Клинические формы туберкулеза. Первичный туберкулезный комплекс. Т уберкулез внутригрудных лимфатических узлов. Туберкулез неустановленной локализации. Очаговый туберкулез легких, туберкулемы, плевриты. Диссеминированный, милиарный туберкулез Инфильтративный туберкулез легких, казеозная пневмония. Корж Елена Владимировна Профессор кафедры фтизиатрии и пульмонологии ДонНМУ
Первичный туберкулезный комплекс Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов Туберкулез неустановленной локализации Очаговый туберкулез легких Туберкулемы Плевриты Диссеминированный, милиарный туберкулез Инфильтративный туберкулез легких Казеозная пневмония.
Цель лекции: уметь анализировать клинические формы первичного и вторичного туберкулеза Задачи. Уметь: Выделять характеристики туберкулеза согласно классификации, На основании жалоб, данных анамнеза, объективного и лабораторного обследования выделять изменения, характерные для клинических форм первичного и вторичного туберкулеза и трактовать их 3. Трактовать данные микробиологического, рентгенологического и лабораторного обследования, характерные для первичного и вторичного туберкулеза 4. Прогнозировать исходы первичного и вторичного туберкулеза
Первичный туберкулез Развивается после первого попадания вирулентных МБТ в ранее неинфицированный организм Выделяют 3 клинических формы первичного туберкулеза: Первичный туберкулезный комплекс Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов Туберкулез неустановленной локализации
Развивается после первого контакта на фоне отсутствия противотуберкулезного иммунитета Попавшие в легкие МБТ: Размножаются и формируют первичный легочный аффект (1) Распространяются по лимфатическим путям, вызывая развитие лимфангита (2) Достигают регионарные лимфатические узлы, вызывая специфический лимфаденит (3). Легочная локализация возникает в 90 %, абдоминальная – в 10 % первичного туберкулезного комплекса 1 2 3 3
Объективно: бледность кожи, увеличение периферических лимфоузлов, тахикардия, снижение АД, увеличение печени Перкуссия: притупление перкуторного звука над областью поражения Аускультация: жесткое или бронхиальное дыхание. При незначительной величине первичного пневмонического фокуса катаральные явления в легких отсутствуют Туберкулинодиагностика : вираж, гиперергические пробы В крови: умеренный лейкоцитоз, эозинофилия, сдвиг нейтрофилов влево (увеличение палочкоядерных), лимфоцитоз или лимфопения, моноцитоз, умеренное увеличение СОЭ Бактериовыделение: редко Первичный туберкулезный комплекс
Рентгенологически: Первичный аффект: - очаг тени или инфильтрат средней интенсивности, однородный, с четкими или размытыми контурами Лимфангит: дорожка от первичного аффекта к пораженным лимфатическим узлам в корне Лимфаденит : расширение тени корня, его деформация, бесструктурность. Наружный контур размытый или четкий, полициклический При заживлении первичный аффект рассасывается или уплотняется с отложением в него кальция и формированием очага Гона Во внутригрудные л/у узлы откладывается кальций и возникают петрификаты Первичный туберкулезный комплекс
Первичный туберкулезный комплекс, пневмоническая фаза
Первичный туберкулезный комплекс, фаза биполярности: п ервичный аффект(1), лимфангит (2), регионарный лимфаденит (3) 1 2 3
Составляет 60 - 70 % всех форм первичного туберкулеза Возникает вследствие попадания МБТ в лимфатические узлы гематогенным или лимфогенным путем Туберкулез внутригрудных л/у подразделяют на: Опухолевидную форму Инфильтративную форму Малую форму Специфическое поражение внутригрудных лимфоузлов
Опухолевидная форма : Преобладает казеозное перерождение лимфоузла Лимфоузлы значительно увеличиваются: до 5 см воспалительный процесс не выходит за пределы капсулы Макропрепарат. Обширные массы казеозного некроза внутри лимфоузла Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов
Инфильтративная форма: Зона казеозного поражения невелика Лимфатический узел увеличен незначительно, преобладает перинодулярное воспаление Малая форма: Нерезкая гиперплазия 1-2 групп внутригрудных лимфатических узлов - от 0,5 до 1,5 см, Изменения могут не выявляться при обзорной рентгенографии Для диагностики требуется линейная томография или компьютерная томография Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов
Клиника: доминируют симптомы интоксикации. У детей раннего возраста: битональный кашель. Объективно: микрополиаденопатия, притупление перкуторного звука между лопатками, параспецифические изменения: узловатая эритема, фликтенулезный конъюнктивит, функциональные расстройства Рентгенологически: процесс чаще односторонний При инфильтративной форме: корни расширены, имеют нечеткий, размытый внешний контур вследствие перифокальной инфильтрации легочной ткани При опухолевидной форме: более выраженная интенсивность тени корней, выпуклый, полицикличный четкий контур Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов
А Б Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов: А – туморозная форма: тень корня расширена, с четким полициклическим контуром Б – инфильтративная форма: тень корня расширена с размытым наружным контуром за счет перинодулярного воспаления
Интоксикационный синдром в период или сразу после виража при отсутствии локальных изменений в легких или в других органах Вираж туберкулиновой пробы с размером папулы 12 мм и более Микрополиаденопатия, параспецифические проявления Лучевое обследование: Рентгенотомография, СКТ органов грудной и брюшной полости, УЗИ внутрибрюшных и забрюшинных лимфоузлов Исход: выздоровление. Возможно спонтанное выздоровление. Неблагоприятный исход : переход в локальную форму первичного туберкулеза Туберкулез неустановленной локализации
Туберкулез бронха: при переходе процесса с лимфатического узла на прилежащий бронх. Протекает малосимптомно. Частый симптом – кашель Бронхо-железистый свищ: казеозные массы из лимфоузла проникают в бронх и легочную ткань – возникают очаги бронхогенного обсеменения. В мокроте находят МБТ Ателектаз: при сдавлении бронха увеличенными лимфоузлами или рубцовой деформации стенки бронха. Рентгенологически: уменьшение доли в объеме, однородное затемнение. Органы средостения смещены в сторону поражения. Плеврит. Поражение плевры, которое иногда называют четвертым компонентом ПТК Лимфогематогенная диссеминация: при попадании МБТ из сосудов или с током лимфы в правые отделы сердца, затем в легочную артерию с обсеменением легких.
