Медицинский институт РУДН Кафедра педиатрии
артрит не установленной этиологии, продолжительностью более 6 недель, развивающийся у детей в возрасте до 16 лет при исключении другой патологии суставов. ЮА – одно из наиболее частых и самых инвалидизирующих ревматических заболеваний детского возраста. В РФ Распространенность 62,3 на 100 тыс. Заболеваемость 16,2 на 100 тыс.
Ювенильный ревматоидный артрит Ювенильный хронический артрит Ювенильный идиопатический артрит
Ювенильный идиопатический артрит - системный - олигоартикулярный: персистирующий, распространившийся (прогрессирующий) - полиартикулярный РФ- - полиартикулярный РФ+ - псориатический артрит - артрит, ассоциирующийся с энтезитом - неклассифицированные артриты
Американская коллегия ревматологов ( ACR) Ювенильный ревматоидный артрит - системный - полиартикулярный - олиго (пауци)артикулярный Европейская лига против ревматизма (EULAR) Ювенильный хронический артрит - системный - полиартикулярный - олиго (пауциартикулярный) Ювенильный ревматоидный артрит (РФ+) Ювенильный псориатический артрит Ювенильный анкилозирующий спондилит
Характеристики ACR EULAR ILAR Критерии Клинические Клинические и серологические (РФ) Клинические и серологические (РФ) Тип дебюта Три Шесть Семь Длительность артрита, необходимая для постановки диагноза ≥6 нед ≥6 нед ≥6 нед Включает ЮАС Нет Да Да Включает ювенильный псориатический артрит Нет Да Да Включает ВЗК Нет Да Да Включает РеА Нет Нет Нет Исключение всех других болезней Да Да Да
Международная классификация болезней X пересмотра (МКБ10) – М08 М08.0 – Юношеский (ювенильный) ревматоидный артрит РФ+ М08.1 – Юношеский анкилозирующий спондилит М08.2 – Юношеский артрит с системным началом М 08.3 – Юношеский полиартрит серонегативный М08.4 – Пауциартикулярный юношеский артрит М08.8 – Другие ювенильные артриты М08.9 – Юношеский артрит нуточненный
Первичный АГ неизвестен (триггеры: вирусы, бактерии, вакцины, охлаждение, травмы, инсоляция ). Чужеродный АГ поглащается АГ-презентирующими клетками --- взаимодействуют с CD4 + Л. ---- стимулируют выработку цитокинов и В лимфоцитов----активируют NK и макрофаги ---- повышается синтез IgG антител и провоспалительных цитокинов (ИЛ1,6,8,17 и ФНО α )
Гиперпродукция провоспалительных цитокинов ( ИЛ1,6,8,17 и ФНО α ) - ↑ неоангиогенеза и повреждения синовиальной оболочки сустава, хряща (а впоследствии и кости), также в основе развития системных проявлений болезни и трансформации острого иммунного воспаления (свойственного ранней стадии ЮИА) в хроническое с развитием паннуса и необратимым разрушением суставных структур.
Хроническое негнойное воспаление синовиальной оболочки (отек, гиперемия, инфильтрация лимфоцитами и пл. клетками) Повышенная секреция суст жидкости ---выпот Гиперплазарованнная суст. оболочка покрывает хрящ и спаивается с ним – паннус Эрозии и разрушение хряща, эрозии костной ткани, сужение суставного простанства, подвывихи, анкилозы, остеопороз, периостит Умеренно выраженный периваскулит (сыпь) Фибринозный серозит
Паннус у больной ЮРА. (МРТ исследование) Деструктивные изменения в тазобедренном ставе у больной ЮРА (КТ)
Ювенильный идиопатический артрит - системный - олигоартикулярный: персистирующий, распространившийся (прогрессирующий) - полиартикулярный РФ- - полиартикулярный РФ+ - псориатический артрит - артрит, ассоциирующийся с энтезитом - неклассифицированные артриты
это артрит одного и более суставов, который сопровождается (или которому предшествует) подтвержденной перемежающейся лихорадкой продолжительностью не менее 3-х дней в течение минимум 2-х недель в сочетании с одним или более из перечисленных признаков : кратковременная (летучая) эритематозная сыпь; генерализованная лимфаденопатия ; гепатомегалия и (или) спленомегалия ; серозит (перикардит, и (или) плеврит, и (или) перитонит).
