Диабетическая фетопатия. докладчик: Торегельды Арайлым Алматы, 2019
Сахарный диабет и беременность 0,1-0,3% рожающих женщин больны диабетом; Около 2-14% беременных женщин страдают гестационным диабетом ( ACOG, 200 0, Brody S. et al., 2003) ; Перинатальная смертность при диабете составляет 3-5%,что в 2 раза превышает показатели в норме. Частота ВПР детей превышает популяционный в 2-8 раз.
Особенности метаболизма глюкозы при беременности 1 триместре: Уровень глюкозы в плазме натощак снижается до 5,3 ммоль/л. Причины : ТорможеУсиление поглощения глюкозы плацентой. В 5 раз увеличивается содержание плацентарных глюкозо-транспортных протеинов Glut-1(Illsey N., 2000) ; ние глюконеогенеза из-за падения уровня аминокислот в крови; В среднем у здоровой беременной глюкоза в плазме крови натощак — 3,1 -3,8 ммоль/л, через 1 час после еды не более 6,6ммоль/л, НвА1с 3,8-4,5% (Jovanovic-Peterson L, 1995) повышается чувствительность к инсулину (Whiteman V. et al., 1996) ; В первом триместре часто развиваются гипогликемические состояния
Особенности метаболизма глюкозы при беременности во 2 триместре: повышается инсулинорезистентность (в 2-3раза) ( Catalano P. et al., 1999, Friedman J. et al., 1999), за счет плацентарного гормона роста, плацентарного лактогена, прогестерона, глюко- и минералокортикостероидов и снижается экспрессия глюкозо-транспортных протеинов Glut- 4 в материнской жировой и мышечной тканях (Okuno S. et al., 1995) ; Под действием плацентарного лактогена усиливается липолиз, повышается содержание глицерина и свободных жирных кислот, усиливается кетогенез (на поздних стадиях), кетоновые тела могут использоваться печенью и мозгом плода как источник энергии Гликемия у беременной женщины после еды выше, чем у не беременной женщины
Особенности метаболизма глюкозы при беременности: Материнский инсулин не проникает через плаценту; С 10-12 нед. дифференцируются в-клетки плода; при повышение уровня глюкозы повышается уровень инсулина у плода, формируется гиперплазия в-клеток плода Гипергликемия тормозит секрецию глюкагона и усиливается синтез триглицеридов;.
Группы риска по развитию ГСД Группа высокого риска Группа среднего риска Группа низкого риска Наличие одного из следующих факторов: наследственность по СД у родственников первой линии родства нарушение углеводного обмена в анамнезе избыточный вес/ожирение глюкозурия в данную беременность Возраст старше 25 лет Наличие одного и более факторов: Глюкозурия во время предшествующих беременностей Многоводие в анамнезе Рождение ребёнка (детей) весом более 4000г Внутриутробная гибель плода Привычное (3 и более раз) невынашивание Врожденные пороки развития плода в анамнезе Гестационная артериальная гипертензия в анамнезе Преэклампсия/эклампсия в анамнезе СПКЯ Отсутствие всех факторов риска
К внешним проявлениям ДФ относят: Одутловатое лунообразное лицо заплывшие глаза короткая шея плечевой пояс общая пастозность и ожирение туловища Гипертрихоз короткие конечности
утолщение мягких тканей теменной области головы плода (r = 0,56 ) увеличение отношения среднего диаметра живота к межполушарному размеру мозжечка (r = 0,40 ) увеличение отношения среднего диаметра живота к длине бедра (r = 0,39 ) увеличение расстояния между поверхностями кожи и кости черепа плода, которое может достигать в области теменных бугров 8-10 мм ( 2 мм.) многоводие макросомия
Определение разницы между передне-задним размером полости матки и средним диаметром живота плода (ПЗРПМ-СДЖ)
Измерение мягких тканей теменной области головы плода
Стандартная биометрия плода: эхографические измерения бипариетального размера и окружности головки (а), окружности живота (б) и длины диафиза бедренной кости (в). В данном случае, для измерения БПР курсоры размещены на наружном и внутреннем краях костей черепа (большие белые точки на изображении (а)); разработаны таблицы нормативов с использованием различного положения курсоров для данного измерения (например, от наружного до наружного края костей черепа).
Сечения “ базаисного ” и “расширенного базисного” исследований сердца плода. “Базисное” исследование: проекция четырёх камер сердца (а); оба желудочка изображены в конце диастолы (маркеры курсоров). “Расширенное базисное” исследование: главные сосуды визуализируются в проекциях выводных отделов левого (б) и правого желудочков (в). В норме главные сосуды (отмечены маркерами курсоров) приблизительно равны по размеру, отходят от соответствующих желудочков и их направления пересекаются. Left - лево, right - право.
Ультразвуковая визуализация лица плода. Рот, губы и нос плода обычно оценивают в коронарном сечении (а). Если технически возможно, нужно оценить профиль лица плода в среднесагиттальном сечении. Этот используется для выявления важных диагностических признаков в отношении расщелины верхней губы, выступающего лба, микрогнатии и аномалий носовых костей (б). Обе глазницы плода должны быть симметричны и интактны (в). Upper lip - верхняя губа, orbits - глазницы.
Ультразвуковая визуализация области прикрепления пуповины к передней брюшной стенке, мочевого пузыря с пупочными артериями, почек и позвоночника. Проекция области прикрепления пуповины (стрелка) к передней брюшной стенке плода (а) демонстрирует важные диагностические признаки в отношении возможного наличия дефектов передней брюшной стенки таких как омфалоцеле или гастрошизис. Должны быть визуализированы мочевой пузырь плода (обозначен звездочкой) (б) и обе почки (головки стрелок) (в). Продольные и поперечные сечения позвоночника обеспечивают эффективный скрининг расщелины позвоночника ( spina bifida ), особенно когда аномальное изображение этих срезов сочетается с наличием деформации костей лобной части черепа и облитерацией большой цистерны (в, г). Spine - позвоночник.
Ультразвуковая визуализация верхних и нижних конечностей плода и плаценты. Наличие или отсутствие верхних и нижних конечностей должно быть задокументировано в рутинном порядке за исключением случаев, когда их визуализация ограничена по техническим причинам (а, б). Локализация плаценты должна оцениваться с учетом положения относительно шейки матки (в).
