ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России Кафедра поликлинической терапии с курсом ОВП (СМ) ФПК и ППС
Потенциальные последствия для плода применения во время беременности некоторых безрецептурных препаратов
Вопросы, встающие перед врачом, перед назначением лекарственных средств беременной…
Вопросы, встающие перед врачом, перед назначением лекарственных средств беременной: Можно ли обойтись без медикаментов? Несёт ли это угрозу беременной и плоду? Какой выбрать препарат, если лечение необходимо? Обеспечивает ли предполагаемое лечение безопасность для беременной и плода? Как быть, когда проведение лечения является угрозой для плода?
Факторы, которые необходимо учитывать при назначении медикаментозной терапии беременным женщинам.
Критические периоды
ФАЗА БЛАСТОГЕНЕЗА ПЕРИОД ЭМБРИОГЕНЕЗА ПЕРИОД ФЕТОГЕНЕЗА ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД
Лекарства высокого риска, необходимость применения которых требует прерывания беременности. Препараты с выраженным тератогенным или эмбриотоксическим действием не должны назначаться женщинам детородного возраста без строгих показаний и надёжной контрацепции.
Лекарственные средства, обладающие наиболее высоким потенциалом тератогенного действия [ Rubin P. Drug treatment during pregnancy BMJ 1998;317:1503–1506. ] фенитоин, карбамазепин, вальпроевая кислота и натрия вальпроат, литий, варфарин, ретиноиды, даназол. Зависимость тератогенности от физико-химических и фармакологических свойств препаратов.
КАТЕГОРИИ РИСКА В КЛАССИФИКАЦИИ FOOD and DRUG ADMINISTRATION (F D A) Категория риска Определение А В контролируемых исследованиях у женщин не выявлен риск для плода в 1 триместре (и нет доказательств риска в других триместрах). Возможность повреждающего действия на плод представляется маловероятной. В Изучение репродукции на животных не выявило риск для плода, а контролируемые исследования у беременных женщин не проводились; или нежелательные эффекты (помимо снижения фертильности) были показаны в экспериментах на животных, но их результаты не подтвердились в контролируемых исследованиях у женщин в 1 триместре беременности (и нет доказательств риска в других триместрах) С Изучение репродукции на животных выявило неблагоприятное действие на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проводилось, однако потенциальная польза ЛС для беременной может оправдать его использование; или исследование на животных и адекватные хорошо контролируемые исследования у беременных женщин не проводились. D Имеются доказательства риска для плода человека, однако польза применения у беременных женщин может превышать риск (например, если ЛС необходимо в угрожающей жизни ситуации или для лечения тяжёлого заболевания, при котором более безопасные препараты не могут быть использованы или неэффективны) x Исследования на животных или на людях выявили нарушения развития плода и/или имеются доказательства риска для плода, основанные на опыте применения ЛС у людей. Риск применения у беременных женщин превышает любую возможную пользу. ЛС противопоказаны беременным женщинам и женщинам, которые могут забеременеть
Распределение АБП по категориям риска при беременности
Потенциальные осложнения при применении АБП перед родами Препараты Потенциальные осложнения Сульфаниламиды, ко-тримоксазол Анемия, желтуха, поражения почек, гемолитическая анемия при дефиците Г-6-ФДГ Нитрофураны Гемолитическая анемия при дефиците Г-6-ФДГ или дефиците глутатиона эритроцитов, инфекции верхних дыхательных путей Рифампицин Риск кровотечений Хлорамфеникол «Серый» синдром, угнетение костного мозга Налидиксовая кислота Гемолитическая анемия при дефиците Г-6-ФДГ, повышение внутричерепного давления
Современные принципы применения АБП во время беременности 1. По возможности избегать их назначения беременным, тщательно взвешивать соотношение польза/риск; 2. Использовать по чётким показаниям.
Анальгетики, НПВС и беременность
Риск развития крипторхизма при приеме НПВС в период беременности Ибупрофен тормозит сокращение мышц матки, и может стать причиной внутриутробного закрытия боталлова (артериального) протока, что приводит к развитию легочной гипертензии.