Рассматривается в большей степени не как аутоиммунное, а как аутовоспалительное заболевание. Эффекторными клетками являются макрофаги и нейтрофилы, аутоантитела не выявляются. В патогенезе центральную роль играет активация врожденной иммунной системы и продукция провоспалительных цитокинов активированными макрофагами (ИЛ6, ИЛ1, ИЛ18), ФНОα, гранулоцитарного колониестимулирующего фактора. При системном ЮИА – ИЛ6: определяет системные проявления (лихорадка, анемия, тромбоцитоз, синтез острофазных белков, задержка роста, амилоидоз)
Составляет 10-20% случаев ЮИА Может развиваться в любом возрасте Мальчики и девочки болеют с одинаковой частотой Сложный, часто неблагоприятный прогноз
Лихорадка фебрильная или гектическая Васкулиты, сыпь Серозит (чаще сердце) Генерализованная лимфаденопатия Гепато и/или спленомегалия Артрит
Фебрильная или гектическая Характерно повышение температуры в утренние часы Может быть 2-4 подъема температуры за сутки Сопровождаетя ознобом, миалгиями, артралгиями
Ладонный и подошвенный капиллярит Акроцианоз Ливедоподобные изменения Изменения в коагулограмме (высокий уровень фибриногена, Д-димера, РФМК
- Пятнистая или пятнисто-папулезная Линейная Усиливается или появляется на высоте лихорадки Нестойкая Редко сопровождается зудом
Может появляться на туловище, конечностях, лице
Чаще развивается миоперикардит Перикардит чаще экссудативный Поражерние эндокарда развивается редко
Характерно развитие пневмонита может проявляться плевритом, плевропневмонитом Реже развивается фиброзирующий альвеолит
Симметричный олиго-, полиартрит с поражением преимущественно крупных суставов может развиваться в дебюте заболевания У некоторых больных в дебюте развивается генерализованный полиартрит с вовлечением в процесс мелких суставов и шейного отдела позвоночника Иногда поражение суставов развивается через несколько месяцев или лет после дебюта системных проявлений
Больная Л., 15 лет, длительность Заболевания 12 лет. Больная К, 12 лет, длительность Заболевания 10 лет
Больной З., 15 лет. Длительность болезни 14 лет
Гиперлейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом Тромбоцитоз Тяжелая гипохромная анемия Ускорение СОЭ до 90-120 мм/ч Высокая сывороточная концентрация СРБ Отрицательный АНФ, РФ
Гемофагоцитарный синдром - развивается при высокой персистирующей активности болезни - может быть спровоцирован инфекцией, приемом лекарственных препаратов (часто – высокие дозы НПВП) - гектическая лихорадка - неврологические нарушения - гепатоспленомегалия - панцитопения - резкое снижение СОЭ - высокий сывороточный уровень ферритина - в исходе развивается аплазия костного мозга
У 20% во взрослом возрасте развивается амилоидоз У 30% заболевание непрерывно рецидивирует Амилоидоз клубочков почки у больного ЮИА.
У 65% - тяжелая функциональная недостаточность У 25% - тяжелый деструктивный артрит Больной Т., 12 лет. Длительность болезни 10 лет.
Исход системной формы ЮИА Больной З., 12 лет. Длительность заболевания – 10 лет Терапия: НПВП и преднизолон
Ювенильный идиопатический артрит - системный - олигоартикулярный: персистирующий, распространившийся (прогрессирующий) - полиартикулярный РФ- - полиартикулярный РФ+ - псориатический артрит - артрит, ассоциирующийся с энтезитом - неклассифицированные артриты
Изменения в суставах характеризуются болью, припухлостью, деформацией, ограничением движений, утренней скованностью, повышением местной температуры. Наиболее часто у детей поражаются крупные и средние суставы (коленные, голеностопные, лучезапястные, локтевые, тазобедренные), а также проксимальные межфаланговые и пястнофаланговые суставы кистей. Для ЮРА - поражение шейного отдела позвоночника и челюстно-височных суставов.
