Комбинированный пренатальный скрининг ПЕРИНАТАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ. Научный руководитель: Лебедева О.П. НИПТ, инвазивные методы диагностики УЗИ, КТГ Мерзликина Кира Сергеевна Факультет: Лечебное дело 6 курс, гр. 03011604
ПРЕНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД -это промежуток времени с момента оплодотворения яйцеклетки до 22 недели беременности (154 дня). Предоставление будущим родителям исчерпывающей информации о степени риска рождения ребенка с патологией. При наличии высокого риска - предоставление информации о возможности прерывания беременности и последствиях принятого решения. Обеспечение оптимального ведения беременности и определения прогноза здоровья будущего потомства. Задачи ПД:
УЗИ •Принцип основан на способности волны акустических колебаний ультразвукового диапазона отражаться от границы двух сред с различным акустическим сопротивлением. •Визуализация плодного яйца в полости матки становится возможной с 4-5 недели беременности.
СКРИНИНГ УЗИ: I - 1 1 -1 4 недель II - 19 -22 недели III - 30-32 недели Комбинированный пренатальный скрининг I триместра включает в себя УЗИ, анализы крови и расчет рисков. УЗИ скрининг I триместра всегда сопровождается сдачей венозной крови беременной на наличие наследственных аномалий у плода. На этапе первого скрининга изучаются: стенки матки, сама матка и ее придатки, фетометрия, определяют локализацию, размеры и структуру плаценты, исследуют количество околоплодных вод, определяет зрелость плода.
При проведении УЗИ специалист в обязательном порядке исследует различные параметры или размеры плода. Эта информация позволяет определить, насколько хорошо малыш сформирован, и правильно ли он развивается. Нормы данных показателей зависят от срока беременности. Если полученная в результате УЗИ величина того или иного параметра отклоняется от нормы в большую или меньшую сторону, то это считается сигналом наличия каких-то патологий. Копчико-теменной размер – это один из важнейших первоначальных показателей правильного внутриутробного развития плода. Величину КТР сопоставляют с массой плода и сроком беременности. Определяют этот показатель измерением расстояния от кости темени ребенка до его копчика. По общему правилу, чем больше показатель КТР, тем больше срок беременности.
Нормы КТР
БПР – это бипариетальный размер головы плода, т.е. расстояние между стенками теменных костей черепа. Данный показатель считается одним из основных для определения нормального развития ребенка. Важно отметить, что БПР помогает подготовиться к предстоящему родоразрешению. Поскольку если размер головки будущего ребенка отклоняется от нормы в большую сторону, то он просто не сможет пройти по родовым путям матери. В таких случаях назначают плановое кесарево сечения.
Воротниковое пространство у плода или размер шейной складки – пространство, находящееся между шеей и верхней границей лобного отдела, в котором наблюдается скопление жидкости. Исследование данной величины проводят при скрининге первого триместра беременности, поскольку именно на этом сроке есть возможность впервые измерить ТВП, а затем его проанализировать.
В случае если данный показатель не соответствует обозначенным в выше приведенной таблице нормам ТВП в 12 недель и в другие сроки беременности, то такой результат, скорее всего, говорит о наличии следующих хромосомных отклонений: трисомия 13, заболевание, известное как синдром Патау, характеризующееся присутствием в клетках человека дополнительной 13 хромосомы; трисомия по 21 хромосоме, известная всем как синдром Дауна, генетическое заболевание человека, при котором кариотип (т.е. полный набор хромосом) представлен вместо 46 хромосомами 47-ю; моносомия по X-хромосоме, геномное заболевание, названное в честь открывших его ученых синдромом Шерешевского-Тернера; трисомия по 18 хромосоме – это хромосомная болезнь. Для синдрома Эдвардса характерна множественность пороков развития, несовместимых с жизнью.
Трисомия – это вариант анеуплоидия, т.е. изменения кариотипа, при котором в клетке человека имеется дополнительная третья хромосома вместо нормального диплоидного набора. Моносомия – это вариант анеуплоидия (хромосомное отклонение), при котором в хромосомном наборе отсутствуют хромосомы. Для установления трисомии в первом триместре беременности проводится изучение воротникового пространства плода при помощи УЗИ. В дальнейшем беременные периодически сдают анализ крови, в котором для генетиков наиболее важными показателями являются уровень альфа-фетопротеина (АФП), ингибина-А, хорионического гонадотропина (ХГЧ) и эстриола.
