Кафедра акушерства и гинекологии №2 Лектор д.мед.наук С.Н.Геряк
В конце беременности – за 2 недели до родов в организме беременной проходят: - гормональные изменения - изменения в коре головного мозга - эндокринные нарушения в плаценте - повышение концентрации нейрогормонов: окситоцина, ацетилхолина, серотонина и катехоламинов, которые возбуждают бета-адренорецепторы матки и тормозят альфа-адренорецептори - уменьшается уровень прогестерона - увеличивается количество эстрогенов
"Зрелость" шейки матки – определяется при бимануальном исследовании. В шейке матки изменяется структура мышечных волокон, которые насыщаются коллагеном и становятся мягче и эластичнее. При пальпации шейки матки оценивают ее консистенцию, степень укорочения, проходимость шеечного канала, размещение шейки матки в полости малого таза, состояние нижнего сегмента матки. Опускается передлежащая часть, прижимается ко входу в малый таз, а также опускается дно матки. Уменьшается количество околоплодных вод.
Появляются нерегулярные, слабые ноющие боли внизу живота. Отходит густая тягучая слизь (пробка Кристеллера). Определяется положительный окситоциновий тест (0,01 ОД окситоцина на 1 мл физ. р-ра) набирают 10 мл приготовленного раствора и вводят внутривенно по 1 мл через каждую 1 минуту, если сокращение шейки матки наступает до введения 5 мл раствора - тест позитивный (роды состоятся через 1 – 2 суток). Маммарный тест: при раздражении сосков через 3 мин. появляются сокращения матки (за 10 мин. – 3 схватки). Цитологический тест – изменения соотношения клеток эпителия влагалища.
І. Физиологический- 6-8 часов ІІ. Патологический- 7-24 часов
- аномалий родовой деятельности; - преждевременного излития околоплодных вод; - увеличение частоты оперативных вмешательств; -увеличение процента патологичнеских кровотечений; -дистресс- синдрома плода; - послеродовых септических заболеваний;
Срочные – partus maturus normalis – 37-42 нед. преждевременные- partus praematurus – до 37нед. Запоздалые – partus serotinus – после 42нед. и ндуцированные – искуственное родозбуждение по показаниям со стороны матери или плода. Программированные – предусматривают процесс рождения плода в дневное, удобное для врача время.
нормальні швидкі стрімкі затяжні Середня трив. пологів Перші пологи: Загальна тривалість 6 - 18 год. 4 – 6 год. Менше 4 год. Більше 18 год. 11 –12 год. Трив. ІІ періоду 20 хв. – 2 год. 15 – 20 хв. Менше 15 хв. Більше 2 год. Повторні пологи Загальна тривалість 5 – 16 год. 2 – 5 год. Менше 2 год. Більше 16 год. 7 – 8 год. Трив. ІІ періоду 15 хв. – 1,5 год. 10 – 15 хв. До 10 хв. Більше 1,5 год.
І период – раскрытия : длится у первородящих – 10-11 часов, повторнородящих – 7-9 часов фаза – латентная -до 8 часов скорость раскрытия 0,3-0,5 см в час. Происходит сглаживание и раскрытие шейки до 3 – 3,5 см фаза – активная, скорость раскрытия 1,0 -1,5 см / час, раскрытие до 8 см. фаза замедления 1 –1,5 год длится до полного раскрытия маточного зева, скорость раскрытия – 0,8-1,0 см/час ІІ период –изгнания 1-2 часа ІІІ период - последовый 15-30 мин
Схватки - это регулярные сокращения мышц матки, которые не зависят от воли женщины. Начало родов характеризуется появлением регулярных схваток, что длятся по 10 – 15 сек. через 10 – 12 мин. Потуги – это периодические сокращения мышц передней брюшной стенки, диафрагмы и тазового дна, что возникают под воздействием рефлекторного раздражения рецепторов тазового дна. Их можно регулировать. Сокращение этих мышц приводит к повышению внутрибрюшного давления и изгнанию плода из матки.
Тонус матки Интенсивность схваток Продолжительность схваток Интервал между схватками
Волна сокращения обычно начинается в области дна, вблизи трубного угла, чаще справа. Отсюда импульсы распространяются в сторону нижнего сегмента со скоростью 2см/с, захватывая весь орган в течение 15 с.
регулярность, частота, длительность, пауза, сила, интенсивность, болевые ощущения.
В родильном акте выделяют три периода: - І период - раскрытия – от начала первых схваток до полного раскрытия шейки матки. - ІІ период – изгнания – от полного раскрытия шейки матки до рождения плода. - ІІІ период – последовый – от рождения плода до рождения последа.
При первых родах сначала происходит полное сглаживание шейки матки (за счет раскрытия внутреннего зева шейки матки), потом расширяется канал шейки матки и только после этого – раскрытие (за счет внешнего зева).
При повторных родах сглаживание и раскрытие внутреннего и внешнего зева происходит одновременно.
Полным раскрытием шейки матки считается ее раскрытие на 10 – 12 см, при этом краи шейки матки при влагалищном исследовании не определяются, пальпируется лишь предлежащая часть плода. Место стыкания головки к стенкам нижнего сегмента матки называют поясом соприкосновения. Он разделяет о колоплодные воды на передних и задних. Ниже его на головке образуется родовая опухоль.