Туберкулез внутригрудных лимфоузлов справа. Ателектаз верхней доли правого легкого
Казеозная пневмония: при тяжелом течении первичного туберкулеза. Протекает тяжело, прогноз часто неблагоприятный. Рентгенологически: обширное поражение (вся доля), множественные полости распада, участки бронхогенного обсеменения Первичная каверна: при расплавлении казеозных масс первичного аффекта и выделении их через дренирующий бронх Хронически текущий первичный туберкулез: при неэффективном лечении или при отсутствии лечения свежих форм первичного туберкулеза. Могут поражаться другие лимфоузлы, серозные оболочки, внутренние органы. Милиарный туберкулез. Острая гематогенная диссеминация с развитием мелких (1-2 мм) туберкулезных бугорков и поражением внутренних органов (кости и суставы, почки, селезенка и др.). Туберкулезный менингит Осложнения первичного туберкулеза
Характеризуется наличием в легких одного или нескольких очагов в пределах 1-2 сегментов, может быть с двух сторон. Клиника : не выраженная или отсутствует Объективно: изменений нет КУБ в мокроте: 30-35 % случаев, кровь чаще без патологии В зависимости от активности выделяют: Мягкоочаговый туберкулез (малая интенсивность теней) – всегда активный процесс Фиброзно-очаговый туберкулез (высокая интенсивность очагов, фиброз) – заживший (заживающий) процесс Об активности процесса свидетельствует: Наличие жалоб Воспалительные изменения в крови Бактериовыделение Малая интенсивность теней Деструкция
Очаговые тени разной интенсивности на верхушке левого легкого
Характеризуется наличием одного или нескольких участков специфического воспаления размерами более 1 см, преимущественно экссудативным типом воспаления со склонностью к образованию деструкции. Клиника: постепенное начало, умеренно выраженные респираторные жалобы и интоксикация Объективно: изменения выявляют редко, иногда – влажные хрипы в зонах риска КУБ в мокроте: 55-75 % случаев В крови: лимфофопения, моноцитоз, умеренное повышение СОЭ.
Инфильтративный туберкулез легких. Зона казеозного некроза с деструкцией и участками бронхогенного отсева вокруг
Рентгенологически : чаще в S1,2,6, - участок инфильтрации размерами более 1 см с нечеткими контурами. Примерно у 47-49 % больных определяется деструкция. Характерно наличие очагов бронхогенного отсева Иногда от инфильтрата отходит дорожка к корню Внутригрудные л/узлы у ВИЧ-негативных не увеличиваются Выделяют следующие типы инфильтративного туберкулеза легких: 1. Лобулярный или бронхо-лобулярный инфильтрат 2. Округлый инфильтрат (Ассмана) 3. Облаковидный инфильтрат 4. Перисциссурит 5. Лобит
Инфильтративный туберкулез. Верхнедолевой правосторонний бронхо-лобулярный инфильтрат с деструкцией (стрелка). Вокруг инфильтрата – очаги отсевы.