Грипп, ОРИ и беременность
Препарат Дозы и способ применения Побочные действия и противопоказания Арбидол По 2 таблетки (1 таблетка – 0,1 г) 4 раза в день внутрь в течение 3 дней. Для профилактики гриппа: по 1 таблетке 2 раза в день на протяжении 10–14 дней Аллергическая кожная сыпь. Противопоказания: повышенная чувствительность к препарату, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, печени и почек, беременность и лактация Производные адамантадина: ремантадин дейтифорин адапромин В первый день болезни по 100 мг (2 таблетки) внутрь 3 раза; во 2-й и 3-й дни по 100 мг 2 раза, в 4-й день по 100 мг 1 раз после еды. Для профилактики гриппа: по 50 мг 1 раз в день в течение 10–14 дней. Назначается так же, как ремантадин. По 200 мг (4 таблетки) 1 раз в день внутрь в течение 4 дней. Для профилактики: по 100 мг 1 раз в день в течение 5–10 дней при появлении новых случаев гриппа Редко бывают диспептические проявления, боли в подложечной области, сонливость, депрессия. Противопоказаны при тиреотоксикозе, острых заболеваниях печени и почек, при беременности и во время лактации Озельтами-вир (тамифлю) По 75 мг (1 капсула) 2 раза в день внутрь в течение 5 дней. Для профилактики гриппа: по 75 мг в день в течение 2–6 недель Противопоказания: повышенная чувствительность к препарату, беременность и период лактации
Гомеопатия и беременность ?
ОЦИЛЛОКОКЦИНУМ АФЛУБИН АНАФЕРОН Клинических данных по применению при беременности и кормлении грудью нет.
Аллергический ринит
! Заболеваемость - 20% взрослого населения Наиболее высокие показатели заболеваемости – в Краснодарском крае (самая аллергенная зона России) – из-за распространения сорняка амброзии.
БЕРЕМЕННОСТЬ, МУКОЛИТИКИ, ПРОТИВОКАШЛЕВЫЕ ПРЕПАРАТЫ.
Бромгексин гидрохлорид (Бизолвон, Бисольвон, Фулпен, Флегмин, Паксиразол) противопоказан во время беременности ( особенно в 1 триместре !)
Основные муколитики, применяемые у беременных Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных, 2008. Название препарата Форма выпуска Разовая доза Суточная доза Мукалтин Бромгексин ? Амброксол Химотрипсин 50 мг в таблетке 8 мг в таблетке 30 мг в таблетке Раствор для ингаляций 50 мг 16 мг 30 мг 10 мг 200 мг 64 мг 90 мг 20 мг
Амброксол гидрохлорид (Амброгексал, Лазолван, Амбробене, Амбросан, Халиксол, Медовент, Амбролан) применение во 2 и 3 триместрах беременности.
Безопасность отхаркивающих средств при применении в период беременности ( Black RA, Ashley H. Over-the-Counter Medications in Pregnancy. Am Fam Physician 2003;67:2517-24 ). П р е п а р а т Категория риска по классификации FDA ( І, І І, І І І триместры) Фармакологическая группа Проникновение через плаценту Использование во время беременности Гвайфенезин С Отхаркивающее Неизвестно Небезопасен в І триместре * Декстрометорфана гидробромид С Противокашлевое Неизвестно Представляется безопасным во время беременности * Возможно, повышает риск развития дефектов нервной трубки.
АСТМА И БЕРЕМЕННОСТЬ
«п р а в и л а 1/3»
Течение беременности на фоне астмы.
КЛАССИФИКАЦИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПРЕПАРАТ ГРУППА АДРЕНОСТИМУЛЯТОРЫ АДРЕНАЛИН С ЭФЕДРИН С ИЗОПРЕНАЛИН С ОРЦИПРЕНАЛИН С ТЕРБУТАЛИН В САЛЬБУТАМОЛ С САЛЬМЕТЕРОЛ С ТЕОФИЛЛИН С АМИНОФИЛЛИН NC ИПРАТРОПИЯ БРОМИД В КРОМОЛИН В НЕДОКРОМИЛ В ИНГАЛЯЦИОННЫЕ КОРТИКОСТЕРОИДЫ БЕКЛОМЕТАЗОН NC БУДЕСОНИД В ТРИАМЦИНОЛОН С ФЛУНИЗОЛИД С МОМЕТАЗОНА ФУРОАТ NC СИСТЕМНЫЕ гкс NC АНТИЛЕЙКОТРЕНОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ ЗАФИРЛУКАСТ В
Из β - 2 агонистов предпочтение – тербуталину (Бриканил-турбухалер 500 мкг/доза, 200 доз в турбухалере), В сальбутамолу С
Препараты для системного применения – теофиллин и β 2 –адреностимуляторы для приёма внутрь - только при неэффективности ингаляционных.
! Дифференцировать патологическую и физиологическую одышку. Все беременные с астмой, особенно тяжёлой формой, должны быть на учёте у пульмонолога.
