Корж Елена Владимировна Профессор кафедры фтизиатрии и пульмонологии ДонНМУ
Методы диагностики TB: Флюорография Микробиологические Рентгенологические Молекулярно-генетические Гистологические Туберкулинодиагностика Диагностика химиорезистентного туберкулеза Выводы
Задачи. Уметь : 1.На основании жалоб, данных анамнеза, объективного и лабораторного обследования выделять изменения, характерные для туберкулеза и трактовать их 2. Составлять план обследования для диагностики туберкулеза 3. Трактовать данные рентгенологического, микроскопического и лабораторного обследования, характерные для туберкулеза 4. Определять тактику ведения больного
Методы верификации туберкулезной этиологии процесса: Микроскопические Культуральные Молекулярно-генетические Гистологические
Мазок приготавливается из мокроты, отпечатков биоптатов пораженного органа, осадка биологической жидкости Мазок окрашивают по Циль-Нильсену Наиболее дешевый и быстрый – позволяет получить результаты в течение часа Позволяет распределить контингенты с позитивным и негативным результатом мазка, проводить мониторинг лечения Недостаток метода : выявляет КУБ при их содержании не менее 5000-10000 микробных клеток в 1 мл мокроты
Бактериологические методы Посев на твердую питательную среду Левенштейна-Йенсена Посев на жидкую питательную среду Миддлбрука на аппарате ВАСТЕС
Выполняют у всех больных туберкулезом легких Проводят тест медикаментозной чувствительности к препаратам І и ІІ ряда одновременно Рост колоний происходит в течение 4-8 недель Недостаток метода: длительность исследования
Используется жидкая модифицированная питательная среда Миддлбрук Применяется у больных с высоким риском мультирезистентного туберкулеза (МРТБ) Исследуют мокроту, экссудаты, промывные воды бронхов и желудка, операционный материал Проводят тест медикаментозной чувствительности к препаратам I и ІІ ряда Рост МБТ происходит через 7-14 дней Посев на аппарате ВАСТЕС
На стенках и дне пробирок со средой - кислородзависимый флюорохромный краситель При размножении МБТ поглощают кислород, его концентрация в среде снижается, и появляется свечение Для оценки массивности роста измеряют интенсивность свечения Посев на аппарате ВАСТЕС
1. GeneXpert MTB/RIF В основе лежит метод полимеразной цепной реакции ( ПЦР ) Позволяет: Обнаружить ДНК туберкулезных микобактерий Выявить генетические мутации, связанные с устойчивостью МБТ к Рифампицину
Проводится выборочно из-за дорогих тест-систем Каждая последующая группа обследуется после обеспечения выше распложенной: Дети и подростки, заболевшие из подтвержденных контактов МРТБ Больные с неудачей лечения ВИЧ-инфицированные Повторные случаи туберкулеза при отсутствии результатов ТЛЧ Новые случаи туберкулеза с положительным мазком КУБ (+)
! Если методом GeneXpert MTB/RIF выявлена устойчивость микобактерий туберкулеза к рифампицину, то имеется высокий риск мультирезистентного туберкулеза
Позволяет провести: Молекулярно-генетическую идентификацию комплекса M. tuberculosis Определение устойчивости к изониазиду и рифампицину
Верификация туберкулеза при изучении биоптатов, операционного или аутопсийного материала из пораженных органов и тканей: легких, плевры, лимфатических узлов, кожи и др. Основан на выявлении характерных признаков туберкулеза: специфических гранулем, участков казеозного некроза
Рентгенография Рентгенотомография СКТ органов грудной и брюшной полости МРТ костей и суставов, головы Экскреторная урография Ультразвуковое обследование
Рентгенографию начинают с выполнения обзорного снимка в передней прямой и боковой проекции Линейную томографию легких применяют для: Уточнения наличия деструкций в легких Оценки расположения и структуры тени Мониторинга эффективности заживления деструкций Оценки проходимости крупных бронхов Выявления патологии в корнях легких
Инфильтрат с деструкцией на обзорной рентгенограмме Линейная томограмма
Применяют для: Поиска патологических изменений в сомнительных случаях Определения плотности очаговых и инфильтративных образований Диагностики деструктивных изменений Диагностики внелегочного туберкулеза Дифференциальной диагностики диссеминированных процессов в легких
Излюбленная локализация туберкулезного процесса: – 1, 2 и 6 сегменты легких Для туберкулеза характерно отсутствие хрипов при обширном поражении легких на рентгенограмме: «мало слышно – много видно»
Округлая тень - затемнение более 1 см, имеющее в двух проекциях круглую, полукруглую или овальную форму (1) Кольцевидная тень – затемнение в виде кольца с замкнутыми контурами в двух проекциях (2) Патология корня легкого : расширение, инфильтрация, деформация. Вызывается патологией сосудов, увеличением внутригрудных л/у Патология легочного рисунка : усиление, ослабление или обеднение, деформация, появление необычных линейных, полосковидных, сетчатых структур 1 2 3
СКТ органов грудной и брюшной полости МРТ костей и суставов, головы Экскреторная урография УЗИ органов брюшной полости Фибробронхоскопия с биопсией Микробиологическое обследование биологического материала (моча, гной, выделения) Биопсия увеличенных лимфатических узлов или пораженного органа (микроскопия отпечатка и посев материала биопсии) Торакоскопия с биопсией Методы обследования для диагностики внелегочного туберкулеза
Лимфопения и моноцитоз являются характерными признаками туберкулеза СОЭ может быть нормальной или умеренно повышенной При обширной инфильтрации с деструкцией, выпотах в серозные полости СОЭ может достигать высоких цифр (40-55 мм/час)