Инфильтративный туберкулез легких 1. Облаковидный инфильтрат в S6 левого легкого 2. Перисциссурит в/доли правого легкого: четкий нижний контур и размытый верхний 3. Правосторонний верхний лобит 4. Круглый инфильтрат (Ассмана) в S6 правого легкого 2 3 1 4
Характеризуется казеозно-некротическими изменениями и тяжелым прогрессирующим течением с частым летальным исходом Клиника: синдром интоксикации с лихорадкой гектического типа, иногда - кровохарканье Объективно : бледная кожа (иногда – румянец на щеках), тахипноэ. Могут быть влажные хрипы, тахикардия. В крови: анемия, лимфопения, повышение СОЭ КУБ в мокроте вначале могут не определяться, по мере отторжения казеозных масс – в 78-85 % случаев Рентгенологически : процесс чаще односторонний, захватывает долю, легкое. Тень высокой интенсивности, с наличием деструкций. На стороне поражения и в соседнем легком - участки бронхогенного отсева Прогноз серьезный. Сопровождается высокой летальностью. При благоприятном и сходе - трансформация в фиброзно-кавернозный или цирротический туберкулез легких Казеозная пневмония
Казеозная пневмония. Интенсивное негомогенное затемнение верхней доли левого легкого, множественные очаги-отсевы в соседнем легком
Характеризуется наличием в легких множественных очагов преимущественно лимфогематогенного генеза с острым, подострым или хроническим течением Клиника : Умеренно выраженный синдром интоксикации, кашель со слизистой мокротой Объективно: изменений, как правило, нет. Реже – единичные влажные или сухие хрипы КУБ в мокроте: 4 5 - 50 % случаев В крови: нормальное количество лейкоцитов, лимфоцитопения, моноцитоз. СОЭ нормальная или умеренно повышенная Рентгенологически: двусторонняя диссеминация с преимущественной локализацией очагов в верхних отделах легких. Иногда симметрично с двух сторон - тонкостенные «штампованные» каверны Диссеминированный туберкулез легких
Диссеминированный туберкулез. Множество очагов на протяжении всех легочных полей
Клиника. Протекает под маской гриппа, затянувшегося бронхита. Отмечается кровохарканье. Состояние больных удовлетворительное. КУБ в мокроте: более, чем у 55 % больных В крови: лимфопения, увеличение СОЭ При ФБС: туберкулез бронхов Рентгенологически: очаги полиморфные, разной интенсивности, средних и крупных размеров (5—10 мм) Очагов больше в верхних и средних отделах, они расположены отдельно или конгломератами Не отмечается строгой симметрии поражения легких Характерно наличие очагового и диффузного пневмофиброза Характерны деструкции
Подострый диссеминированный туберкулез. Множество полиморфных очагов, больше в верхних отделах
Формируется при несвоевременном выявлении или отсутствии лечения диссеминированного туберкулеза в результате многократно повторяющихся волн микобактериемии с появлением все новых и новых очагов в легких КУБ в мокроте. При обострении почти всегда, в период ремиссии – часто. Рентгенологически. Преимущественно верхнедолевая локализация, отсутствует симметричность. Очаги мелкие, средние, крупные, разной интенсивности, сливаются в конгломераты Верхние отделы легких уменьшены за счет фиброза, могут быть каверны Корни легких смещены вверх и деформированы, смещаются органы средостения
Милиарный туберкулез – гематогенная, почти всегда генерализованная форма туберкулеза с поражением легких и других органов Клиника : синдром интоксикации, кашель сухой или со слизистой мокротой, одышка, тахикардия Объективно : ослабленное дыхание, хрипы отсутствуют КУБ в мокроте: редко, у 18-20 % больных В крови: часто изменений нет. Лимфопения, моноцитоз. СОЭ нормальная или умеренно повышена Проба Манту отрицательная, может быть положительной гипоергической Рентгенологически: равномерно расположенные во всех отделах легких очаговые тени 1-2 мм в диаметре, с четкими очертаниями без склонности к слиянию СКТ ОГК: более высокая информативность
Острый милиарный туберкулез: туберкулезные бугорки в селезенке (1), печени (2), почках (3), плевре (4) 1 2 3 4 1 2
4 формы милиарного туберкулеза : 1. Легочная: п реобладает поражение органов дыхания (одышка, цианоз, кашель, ослабленное дыхание) 2. Менингеальная: головная боль, ригидность затылочных мышц, положительные симптомы натяжения, поражение ч/мозговых нервов, параличи, парезы. В ликворе: Повышение уровня белка до 0,6-1,0 г/л и более Умеренный плеоцитоз (не более 1000 кл/мл) Превалирование лимфоцитов - более 60 % Положительные пробы Панди и Нонне-Апельта Снижение концентрации хлоридов менее 110 ммоль/л Снижение концентрации глюкозы менее половины ее содержания в крови Выпадение фибринной пленки при стоянии 12-24 ч. 3. Тифоидная: преобладает синдром интоксикации 4. Острый милиарный сепсис: фулминантное течение, высокая летальность
Милиарный туберкулез: множество мелких очагов в легких
Различного генеза инкапсулированное образование размером более 1 см в диаметре, состоящее из казеоза, отграниченного соединительнотканной капсулой. Клиника: отсутствует Объективно: без изменений В крови: патологии нет КУБ в мокроте: не выявляются Рентгенологически: округлая тень, не связанная с корнем легкого, иногда с включениями солей кальция Туберкулемы могут распадаться с появлением серповидного просветления у нижнемедиального полюса и очагов-отсевов вокруг Признаки активности туберкулемы: жалобы, воспалительные изменения в крови, бактериовыделение, деструкция, очаги-отсевы
Туберкулема с деструкцией и очагами-отсевами вокруг. Процесс активный Туберкулема легкого, сформировавшаяся после противотуберкулезной химиотерапии. Процесс не активный
Благодарю за внимание!