ВИДЫ И ЧАСТОТА АНЕУПЛОИДИЙ В 1 ТРИМЕСТРЕ Данные по 21 052 пациенткам Из них 212 случаев анеуплоидий
Для трисомии 13 характерно резкое снижение уровня PAPP-A (ПАПП, ассоциированный с беременностью протеин (белок) А-плазмы). Также маркером данного генетического отклонения является пониженный или повышенный ХГЧ. Те же самые параметры играют важную роль и в определение наличия у плода синдрома Эдвардса. Когда нет риска трисомии 18, нормальные показатели PAPP-A и b-ХГЧ (свободная бета субъединица ХГЧ) фиксируются в биохимическом анализе крови. Если данные величины отклоняются от нормативов, установленных для каждого конкретного срока беременности, то, скорее всего, у ребенка будут обнаружены генетические пороки развития.
Плановое УЗИ 2 триместра —Рассматривается матка, —Маточные трубы и состояние яичников; —Проводится фетометрия, с помощью которой устанавливаются размеры отдельных частей плода и оценивается их соответствие срокам беременности; —Изучается состояние органов, связывающих ребенка с матерью (плацента, пуповина), — Оценивается структура околоплодных вод; —Анализируется состояние внутренних органов ребенка. На этом УЗИ могут прослеживаться некоторые патологии, такие как маловодие или слишком низкое прикрепление плаценты. Благодаря УЗИ можно установить как излечимые, так и неизлечимые пороки плода.
Плановое УЗИ 3 триместра — выявление серьезных пороков развития плода, которые на ранних сроках не могут быть обнаружены ; — определение предлежания плода ( ягодичное или головное ); — определение массы тела ребенка ; — оценка риска неправильного формирования головного мозга ; — обследование на предмет обвития пуповиной ; — оценка сердцебиения плода - учащенное или редкое ; — оценка роста плода ; Доплер; — оценка риска развития сердечных пороков у плода. На УЗИ в третьем триместре уже можно посмотреть легкие малыша и их готовность к работе в обычной среде в случае преждевременных родов. При последнем скрининге уделяют большое внимание черепу, отслеживаются такие отклонения, как волчья пасть, заячья губа и т.д.
КОМБИНИРОВАННЫЙ ПРЕНАТАЛЬНЫЙ СКРИНИНГ УЗИ + анализы крови + расчет рисков
КОМБИНИРОВАННЫЙ ПРЕНАТАЛЬНЫЙ СКРИНИНГ УЗИ + анализы крови + расчет рисков
- метод выделения из крови беременной женщины ДНК плода и ее анализа, которая позволяет пределить ряд тяжелых и наиболее распространенных хромосомных синдромов (Дауна, Эдвардса, Патау, Тернера и др.) неинвазивный пренатальный тест. НИПТ
Принцип работы алгоритмов НИПТ. - сравнение количества фрагментов (полиморфизмов) каждой хромосомы, каждого отдельного образца, с усредненным значением - полученные в результате секвенирования фрагменты с использованием специального программного обеспечения «раскладываются» по хромосомам, подсчитывается количество фрагментов, соответствующих каждой хромосоме, и рассчитывается вероятность наличия у плода хромосомных аномалий по выбранной хромосоме
Показания для проведения НИПТ. - Предлагается всем беременным женщинам в качестве более точного теста по сравнению с биохимическим скринингом - Возраст женщины старше 35 лет, возраст супруга старше 39 лет - Репродуктивные потери в анамнезе (самопроизвольные выкидыши на любых сроках беременности, остановившиеся в развитии беременности) - Случаи хромосомных аномалий в родословной - Отклонения по биохимическому скринингу (при отсутствии маркеров ХА и ВПР по ультразвуковому скринингу)
Инвазивные методы диагностики. - хорионбиопсия (с 8 нед ) - амниоцентез (11-18 нед ) - кордоцентез (18-22 нед )
Хорионбиопсия Хорионбиопсия - инвазивная процедура, заключающаяся в получении ворсин хориона для последующего исследования в целях диагностики врожденных и наследственных заболеваний плода. Классификация 1. По технике доступа: трансабдоминальная; трансцервикальная 2. По технике выполнения (трансабдоминальная хоринбиопсия): одноигольная; двухигольная
Показания Возраст беременной 35 лет и старше Наличие в семье ребенка или выявление при предыдущих беременностях плода с синдромом Дауна или другими хромосомными болезнями Наличие в семье ребенка с множественными врожденными пороками развития Аномалии кариотипа у родителей Наличие биохимических и/или ультразвуковых маркеров хромосомных болезней или врожденных пороков развития у плода. Определение пола плода при наличии Х-сцепленных генных заболеваний Относительные противопоказания Острый воспалительный процесс или обострение хронического воспалительного процесса любой локализации Наличие клинических и/или ультразвуковых признаков угрожающего или начавшегося прерывания беременности
Подготовка к исследованию Перед хорионбиопсией проводят УЗИ для уточнения срока беременности, наличия сердцебиения плода, локализации хориона, длины цервикального канала, состояния тонуса матки. Производят стандартную обработку операционного поля. Методы обезболивания В большинстве случаев проводят без анестезии.