Поражение ≤ 4 суставов в течение первых 6 месяцев болезни У 30- 40% больных развивается ревматоидное поражение глаз (увеит) Средний возраст дебюта 2 года Чаще болеют девочки Petty RE; J Rheumatol 2004;31:390-2
Поражение коленных и голеностопных суставов при олигоартрите
Развивается преимущественно у маленьких девочек с олигоартритом Может дебютировать за несколько лет до развития суставного синдрома Чаще протекает по типу подострого или хронического иридоциклита, реже периферического или панувеита Чаще – 80% - бывает двусторонним Нередко диагностируется на стадии образования катаракты при снижении остроты зрения • Передний, двусторонний увеит — инъекция конъюнктивы — слезотечение — светобоязнь — боли в глазном яблоке — блефароспазм — снижение остроты зрения
Образование роговичных преципитатов Лентовидная дистрофия роговицы Изменение состава и содержимого передней камеры глаза Воспаление радужной оболочки, образование перихрусталиковых пленок в области зрачка, задних синехий, связывающих край радужки с передней поверхностью хрусталика Помутнение хрусталика с образованием осложненной катаракты
Изменение формы зрачка Дистрофия роговицы
Формирование осложненной катаракты у больных юиа увеитом
Лучший исход, чем при других вариантах. Частота ремиссий после 6-10 лет - 23-47% Развитие эрозий суставов чаще у пациентов с полиартикулярным типом течения Риск развития тяжелых осложнений увеита Юля Н. 12 лет. Олигоартрит с увеитом Длительность болезни 11 лет
Стадии анатомических изменений ( по Штейнброккеру) 1-я кистовидный остеопороз 2-я сужение суставной щели 3-я наличие костно-хрящевых эрозий, подвывихов 4-я фиброзный или костный анкилоз
Поражение более 4-х суставов в первые 6 мес. Характеризуется симметричным полиартритом амиотрофией деформацией суставов дистрофией быстрой инвалидизацией деструктивным артритом в первые 3-6 месяцев болезни Серонегативный по РФ Серопозитивный по РФ
Положительный РФ Чаще болеют девочки-подростки По течению напоминает ревматоидный артрит взрослых
Поражение коленных, голеностопных и мелких суставов стопы при полиартрите Полиартрит
Больная Ш, 17 лет. Диазноз: ювенильный ревматоидный артрит. Длительность болезни – 10 лет. Больной Т., 7 лет. Диазноз: ювенильный ревматоидный артрит. Длительность болезни – 5 лет.
Анкилоз в лучезапястных и локтевом суставе у больной ЮИА
Формирование деструктивных изменений в суставах Больн ой З., 1 3 лет. Длительность болезни – 11 лет
Больная М., 17 лет. Длительность болезни 14 лет.
Серопозитивный полиартрит прогрессирующее тотальное поражение суставов ранние рентгенологические изменения развитие тяжелого деформирующего артрита в течение 5 лет болезни Серонегативный полиартрит исходы различные Юля Н. 14 лет. Полиартрит РФ+. Длительность болезни 5 лет.
Ювенильный идиопатический артрит - системный - полиартикулярный РФ- - полиартикулярный РФ+ - олигоартикулярный: персистирующий, распространившийся (прогрессирующий) - псориатический артрит - артрит, ассоциирующийся с энтезитом - неклассифицированные артриты
У детей старше 8 лет, чаще у подростков М:Д = 9:1 Возможно наличие системных проявлений (лихорадка, снижение массы тела) Суставной синдром: ассиметричный олиго-полиартрит преимущественноо нижних конечностей Энтезиты в области стоп и коленных суставов, реже в обл. таза Поражение илеосакральных сочленений Энтезопатии и ригидность поясничного и грудного отделов позвоночника Имется риск развития увеита Гипохромная анемия, умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, тромбоцитоз, СОЭ ↑ РФ-, АНФ-, ↑ IgM, IgG, СРБ. Наличие HLA B27 у 90%
хроническое воспалительное заболевание периферических суставов, сухожильно-связочного аппарата и позвоночника, начинающееся у детей в возрасте до 16 лет (чаще >8 лет), преимущественно у лиц мужского пола (м:д=9:1) характеризуется тенденцией к семейной агрегации и ассоциацией с HLA-B27 Возможны системные проявления (лихорадка, похудание) Риск увеита Больной Г., 14 лет. Д-з – ЮАС
Нарушение функции позвоночника (во всех направлениях) Больной Больной Здоровый Здоровый Больная К., 13 лет
Энтезиты и энтезопатии(воспалительный процесс в месте прикрепления сухожилий к костям) раннее проявление болезни выявляются чаще чем у взрослых (30-90%) чаще наблюдаются у пациентов старше 10 лет преимущественно локализуются в области пяточных костей
Поражение суставов осевого скелета суставов грудины грудинно-реберных грудинно-ключичных реберно-позвоночных Больной С., 14 лет
Асимметричное поражение суставов конечностей развитие моно-, олигоартрита ограниченного полиартрита первого плюсне-фалангового сустава
Поражение суставов конечностей преимущественное вовлечение крупных и средних суставов нижних конечностей тазобедренных коленных Голеностопных Илеосакральных сочленений Больной С., 17 лет
Рентгеновские стадии сакроилиита I – подозрение на наличие изменений II – наличие эрозий и субхондрального склероза III – наличие эрозий, субхондрального склероза и частичного анкилоза IY – полный анкилоз
Сердце-развитие аортальной недостаточности, Почки- IgA-ассоциированная нефропатия, Легкие- фиброз верхней доли, Глаза- передний увеит.