Определение чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам называется тестом лекарственной чувствительности (ТЛЧ) Химиорезистентный туберкулез (ХРТБ) –туберкулез, при котором пациент выделяет МБТ, устойчивые к одному или большему противотуберкулезному препарату, что подтверждено ТЛЧ Диагностика химиорезистентного туберкулеза
Классификация противотуберкулезных препаратов Препараты первого ряда : Изониазид (Н ) Рифампицин (R) Пиразинамид (Z) Этамбутол (Е) Стрептомицин ( S ) Препараты второго ряда : Инъекционные (Канамицин, Амикацин, Капреомицин) Фторхинолоны Прочие
Мультирезистентость: устойчивость как минимум к сочетанию изониазид+рифампицин (возможно в сочетании с другим препаратами) Монорезистентность – устойчивость к одному препарату Полирезистентность – устойчивость к более чем одному препарату 1 ряда, за исключением резистентности изониазид+рифампицин Расширенная резистентность: - устойчивость к «изониазид+рифампицин» плюс к любому фторхинолону плюс к одному из инъекционных препаратов
Устойчивость МБТ Н – монорезистентность HRZ – мультирезистентность (есть устойчивость к HR ) HZE – полирезистентность (чувствительность к R сохранена) HRZE – мультирезистентность (есть устойчивость к HR ) RZE полирезистентность (чувствительность к Н сохранена) HR – мультирезистентность (есть устойчивость к HR )
Классификация туберкулеза Туберкулез легких Первичный туберкулезный комплекс Диссеминированный туберкулез легких Очаговый туберкулез легких Инфильтративный туберкулез легких Казеозная пневмония Туберкулема легких Фиброзно-кавернозный туберкулез легких Цирротический туберкулез легких Туберкулез легких, в сочетании с профессиональными пылевыми заболеваниями легких (кониотуберкулез)
Внелегочный туберкулез Туберкулез бронхов, трахеи, гортани и др. верхних дыхательных путей. Туберкулез лимфатических узлов (внутригрудных, периферических). Туберкулезный плеврит (в т. ч. эмпиема). Туберкулез нервной системы и мозговых оболочек. Туберкулез костей и суставов. Туберкулез мочеполовой системы. Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов. Туберкулез кожи и подкожной клетчатки. Туберкулез глаз, уха. Туберкулез других уточненных органов и систем. Милиарный туберкулез
Локализация поражения : приводят номера (названиям) сегментов, долей легкого; а в других органах и системах – по анатомическим названиям места поражения. Наличие деструкции : (Дестр+) имеется деструкция (Дестр–) нет деструкции Этиологическое подтверждение диагноза туберкулеза : (МБТ+) - подтвержденный по результатам бактериологического исследования (МБТ-) - не подтвержденный по результатам бактериологического исследования
Результаты микроскопии мазка мокроты : (М+) - положительный результат (КУБ обнаружены) (М+) - отрицательный результат (КУБ не найдены) (М0) - мазок не исследовали Культуральные исследования : (К+) - положительный результат (колонии выросли) (К-) - отрицательный результат (колонии не выросли) (К0) – культуральные исследования не проводили
Резистентность МБТ к препаратам: (Резист0) - резистентность не исследовали; (Резист–) - резистентности не установили; (Резист+) - установили резистентность (в скобках указать к каким препаратам). Гистологическое исследование : (Гист0) - гистологическое исследование не проводили. (ГІСТ–) диагноз ТБ не подтвержден результатами гистологического исследования (ГІСТ+) диагноз ТБ подтвержден результатами гистологического исследования В конце указывают категорию (1,2,3,4) и когорту (квартал) с указанием года.
Категория 1 – ВДТБ с бактериовыделением, или без бактериовыделения, но тяжелые распространенные формы: милиарный, диссеминированный, с наличием обширной деструкцией, менингит, казеозная пневмония, перикардит, перитонит, туберкулез кишечника, позвоночника, урогенитальный ТБ. Первичный туберкулезный комплекс. Туберкулез ВГЛУ более, чем в двух группах ЛУ Категория 2 – повторное лечение (рецидив, неудача лечения, лечение после перерыва) Категория 3 – ВДТБ, не вошедшие в 1 категорию. Туберкулез неуточненной локализаци у детей и подростков Категория 4 – химиорезистентный туберкулез (МРТБ, РРТБ, РУ-ТБ, риск МРТБ)
У больного в мае 2017 г. впервые выявлен туберкулез легких. Рентгенологически: на всем протяжении легочных полей определяются очаговые тени малой интенсивности с нечеткими контурами. В мокроте КУБ не обнаружены. При посеве на среду Левенштейна-Йенсена выросло 15 колоний МБТ, чувствительных ко всем противотуберкулезным препаратам 1 и 2 ряда. Диагноз : ВДТБ(л) (05.2017) легких (диссеминированный) Дестр – МБТ+ М– К+ Рез1– Рез2– Гист0 Кат.1 Ког. 2 (2017)
Основная роль в выявлении туберкулеза принадлежит лечебно-профилактическим учреждениям первичной медицинской помощи. Основные методы выявления: двукратная микроскопия мазка мокроты и рентгенографическое (флюорографическое) обследование. Основным методом активного выявления туберкулеза среди детей и подростков является туберкулинодиагностика Подтверждение диагноза туберкулеза проводится в специализированных противотуберкулезных диспансерах. Для этого используются дополнительные методы микробиологического, лучевого и инструментального обследования Выявление химиорезистентного туберкулеза проводится в специализированных противотуберкулезных учреждениях путем проведения теста медикаментозной чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам
Благодарю за внимание!