Хорионбиопсию проводят в 10-12 недель беременности. Для оптимальной визуализации необходимо умеренное наполнение мочевого пузыря. Биопсию ворсин хориона можно осуществлять трансцервикальным или трансабдоминальным доступом. Выбор доступа определяет лечащий врач с учетом локализации хориона. Трансабдоминальная биопсия предпочтительнее. Ее производят методом свободной руки или с использованием пункционного адаптера. Использование пункционного адаптера предпочтительно, поскольку позволяет выбирать с помощью трассы на экране монитора траекторию движения пункционной иглы и контролировать глубину еe погружения. Существуют две методики биопсии ворсин хориона трасабдоминальным доступом: одноигольная и двухигольная. Одноигольный метод заключается в последовательной пункции брюшной стенки, стенки матки, ткани хориона стандартной иглой диаметром 20G. Двухигольный метод : с помощью проводниковой иглы (диаметром 16-18G) и внутренней биопсийной иглы меньшего диаметра (20G).
АМНИОЦЕНТЕЗ Амниоцентез — операция, целью которой является получение околоплодных вод для биохимического, гормонального, иммунологического, цитологического и генетического исследований, позволяющих судить о состоянии плода. Показаниями к амниоцентезу являются изосерологическая несовместимость крови матери и плода, хроническая гипоксия плода (перенашивание беременности, гестоз, экстрагенитальные заболевания матери и т.д.), установление степени зрелости плода, антенатальная диагностика пола, необходимость кариотипирования при подозрении на пороки развития плода, микробиологическое исследование. Операцию всегда выполняют под ультразвуковым контролем, выбирая наиболее удобное место пункции в зависимости от расположения плаценты и мелких частей плода.
В зависимости от места пункции различают: а) трансвагинальный амниоцентез. Производят через передний свод влагалища, канал шейки матки или задний свод влагалища. Выбор места введения пункционной иглы зависит от расположения плаценты. После предварительной санации влагалища шейку матки фиксируют пулевыми щипцами, смещают вверх или вниз в зависимости от выбранного метода и производят прокол стенки влагалища под углом к стенке матки. При попадании пункционной иглы в полость матки из нее начинают выделяться околоплодные воды. б) трансабдоминальный амниоцентез. После обработки передней брюшной стенки антисептиком производят анестезию кожи, подкожной клетчатки и подапоневротического пространства 0,5 % раствором новокаина. Для выполнения процедуры можно применять иглу, как для спинномозговой пункции. Для исследования берут 10—15 мл околоплодных вод. Непригодными считаются пробы, загрязненные кровью или меконием. У беременных с Rh-сенсибилизацией, когда необходимо исследование оптической плотности билирубина, пробу амниотической жидкости следует быстро перенести в темный сосуд, для того чтобы избежать изменения свойств билирубина под влиянием света. Место пункции на передней брюшной стенке обрабатывают антисептиком и накладывают асептическую наклейку.
Осложнения: преждевременное излитие околоплодных вод (чаще при трансцервикальном доступе), ранение сосудов плода, ранение мочевого пузыря и кишечника матери, хориоамнионит, преждевременный разрыв плодных оболочек, преждевременные роды, отслойка плаценты, ранение плода и повреждение пуповины. Однако благодаря широкому внедрению ультразвукового контроля проведения этой операции осложнения встречаются крайне редко. Противопоказания : практически единственным противопоказанием к нему является угроза прерывания беременности.