! ИГКС – использовать минимально эффективную дозу
УРОВНИ КОНТРОЛЯ АСТМЫ, GINA 2006 Характеристики Контролируемая Неполный контроль Неконтролируемая астма ДНЕВНЫЕ СИМПТОМЫ Нет (2 раза в неделю или реже) Более двух раз в неделю Наличие трёх или более показателей неполного контроля астмы ОГРАНИЧЕНИЕ АКТИВНОСТИ Нет Есть НОЧНЫЕ СИМПТОМЫ/ ПРОБУЖДЕНИЯ Нет Есть ПОТРЕБНОСТЬ В ПРЕПАРАТАХ ПО ПОТРЕБНОСТИ Нет (2 раза в неделю или реже) Более двух раз в неделю ФУНКЦИЯ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ (ПСВ ИЛИ ОФВ1) Нормальная 80% от должного или индивидуального лучшего ОБОСТРЕНИЯ Нет Одно в год или более Одно в любую из недель !
КИСЛОТОЗАВИСИМЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ
снижение тонуса гладкой мускулатуры заброс желудочного содержимого в пищевод Рост концентрации прогестерона Рост матки повышение внутрибрюшного давления прямое давление на желудок
Всасывающиеся антациды
!!! На всасывание алюминия влияет: химическая форма, доза, состояние ЖКТ, питание
FDA блокаторы Н2 рецепторов гистамина (циметидин, ранитидин, фамотидин (?))
FDA ингибиторы протонного насоса (омепразол, лансопразол, рабепразол, эзомепразол, пантопразол
АНТИДИАРЕЙНЫЕ СРЕДСТВА, ПРОКИНЕТИКИ И БЕРЕМЕННОСТЬ
МЕТОКЛОПРАМИД (Церукал) Применение во II и III триместрах беременности только по строгим показаниям и под контролем врача. В I триместре противопоказан. Pregnancy Category: B Lactation: crosses into breast milk, use caution, may be of concern (AAP)
ЗАПОРЫ И БЕРЕМЕННОСТЬ
Прогестерон, гормон желтого тела, снижает тонус гладкой мускулатуры кишечника Сдавление кишечника увеличенной маткой Повышение порога возбудимости рецепторов кишечника к биологически активным веществам Кишечник становится толерантным к обычным физиологическим раздражителям Прием препаратов железа
КОМПЛЕКС МЕРОПРИЯТИЙ ДЛЯ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН ПРИ ЗАПОРАХ ?
Запоры, синдром раздражённого кишечника Фитомуцил Диет формула Мукофальк
Классификация FDA Псиллиум категория В В инструкции ПРЯМОЕ показание – запор у беременных Категория Интерпретация Можно ли применять при беременности A Контролируемые исследования у беременных женщин показали отсутствие побочных эффектов на любом триместре беременности Препарат может применяться B Контролируемые исследования у беременных животных показали отсутствие побочных эффектов на любом триместре беременности У беременных женщин исследований не было Препарат может применяться при наличии показаний к применению C Контролируемые исследования у беременных животных показали наличие побочных эффектов на любом триместре беременности У беременных женщин исследований не было Препарат может применяться по соотношению потенциальный риск / возможная польза D Контролируемые исследования у беременных женщин показали наличие побочных эффектов на любом триместре беременности Препарат может применяться только в случае жизнеугрожающих ситуаций X Контролируемые исследования у беременных женщин или животных показали высокий риск врожденных пороков развития и серьезных побочных эффектов Препарат не может применяться
ЖЕЛЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА, СПАЗМОЛИТИКИ И БЕРЕМЕННОСТЬ.
ДРОТАВЕРИНА ГИДРОХЛОРИД С осторожностью: период беременности [ беременность (I триместр) ] и лактации. Применение во время беременности: Только после тщательного взвешивания соотношения пользы и риска. В связи с отсутствием необходимых клинических данных в период лактации – не рекомендуется.
БАРАЛГИН (BARALGIN ®) 1 таб. метамизол натрий...........500 мг питофенон гидрохлорид...........5 мг фенпивериний бромид...........100 мкг В экспериментальных исследованиях не выявлено мутагенного и тератогенного действия метамизола натрия, не отмечено также какого-либо влияния на способность к размножению и плодовитость. !!! Не рекомендуется применение препарата в 1 триместре и в последние 6 недель беременности.
Мебеверин (Дюспаталин) (селективный блокатор натриевых каналов гладких мышц ЖКТ) Пинаверия бромид (Дицетел) (селективный блокатор кальциевых каналов мускулатуры органов пищеварения ) Отилония бромид (Спазмомен) (селективный блокатор кальциевых каналов мускулатуры органов пищеварения )
? РАСТИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ПРИ ПАТОЛОГИИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
ЛИВ 52 !!! Противопоказан во время беременности.
