Докладчик Гасанян Эмма, группа 6.3.11
Феминизирующая вагинопластика – это хирургическая операция по реконструкции гениталий, производимая в качестве меры лечения гендерного несоответствия. Половая дисфория - дистресс, вызываемыи ̆ несоответствием между половои ̆ идентичностью индивидуума и зарегистрированным ему при рождении полом(и связаннои ̆ с ним гендернои ̆ ролью и/или первичными и вторичными половыми признаками). MtF (male-to-female) – аббревиатура, описывающая индивидуумов, зарегистрированных при рождении в мужском поле, которые изменяют или изменили свое тело и/или гендерную роль с зарегистрированных при рождении мужских на более женское тело или роль.
Хроническая, задокументированная половая дисфория 2 рекомендательных письма Дееспособность Допускается наличие коморбидных патологий, не препятствующих хирургическому вмешательству 12 месяцев непрерывной гормональной терапии 12 месяцев в желаемой гендерной роли Standards of Care for the Health of Transsexual, Transgender, and Gender Nonconforming People The World Professional Association for Transgender Health, 7 th version, 2012
1. Этап предварительной подготовки: Прекращение гормональной терапии за 6 недель до операции Отказ от курения за 8 недель до операции ИМТ <30 Полное избавление от волосяного покрова промежности Лабораторные исследования: клинический анализ крови, определение группы крови, биохимический анализ крови 2. Этап непосредственной подготовки: Профилактика ВТЭ: SQ гепарин, компрессионные чулки Цефалоспорины IV поколения Эндотрахеальный наркоз
Билатеральная орхиэктомия Пенэктомия Клиторопластика Уретропластика Вагинопластика Лабиопластика
Орхиэктомия – операция по удалению яичек с придатками. Облегчает гормональную терапию Лоскут кожи с мошонки будет использован при формировании нео-вагины Разрез(2-6 см) по мошоночному шву, через него выводится яичко с семенным канатиком. Семенной канатик пережимается, перевязывается и пересекается. Культя канатика опускается назад в мошонку. Процедура повторяется со вторым яичком.
Пенэктомия – удаление пениса. Полная диссекция головки пениса от его тела. Деэпителизация тела пениса. Кожный лоскут с тела пениса будет использован при формировании нео-вагины
Клиторопластика –формирование нео -клитора. Надсечение губчатого тела для проведения уретрального катетера. Отделение губчатого тела от кавернозных. Фиксация ножек пениса. Ампутация кавернозных тел.
Расположение нео -клитора на 5 см выше предполагаемого нео -уретрального отверстия. Подшивание лоскута к подлежащей фасции. Придача формы нео -клитору.
Уретропластика – реконструкция мочеиспускательного канала(МК). Рассечение губчатого тела на уретральном катетере до уровня лобковых костей. Подшивание нового наружного отверстия МК к подлежащей фасции. Формирование слизистого покрова между нео-клитером и наружным отверстием МК из оставшегося лоскута МК.
Вагинопластика – хирургическое воссоздание влагалища. Рассечение центрального сухожилия промежности. Образование пространства глубиной 15-18 см между предстательной частью МК и прямой кишкой. Ушивание лоскута с мошонки на вагинальном стенте для формирования свода.
Проведение стента через туннель, образованной кожей пениса, которая затем пришивается к лоскуту с мошонки. Погружение стента в сформированное в малом тазу пространство. Подшивание краев раны.
Лабиопластика – формирование малых и больших половых губ. Формирование кожных складок из кожи с дистальной части пениса. Установка дренажей. Ушивание краев раны.