АС – хроническое заболевание с плохим прогнозом деструкция тазобедренных суставов анкилоз крестцово-подвздошных суставов формирование позвоночника по типу бамбуковой палки
Асимметричный олиго или полиартрит с преимущественным поражением суставов ног Гастроинтестинальные проявления: -разлитые боли в животе -похудение -отсутствие аппетита -диарея Поражение левого тазобедренного, левого коленного, голеностопных суставов у пациента с НЯК
Ювенильный идиопатический артрит - системный - полиартикулярный РФ- - полиартикулярный РФ+ - олигоартикулярный: персистирующий, распространившийся (прогрессирующий) - псориатический артрит - артрит, ассоциирующийся с энтезитом - неклассифицированные артриты
Средний возраст дебюта – 6 лет Д:М = 2:1 Псориаз у родственников Суставной синдром: чаще ассиметричный олигоартрит мелких и средних суставов (33-67% - предшествует кожным высыпаниям), дактилит Асимптомный увеит у 20% Псориатические высыпания Поражение ногтей – «наперсток», «онихолизис»
Асимметричный артрит - дистальные межфаланговые суставы - крупные суставы Псориатические изменения на коже Дактилит Поражение межфаланговых суставов у больного псориатическим артритом Псориатическое поражение кожи
Боли роста Реактивный артрит Септический артрит Поражение суставов при туберкулезе Остеохондропатии Острая ревматическая лихорадка Хронический мультифокальный остеомиелит Травмы Доброкачественные опухоли мягких тканей Неопластические процессы Системные ревматологические заболевания (СКВ, ЮДМ, ЮСД) Геморрагический васкулит Болезнь Кавасаки Болезнь Лайма
Терапия ЮИА должна быть комплексной, длительной, индивидуальной. Иммуносупрессивная или базисная терапия : 1. Метотрексат, Сульфасалазин, Циклоспорин-А, Лефлунамид 2. Таргетная терапия – генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) (моноклональные антитела) Противовоспалительная терапия 1. НПВП-диклофенак, индометацин, напроксен, нимесулид, мелоксикам, ибупрофен 2. ГКС – МП-пульс-терапия; в/с бетаметазон, США – триамциналон гексацетонид
Лекарственные средства биогенетического происхождения белковой природы Применяются для биологической терапии болезней, патогенез которых включает воспаление, лихорадку, иммунопатологические синдромы, опухолевый процесс Human Mouse IgG1 Human p75 Human IgG1 CTLA-4 Ig Fc Human IgG1
Цитокины и их рецепторы CD- молекулы Ко- молекулы МОЛЕКУЛА ФНО- α CD80/86:CD28 путь Ко-стимуляции АПК Т-л АПК Т-л CD 20 на В лимфоцитах
Препараты, мишень Производитель Молекулярная структура Инфликсимаб Ремикейд ФНО Schering-Plough к ФНО- α Химерное* иммуноглобулиновое ( IgG 1) моноклональное антитело Адалимумаб Хумира ФНО Abbott Laboratories Человеческое иммуноглобулиновое IgG моноклональное антитело к ФНО Этанерцепт Энбрел ФНО Wyeth человеческий рекомбинантный белок-рецептор к ФНО Цертолизумаб пегол Симзия ФНО USB Пеголизированное моноклональное антитело к ФНО, свободное от Fc- фрагмента Ритуксимаб Мабтера CD20 В-клетки Roche Химерное иммуноглобулиновое ( G 1) моноклональное антитело к антигену CD 20 (лизис В-лимфоцитов) Тоцилизумаб Актемра IL-6 Roche Гуманизированные моноклональные антитела : c вязывают мембранные и растворимые IL-6R Абатацепт Оренсия Костимуляция (С D80, CD86, CD28 ) Bristol Meier Squibb Рекомбинантный белок к CD 80 & CD 86 (присутствующих на клетках-антигенах)
Препараты, мишень Производитель Молекулярная структура Тоцилизумаб Актемра IL-6 Roche Гуманизированные моноклональные антитела : c вязывают мембранные и растворимые IL-6R Абатацепт Оренсия Костимуляция (С D80, CD86, CD28 0 Bristol Meier Squibb Рекомбинантный белок к CD 80 & CD 86 (присутствующих на клетках-антигенах) Ритуксимаб Мабтера CD20 В-клетки Roche Химерное I gG 1 моноклональное АТ к АГ CD 20 (лизис В-лимфоцитов) Тоцилизумаб Актемра IL-6 Roche Гуманизированные моноклональные антитела : c вязывают мембранные и растворимые IL-6R Абатацепт Оренсия Костимуляция (С D80, CD86, CD28 ) Bristol Meier Squibb Рекомбинантный белок к CD 80 & CD 86 (присутствующих на клетках-антигенах)
