Выполнила ординатор 1 года кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Сайфутдинова Г.Ф.
Фармакотерапия у лиц пожилого и старческого возраста имеет ряд особенностей, отличающих ее от лекарственной терапии лиц среднего и молодого возраста. Так, у пожилых пациентов имеются возрастные изменения организма (снижение печеночного кровотока и массы печени, СКФ и др.), которые изменяют фармакокинетику и могут приводить к передозировке или кумуляции лекарственных средств в организме; большое количество коморбидностей, требующих одновременного применения нескольких лекарственных средств (полипрагмазия); наличие гериатрических синдромов (например, старческой астении) и проблем; другие конечные цели фармакотерапии. Все это может стать причиной повышения у данной категории пациентов риска развития нежелательных реакций, в том числе серьезных и с летальным исходом.
В пожилом и старческом возрасте отмечается как снижение, так и повышение чувствительности к лекарствам. Часто это обусловлено изменением плотности и чувствительности рецепторов, пострецепторными нарушениями и ухудшением регуляции гомеостатических механизмов. Например, в пожилом возрасте имеется большая чувствительность и усиление эффектов бензодиазепинов, опиатных анальгетиков, варфарина и гепарина натрия. Ослабляются эффекты β-агонистов и антагонистов, уменьшается тахикардия при введении вазодилататоров из-за изменений барорефлекторной регуляции. В совокупности с другими возрастными изменениями (когнитивные нарушения, повышение риска ортостатической гипотонии, повышение риска падений, потребность в приеме большого числа лекарственных средств вследствие полиморбидности и др.) у пожилых пациентов значительно повышается риск возникновения нежелательных реакций, связанных с передозировкой, межлекарственными взаимодействиями, неправильным приемом лекарств.
1) При расспросе пациента пожилого/старческого возраста целесообразно придерживаться определенной структуры опроса, которая позволяет выявить наиболее уязвимые моменты приема ЛС. При необходимости следует уточнять вопросы приема ЛС у родственников/опекунов. Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
2) Перед началом фармакотерапии рекомендуется выполнение общего и биохимического анализа крови (определение креатинина сыворотки, АСТ, АЛТ и др. показателей), расчет СКФ и ККр. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3) 3) Перед началом фармакотерапии у лиц пожилого и старческого возраста рекомендуется оценка функции печени. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3) Комментарии: Следует учитывать, что у пациентов пожилого и старческого возраста происходит физиологическое снижение функции печени, ее массы, печеночного кровотока на 35-45%. Эти изменения могут не выявляться при использовании рутинных тестов.
4) Перед началом фармакотерапии у лиц пожилого и старческого возраста рекомендуется оценка функции почек. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1a) Комментарии: Современным методом оценки функции почек в клинической практике с целью диагностики хронической болезни почек является расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле CKD-EPI. Однако в большинстве фармакокинетических исследований для градации функции почек использовался расчет клиренса креатинина по формуле Кокрофта-Голта, реже - расчет СКФ по формуле MDRD.
При назначении ЛС и выборе режима дозирования пациентам пожилого и старческого возраста необходимо учитывать связанные с возрастом изменения фармакокинетики лекарственных препаратов. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3) Ключевым принципом фармакотерапии нежизнеугрожающих состояний у пациентов пожилого/старческого возраста является «start low and go slow» - начало терапии с малых доз с последующим медленным увеличение дозы в случае недостаточного терапевтического эффекта. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)
У пожилых пациентов прием некоторых ЛС может приводить к усугублению гериатрических синдромов и развитию потенциально опасных состояний, что диктует необходимость использования альтернативных препаратов и схем лечения, включая нефармакологических методы. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3) Перед назначением нового лекарственного средства или изменения дозы принимаемого лекарственного препарата следует исключить возможные «фармакологические каскады» в назначении лекарственных средств у пожилого человека. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3) С целью скрининга потенциально нерациональных назначений лекарственных препаратов целесообразно использование валидированных STOPP/ START критериев. Использование такого подхода позволяет выявить как необоснованные назначения, так и неоправданно неназначенные лекарственные средства. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)
