дней
Регулярные осмотры детей в детских учреждениях и лиц, обслуживающих детские коллективы Выявление источников заражения Изоляция больных и по показаниям их госпитализация Дезинфекция вещей, бывших в употребление больных Диспансеризация больных Ветеринарный надзор за животными. Вакцинация Профилактические осмотры детей, поступающих в детские учреждения и возвращающихся с каникул Санитарно-просветительная работа
Причины : Эндокринная патология: сахарный диабет, гипо - и авитаминозы; Тяжелые общие заболевания; Прием антибиотиков, цитостатических, кортикостероидных препаратов; Предметы личного туалета; Половые связи.
1. Локализованные формы 1.1. Кандидоз слизистых оболочек 1.1.1. Кандидоз полости рта 1.1.2. Вагинальный кандидоз 1.2. Кандидоз кожи и ее придатков 1.2.1. Кандидоз собственно кожи 1.2.1.1. Кандидоз кожи складок 1.2.1.2. Кандидоз кожи вне складок 1.2.2. Кандидоз придатков кожи 1.2.2.1. Кандидная паронихия и онихомикоз 1.2.2.2. Кандидный фолликулит 2. Генерализованные формы 2.1. Врожденный кандидоз кожи
Кандидоз полости рта (молочница) — частое явление у детей грудного возраста. Заболевание возникает в первые недели жизни, как правило, у недоношенных, переношенных и ослабленных детей, а также рожденных в патологических родах. Заражение новорожденных происходит от больной матери в антенатальный период (до родов), интернатальный (во время родов) и постнатальный (до 7 дней после рождения). Основной путь — интернатальный.
Начинается с гиперемии и отечности слизистой оболочки щек, десен или языка, реже твердого и мягкого неба, дужек и миндалин, захватывая со временем обширные участки; возможно тотальное поражение. Затем на этом фоне появляются величиной от точки до булавочной головки изолированно расположенные налеты беловатого цвета. Со временем их количество нарастает, они увеличиваются в размерах и, сливаясь, образуют пленки различной величины и очертаний блестящего белого, сероватого или желтоватого цвета. Пленки относительно легко удаляются, без повреждения подлежащей слизистой оболочки, сохраняющей гладкую поверхность и красный цвет.
Они встречаются чаще всего у детей в возрасте от 2-х до 6-ти лет, а также у пожилых женщин. Возникают заеды в результате распространения заболевания со слизистой оболочки полости рта. Могут быть изолированными. Поражаются, как правило, оба угла рта. Слизистая оболочка в области переходной складки незначительно инфильтрирована. По периферии очага проходит бахромка отслаивающего рогового слоя.
Кандидозный хейлит, нередко сочетающийся с заедами, характеризуется отечностью и синюшностью красной каймы губ и скудным ее шелушением тонкими пластинчатыми чешуйками сероватого цвета со свободно приподнятыми краями. Кожа губ при ее поражении истончается и собирается в нежные радиарные складки. Субъективно — небольшое жжение, иногда болезненность.
Встречается в любом возрасте, с преобладанием в детородном. Причинами являются воспалительные заболевания органов малого таза, сахарный диабет, беременность, особенно в ее II и III триместрах, негативное влияние антибиотиков на нормальную микрофлору вульвы и вагины.
У женщин заболевание проявляет себя: обильными или умеренными творожистыми выделениями из влагалища; зудом, жжением, раздражением половых органов; У мужчин грибки - кандиды приводят к воспалению головки полового члена и внутренней поверхности крайней плоти. Рисунок 6. Грибы рода Candida.
Кандидозный баланит
В глубине складок появляются мелкие пузырьки с тонкой, дряблой покрышкой. Вскоре они вскрываются, образовавшиеся эрозии увеличиваются в размерах и формируют обширные эрозивные участки. Эрозивные участки имеют малиновый цвет с фиолетовым или синюшным оттенком. Эрозии четко отграничены от окружающей здоровой кожи бахромкой отслаивающегося эпидермиса.
Кандидоз
Возникают под влиянием местной травматизации, влажности и мацерации. У края ногтевого валика возникает гиперемия и отечность, которая усиливаясь в интенсивности охватывает весь ноготь. Со временем острые явления стихают и паронихия принимает хроническое течение. Онихия развивается вторично при переходе поражения с ногтевого валика.
Итраконазол: орунгал (капсулы 0,1 г), применяют по 0,2 г перорально дважды в день (одни сутки) или 0,2 г в сутки в течение 3 дней Кетоконазол: низорал, ороназол (таблетки 0,2 г). По 1 таблетке 2 раза в сутки перорально во время еды в течение 5 дней Флуконазол: дифлюкан (капсулы 0,05 г, 0,1 г, 0,15 г). Применяется однократно перорально в дозе 150 мг
20% раствор натрия бората в глицерине Раствор Люголя в глицерине Растворы анилиновых красителей: метиленового синего, бриллиантового зеленого, жидкость Кастеллани При заеде и хейлите: 5% левориновая, 0,5% декаминовая, нистатиновая мази Показаны полоскания рта отварами коры дуба, ромашки