Внутрипечёночный холестаз беременных – холестатическое заболевание
Внутрипечёночный холестаз беременных – холестатическое заболевание (3 триместр беременности)
Внутрипеченочный холестаз беременных – это холестатическое заболевание, характеризующееся кожным зудом, повышением в крови уровня аминотрансфераз и желчных кислот, возникающим во II или III триместре беременности, и спонтанным исчезновением симптомов и лабораторных признаков в течение 2-3 недель после родов.
Гормональные факторы: нарушение транспорта желчи под влиянием высокого уровня эстрогенов и прогестерона во время беременности и при приеме препаратов половых стероидов Часто семейный анамнез холестаза беременности У пациенток с ВХБ чаще выявляются антигены HLA B8 и HLA Bw 16 Мутации в гене, кодирующем протеины гепато-билиарного транспорта Экзогенные факторы: рост заболеваемости в зимний период, недостаток в рационе селена
Генерализованный кожный зуд, зуд ладоней и стоп, усиливающийся в ночное время Желтуха – 20% случаев Потемнение мочи, осветление кала, стеаторея Нарушения сна, редко - слабость, утомляемость, диспепсия, похудание Размеры печени в пределах нормы
Заболевания кожи Аллергические реакции Механическая желтуха Гепатиты Вирусные А,В,С,Д,Е, ВПГ,ЦМВ, Эпштейна-Барра Алкогольный Лекарственный Хронические холестатические заболевания печени ПБЦ ПСХ Дифференциальная диагностика ВХБ Зуд без изменения биохимических показателей Зуд в сочетании с маркерами холестаза Печень при неукротимой рвоте беременных Острая жировая печень беременных HELP - синдром Тяжелый гестоз беременности
УДХК Уменьшение выраженности кожного зуда Улучшение биохимических показателей печени (уровень билирубина и активность трансаминаз в сыворотке крови) Снижение частоты преждевременных родов (Palma J. et al., 1997 )
ФЕРМЕНТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ И БЕРЕМЕННОСТЬ
ФЕСТАЛ N (FESTAL N ®) PANCREATIN Возможно применение препарата в периоды беременности и лактации. ФЕСТАЛ 1 драже панкреатин с минимальной ферментативной активностью: амилазы.........3600 ЕД Ph.Eur. липазы..........4500 ЕД Ph.Eur. протеаз.........300 ЕД Ph.Eur. экстракт бычьей желчи............25 мг гемицеллюлаза..........90 мг
ДИЗБАКТЕРИОЗ И БЕРЕМЕННОСТЬ
Анемия и беременность
АГ И БЕРЕМЕННОСТЬ
ПАРАМЕТР БЕРЕМЕННОСТЬ РОДЫ ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД ОЦК ЧСС Сердечный выброс АД Ударный объём ОПСС 40 – 50% 10 – 15 мин 30 – 50% 10 мм.рт.ст. в 1 и во 2 триместрах; слегка в 3 триместре (на 300 -500 мл при каж- дой схватке ) ещё на 50% Сначала за счёт увеличения преднагруз- ки, затем из-за обильного диуреза Возвращается к исходному Возвращается к исходному
3 степени риска развития осложнений беременности у женщин с ХАГ: I степень риска – минимальная, соответствует ГБ I стадии. II степень риска – выраженная, соответствует ГБ II стадии. III степень риска – максимальная, соответствует ГБ III стадии:
Цель лечения беременных с АГ предупредить развития осложнений, обусловленных высоким уровнем АД; обеспечить сохранение беременности; обеспечить нормальное развитие плода и успешные роды.
Целевой уровень АД при лечении АГ у беременных (с учетом одновременно безопасности матери и потребности плода) Систолическое АД 130-150 мм рт.ст. Диастолическое АД 80-95 мм рт.ст.
Немедикаментозное лечение
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ПРОТИВОПОКАЗАНЫ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ АРА и-АПФ ПРЕПАРАТЫ РАУВОЛЬФИИ ИНДАПАМИД АГОНИСТЫ ИМИДАЗОЛИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ
Препараты первой линии: метилдопа лабеталол дигидропиридиновые АК (нифедипин) кардиоселективные β – АБ. Дополнительная терапия (для комбинированного лечения): гипотиазид a - адреноблокаторы
ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ И ИХ КОРРЕКЦИЯ.
Психоэмоциональное состояние Репродуктивная функция Течение беременности Перинатальные исходы
ПРАВИЛА ЭМОЦИОНАЛЬНОГО ЗДОРОВЬЯ
Баланс эмоций Физическая подготовка + помощь в подготовке к материнству