Полипрагмазия значительно чаще встречается у пациентов пожилого/старческого возраста и сопряжена со значительным повышением риска нежелательных реакций, увеличением длительности госпитализации и ухудшением исходов. Для минимизации риска полипрагмазии целесообразно при назначении терапии использовать стратегию «7 шагов». Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3) Необходимо минимизировать антихолинергическую нагрузку с помощью шкалы антихолинергической нагрузки AСВ. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3) Антихолинергическую нагрузку по шкале AСВ следует оценивать до назначения лекарственных препаратов и при анализе проводимой фармакотерапии, подбирая препараты с наименее выраженными холинергическими побочными эффектами, где это возможно. При отмене препаратов с антихолинергическими эффектами следует постепенно снижать их дозу во избежание синдрома отмены. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)
1) Следует организовать регулярный мониторинг лекарственной терапии на предмет ее рациональности. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3) 2) Следует регулярно проводить анализ показаний, противопоказаний, потенциальных межлекарственных взаимодействий, дозирования ЛС, а также соматического и психического состояния пациента. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3) 3) Рекомендуется регулярный мониторинг выполнения пациентом врачебных назначений, появления новых и/или прогрессирования уже имеющихся гериатрических синдромов и соматических заболеваний. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3) 4) Ввиду риска развития серьезных нежелательных реакций назначение ряда лекарственных средств может требовать регулярного мониторинга функции органов и систем органов, а также биохимического состава крови. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3) 5) Ввиду риска развития некоторых серьезных нежелательных реакций и ухудшения течения имеющихся у пациента патологических состояний следует обращать внимание на признаки возможного пропуска или прекращения приема лекарств. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)
У пожилых пациентов НР при приеме одного ЛС возникают приблизительно в 10 % случаев, а при приеме свыше 10 препаратов, в условиях полипрагмазии, практически в 100 % случаев; летальность при этом приближается к 10%. К факторам, которые значительно повышают риск НР на ЛС у пожилых людей относятся: 1. изменения функции органов и систем, вызванные естественными процессами старения организма, которые изменяют фармакодинамику и фармакокинетику ЛС; 2. высокая коморбидность; 3. полипрагмазия; 4. когнитивные нарушения; 5. синдром старческой астении. Существует ряд валидированных шкал, которые позволяют оценить риск развития нежелательных реакций на ЛС у пациентов пожилого/старческого возраста, силу причинно-следственной связи НР - ЛС и принять соответствующие меры для их предотвращения.
1. Часть потенциально предупреждаемых НР (например, реакции типа А) у пожилых пациентов может быть предотвращена на этапе первоначального выбора и назначения препарата. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3) 2. Для верификации причинно-следственно связи между НР и приемом ЛС следует использовать алгоритм Наранжо. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3) 3. В случае необходимости (угроза жизни, необходимость госпитализации или ее продления, риск развития стойкой либо выраженной нетрудоспособности, инвалидности и другие клинически значимые события) следует предпринять меры для купирования НР адекватные степени тяжести состояния пациента и типа НР. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3) 4. В случае развития НР необходимо отменить препарат, который ее вызвал, при необходимости проведя его замену, либо уменьшить дозу, если отмена препарата не представляется целесообразной или возможной. Уровень убедительности рекомендаций C(уровень достоверности доказательств 3)
Классификация пациентов пожилого и старческого возраста по наличию/отсутствию синдрома старческой астении: - с синдромом старческой астении; - имеющие преастению; - без синдрома старческой астении. Для скрининга старческой астении (СА) у пациентов 65 лет и старше следует использовать опросник "Возраст не помеха». Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3) Лекарственная терапия пациентов с синдромом СА должна учитывать результаты комплексной гериатрической оценки. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3) Комментарии: Диагностика и особенности ведения пациентов с синдромом СА представлены в клинических рекомендациях «Ведение пациентов с синдромом старческой астении и другими гериатрическими синдромами».