ЛС для профилактики ВТЭ продолжается до 10 дней Мультимодальная анальгезия 5 дней постельного режима На 6-ой день удаление вагинальной набивки и уретрального катетера, разведение стенок влагалища и промывание Промывания трижды в день Послеоперационный визит к хирургу Прием эстрогена может быть продолжен не ранее, чем через 2 недели после операции Регулярные медицинские осмотры
Послеоперационные боли Мелкие кровотечения Недержание мочи в реабилитационном периоде Полный или частичный некроз влагалища и половых губ Стеноз уретры Формирование свищей из мочевого пузыря или прямой кишки во влагалище
Низкая чувствительность клитора в первые 18 недель Слишком короткое или слишком узкое для полового акта влагалище Аноргазмия
спустя 8 недель спустя 12 недель
Вероятно повышенныи ̆ риск: Венозная тромбоэмболическая болезнь Применение эстрогена повышает риск венозных тромбоэмболических явлений (ВТЭ), особенно у пациентов старше 40 лет, курильщиков, крайне малоподвижных, страдающих ожирением и тех, кто уже имеет тромбоэмболические расстройства. Риск повышается с дополнительным применением прогестинов третьего поколения. Риск снижается с применением трансдермального пути введения эстрадиола, что рекомендуется пациентам с повышенным риском ВТЭ.
Вероятно повышенныи ̆ риск: Сердечно-сосудистые, цереброваскулярные расстройства Применение эстрогена повышает риск сердечно-сосудистых явлений у пациентов старше 50 лет, уже имеющих факторы риска сердечно-сосудистых расстройств. Дополнительныи ̆ прогестин может повысить этот риск. Нарушения метаболизма липидов Применение орального эстрогена может заметно повысить уровень триглицеридов у пациентов, повышая риск панкреатита и сердечно-сосудистых явлений. Различные пути введения будут иметь разные метаболические воздействия на уровни холестерина-ЛПВП и ЛПНП и липопротеина. В целом, клинические данные позволяют предполагать, что MtF - пациентки с ранее существовавшими липидными расстройствами могут выиграть от применения трансдермального эстрогена вместо орального.
Вероятно повышенныи ̆ риск: Печень/ желчныи ̆ пузырь Применение эстрогена и ципротерона ацетата может сопровождаться кратковременным повышением уровня ферментов печени и (редко) клиническои ̆ гепатотоксичностью. Применение эстрогена повышает риск желчнокаменнои ̆ болезни (камни в желчном пузыре) и последующеи ̆ холецистэктомии.
Возможно повышенныи ̆ риск: Сахарный диабет 2 типа Феминизирующая гормональная терапия, в частности, эстроген, может повысить риск сахарного диабета 2 типа, особенно среди пациентов с семейным анамнезом диабета или других факторов риска этого заболевания. Гипертония Применение эстрогена может повышать артериальное давление, но влияние на заболеваемость выраженнои ̆ гипертониеи ̆ неизвестно. Спиронолактон снижает артериальное давление и рекомендован пациентам с повышенным риском гипертонии или гипертоникам, желающим феминизации.
Возможно повышенныи ̆ риск: Пролактинома Применение эстрогена повышает риск гиперпролактинемии у MtF - пациенток в первыи ̆ год лечения, но впоследствии этот риск маловероятен. Применение высоких доз эстрогена может спровоцировать клиническое проявление существующеи ̆ пролактиномы, развивавшейся бессимптомно.
Неопределенный или нет повышенного риска: Рак молочной железы У транс-женщин, принимавших феминизирующие гормоны, встречается рак молочнои ̆ железы, но неизвестно, как степень риска его появления соотносится с таковои ̆ у лиц, рожденных с женскими гениталиями. Более долговременное воздействие феминизирующих гормонов (то есть количество лет приема эстрогенных препаратов), семейныи ̆ анамнез рака молочнои ̆ железы, ожирение (ИМТ>35) и применение прогестинов, вероятно, влияют на уровень риска.
Другие побочные эффекты феминизирующеи ̆ терапии: Фертильность и сексуальная функция Феминизирующая гормональная терапия может нарушить фертильность. Феминизирующая гормональная терапия может снизить либидо. Феминизирующая гормональная терапия снижает ночные эрекции, с различным влиянием на сексуально стимулируемые эрекции.