КОРДОЦЕНТЕЗ. Кордоцентез — инвазивная процедура, в ходе которой производят пункцию сосудов пуповины с целью получения крови для лабораторных исследований или инфузий препаратов крови и/или лекарственных средств плоду. КЛАССИФИКАЦИЯ По технике доступа: · с использованием пункционного адаптера. Использование пункционного адаптера позволяет контролировать траекторию движения и глубину проникновения пункционной иглы с помощью трассы на экране монитора; · методом «свободной руки». По технике выполнения кордоцентеза: · одноигольная методика; · двухигольная методика.
ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ КОРДОЦЕНТЕЗА · Пренатальная диагностика врождённых и наследственных заболеваний. Кордоцентез — метод выбора получения плодового материала у сенсибилизированных по эритроцитарным Аг беременных. · Диагностика и оценка степени тяжести заболеваний плода (ГБП, внутриутробных инфекций). · Оценка функционального состояния плода (КОС, биохимические показатели крови, содержание гормонов). · Фетотерапия (инфузии препаратов крови и/или лекарственных средств). ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ · Острый воспалительный процесс или обострение хронического воспалительного процесса любой локализации. · Угрожающее или начавшееся прерывание беременности.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ Осуществляют с использованием специального пункционного адаптера, присоединённого к конвексному абдоминальному датчику, или техникой «свободной руки» одно или двухигольным методом. При двухигольной технике первый этап — пункция амниотической полости (амниоцентез), которую выполняют иглой диаметром 18–20 G. После извлечения мандрена при необходимости к этой игле присоединяют шприц и аспирируют ОВ для последующего лабораторного анализа. Второй этап двухигольной техники — непосредственно пункция вены пуповины. Для этого через просвет первой иглы в амниотическую полость вводят вторую иглу меньшего диаметра (22–25 G), которую подводят к выбранному участку вены пуповины и коротким, толчкообразным движением осуществляют её пункцию. Расположение конца иглы в просвете сосуда контролируют на экране монитора. К игле присоединяют предварительно гепаринизированный шприц, аспирируют необходимое количество крови плода (обычно 1 мл). Затем иглы в обратной последовательности медленно удаляют из полости матки.
При одноигольной технике кордоцентез выполняют одноэтапно. После пункции плодного пузыря вену пуповины пунктируют этой же иглой. Из иглы удаляют мандрен, аспирируют кровь плода. После этого в иглу вновь помещают мандрен и удаляют её из полости матки.
11-14 недель беременности – скрининг 1 триместра э кспертное УЗИ плода (КТР 45-84 мм, измерение ТВП) При выявлении маркеров ХА и/или ВПР у плода - консультация врача генетика - Биохимический скрининг 1 триместра (РАРР-А, св.β-ХГЧ), расчет риска ХА в программе ASTRAIA: риск менее 1:100 – наблюдение акушера- гинеколога, риск 1:100 и выше – консультация врача-генетика Инвазивная пренатальная диагностика (биопсия ворсин хориона) - по показаниям, по назначению врача-генетика СХЕМА ДВИЖЕНИЯ ПАЦИЕНТКИ
СХЕМА ДВИЖЕНИЯ ПАЦИЕНТКИ С 16 по 22 неделю беременности – скрининг 2 триместра - Биохимический скрининг 2 триместра беременности (АФП, бета-ХГЧ, свободный эстриол с расчетом риска в программах Prisca, Life Cycle и др., cut-off 1:250) с 16 по 18 нед.бер. – только для пациенток, пропустивших биохимический скрининг 1 триместра - Экспертное УЗИ для выявления ВПР, маркеров ХА с 18-21 нед.бер., при отклонениях по скринингу 1 триместра в 18-19 нед.бер. - ЭХО-КГ плода по показаниям: врожденный порок сердца (ВПС) у родственников 1 степени, маркеры ВПС по УЗИ 1 триместра, биохимические отклонения по скринингу 1 триместра. 16 нед.бер. – ранняя ЭКО-КГ, 18-21 нед.бер. – ЭХО-КГ второго триместра Инвазивная пренатальная диагностика (амниоцентез) с 16 по 20 нед.бер. - по показаниям, по назначению врача-генетика
СХЕМА ДВИЖЕНИЯ ПАЦИЕНТКИ С 30 по 34 неделю беременности – скрининг 3 триместра Для выявления ВПР с поздней манифестацией и выбора места и способа родоразрешения - УЗИ плода
КТГ Кардиотокография.