При выборе тактики лекарственной терапии пациентов с синдромом СА следует принимать во внимание наличие других гериатрических синдромов, результаты оценки функционального статуса, когнитивные и эмоциональные нарушения и социальные проблемы. Уровень убедительности рекомендаций C(уровень достоверности доказательств 3) Комментарии: Риск развития нежелательных реакций у пациентов с синдромом СА выше, чем в целом в популяции пациентов пожилого и старческого возраста. Полипрагмазия является фактором риска развития и прогрессирования синдрома СА. Для оценки отношения возможные риски фармакотерапии/потенциальная польза и оптимизации количества назначенных пациенту препаратов (коррекции полипрагмазии), рекомендовано использовать такие инструменты как STOP/START критерии, алгоритм «7 шагов», шкалы антихолинергической нагрузки. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)
В случае выявления ограниченной пользы от применения ЛС или высокого риска развития НР следует рассмотреть вопрос об отказе от продолжения фармакотерапии и использовать нефармакологические методы лечения (диета, физические упражнения, психологическая поддержка и др.). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3) Оптимизируя лечение, важно помнить о том, что применение любого препарата или нефармакологического метода может быть, как начато, так и прекращено. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3) Важно обсудить с пациентом и/или его родственником/опекуном план ведения и необходимость коррекции ранее проводимого лечения. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)
№ Критерии качества Уровень достоверности доказательств Уровень убедительности рекомендаций 1 Нет препаратов, которые не рекомендованы или противопоказаны пациенту (в соответствии с инструкцией по медицинскому применению, STOPP/START – критериями, алгоритмом «7 шагов») B 1b 2 Учтены и максимально нивелированы негативные лекарственные взаимодействия (в соответствии с инструкцией по медицинскому применению, электронными базами знаний, например, Medscape B 1b 3 Адекватный режим дозирования и длительность фармакотерапии (в соответствии с инструкцией по медицинскому применению) B 1b 4 Применены выполнимые для данного пациента нефармакологические способы коррекции имеющихся заболеваний и гериатрических синдромов C 3
- 5 и более баллов - синдром старческой астении, показана консультация гериатра с составлением индивидуального плана ведения пациента. - 3-4 балла – для подтверждения диагноза СА необходимо выполнение краткой батареи тестов физической активности (см. клинические рекомендации «Ведение пациентов с синдромом старческой астении и другими гериатрическими синдромами») - 0 - 2 балла – наличие у пациента синдрома старческой астении маловероятно.
Цель Идентификация цели лечения • Ревизия диагноза и формирование стратегии • Лечение существующих проблем • Профилактика будущих проблем Потребность в назначении ЛС Идентификация жизненно важных лекарств • Определение лекарств, без которых нельзя обойтись (невозможно отменить без особых показаний) • Заместительная терапия (например, тироксин • Лекарства, отмена которых приведет к ухудшению клинической симптоматики (например, ХСН, болезнь Паркинсона) Оценка избыточности лечения • Идентификация и ревизия потребности в лекарствах • Используемые не по имеющимся показаниям • Используемые в больших, чем принято, дозах • С недоказанной терапевтической эффективностью • С невысокой терапевтической эффективностью (показатель NNT) • STOPP-критерии Эффективность Оценка достижения поставленных терапевтических целей • Необходимо ли добавление новых лекарств или интенсификация терапии уже применяемыми для достижения поставленных целей лечения • Достижение контроля над симптомами • Достижение лабораторных/клинических целей • Замедление прогрессирования/купирование обострения • START-критерии
Безопасность Имеется ли у пациента высокий риск или ПЭ лекарств? • Оценка риск побочные эффекты (ПЭ) с учетом •Взаимодействия лекарство-болезнь •Межлекарственные взаимодействия • Постоянный мониторинг ПЭ лекарств из группы высокого риска • Оценка риска случайной передозировки • Выявление ПЭ лекарств на основании специфических симптомов/лабораторных показателей (например, гипокалиемия) • Кумуляция ПЭ • Использование лекарств для лечения ПЭ от приема других лекарств Фармакоэкономика Экономическая доступность лечения • Выявить необоснованно высокие затраты на лечение • Предложить фармакоэкономически более приемлимые альтернативы (при этом эффективность, безопасность и удобства не должны быть снижены) Приверженность/ Ориентация на пациента Желает ли и способен ли пациент придерживаться рекомендованной схемы лечения? • Оценка риска низкой приверженности к лечению • Может ли пациент принимать назначенную лекарственную форму? • Удобен ли режим приема? • Способен ли пациент принимать лекарства как прописано? • Знают ли родственники пациента о схеме лечения? • Вовлечение пациента/родственников/опекунов в процесс лечения • Информируйте пациента/родственников/опекунов о целях и приоритетах фармакотерапии • Обсудите с пациентом/родственниками/опекунами степень эффективности и необходимую длительность лечения
1) Фармакотерапия у лиц пожилого и старческого возраста, Клинические рекомендации. Москва, 2017. 2) Особенности фармакотерапии у пожилых пациентов. Введение в проблему. Е.А.Ушкалова, О.Н.Ткачева, Н.К.Рунихина, Н.А.Чухарева, А.Ю.Бевз. интернет ресурс: https://cyberleninka.ru/article/n/osobennosti-farmakoterapii-u-pozhilyh-patsientov-vvedenie-v-problemu/viewer