При развитии интенсивных и регулярных схваток и раскрытии шейки матки между верхним сегментом матки (телом) и мягким нижним сегментом образуется борозда в виде пограничного или контракционного кольца. Оно, как правило, образуется после отхождения околоплодных вод, когда головка плода плотно прилегает к шейке матки. Его можно пропальпировать через переднюю брюшную стенку в виде поперечной борозды. Высота контракционного кольца над лобком приблизительно отвечает открытию шейки матки и составляет не больше 8 – 10 см (4 – 5 поперечных пальца).
Происходит продвижение головки и туловища плода по родовому каналу и рождение ребенка. Второй период определяется совокупностью всех последовательных движений, которые осуществляет плод при прохождении через родовые пути матери и характеризуется биомеханизмом родов. В зависимости от положения, предлежания плода, вида и позиции биомеханизм родов будет разным. При опускании передлежащей части плода (головки) на тазовое дно появляются потуги. Длительность схваток во ІІ периоде составляет 40 – 80 сек., через 1 – 2 мин.
Головка плода является наиболее объемной и плотной частью. Она в большинстве случаев первой проходит по родовому каналу и благодаря ее плотности чувствует наибольшее сопротивление. После рождения головки родовые пути, как правило, достаточно подготовлены для продвижения туловища и конечностей. От степени плотности костей черепа и их подвижности зависит способность головки сжиматься в одном направлении и увеличиваться в другом, то есть конфигурироваться. По швам и темечкам, которые четко пальпируются в родах, можно предвидеть ход родов и их биомеханизм, уточнить положение головки в плоскостях малого таза.
Цель : Предотвратить разрыв промежности. Вывести головку плода, не травмируя ее. Приемы: Предупреждение преждевременного разгибания и быстрого продвижения головки. Выведение головки плода вне потуги. Уменьшение напряжения промежности и заимствование тканей. Регуляция потуг. Выведение плечевого пояса и рождение плода.
В течении этого периода происходит отделение и выделение последа из матки. Последовый период длится в среднем 15 – 30 мин. Кровопотеря не должна превышать 0,5 % от массы тела женщины, что в среднем составляет 250 – 300 мл. Сразу после рождения плода матка значительно сокращается и уменьшается в размерах, поэтому несколько минут матка находится в состоянии тонического сокращения, после чего начинаются "последовые" схватки
Под действием этих схваток плацента с оболочками отделяется от стенок матки и рождается наружу из полости матки.
І тип – центральный (по Шульце), когда плацента отделяется от центра ее прикрепления и образуется ретроплацентарная гематома, которая способствует последующему отделению последа. В данном случае послед рождается плодовой поверхностью наружу. ІІ тип – периферический (по Дункану), при котором послед начинает отделяться от края плаценты, ретроплацентарная гематома не образуется, а послед рождается материнской поверхностью наружу.
Шредера – изменение формы и высоты стояния дна матки. Альфельда – удлинение внешнего отрезка пуповины (зажим опускается на 10 - 12 см от половой щели).
Признак Кюстнера-Чукалова – при нажиме ребром ладони над симфизом пуповина не втягивается, если плацента отделилась от стенки матки. (Нельзя тянуть пуповину, массажировать матку и т.д.!).
Если плацента отделилась, но удалить ее не удается, выполняют приемы выделения последа. По методу Абуладзе Способ Гентера По Креде-Лазаревичу
Если в течении 30 мин. признаков отделения последа нет – приступают к ручному отделению и выделению последа!
При рождении плод называется новорожденным и оценивается по шкале Апгар на 1-й и 5-й минуте за 5 признаками: ЧСС - 2 балла Дыхание - 2 балла Цвет кожи - 2 балла Мышечный тонус - 2 балла Рефлексы - 2 балла После этого проводится первичный туалет новорожденного: очистка верхних дыхательных путей, обработка пуповинного остатка, взвешивание, измерение, обработка глаз и половых органов, подписка, а также оценка его доношености и зрелости.
ПАРТОГРАММА – ( вкладыш в историю родов ф. 096/0) это графическая запись течения родов, состояния роженицы и плода, предназначенная для занесения информации о результатах наблюдения во время родов за состоянием матери, плода, процессами раскрытия шейки матки и продвижением головки плода.
І –состояние плода – частота сердечных сокращений, состояние плодного пузыря, и околоплодных вод, конфигурацию головки. ІІ –течение родов– темп раскрытия шейки матки, опускания головки плода, сокращения матки, режим введения окситоцина. ІІІ – состояние женщины – пульс, артериальное давление, температура, моча ( объе м, белок, ацетон ),лекарства, что вводятся во время родов.
ЧАСТОТА СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ. Таб. 1 служит для записи частоты сердечных сокращений плода, которые в І периоде родов подсчитываются и заносятся в партограмму каждые 15 мин, а во ІІ периоде выслушиваются каждые 5 мин после потуги и заносятся в партограмму каждые 15 мин. Каждый квадрат в таб являет собою отрезок времени в 15 мин. Частоту сердечных сокращений плода нужно регистрировать в течении 1 мин ( до или после схватки или потуги ), женщина при этом лежит на боку.
Таб 2 отрображает: целость плодного пузыря( Ц – целый плодный пузырь) и состояние вод при разрыве плодных оболочек ( П – воды прозрачные, М - мекониальную окраску вод, К – воды окрашены кровью ), что определяется при каждом внутреннем акушерском исследовании. степень конфигурации головки плода ( І ст – кости черепа разделены соединительной тканью, швы легко прощупываются, ІІ ст – кости соприкасаются одна с одной, швы не определяются, ІІІст – кости находят одна на другую, не разделяются, выражена конфигурация головки). обозначается значком: І ст – (-). ІІ ст – (+), ІІІст – (++).
Таб. 3 отображает: Динамику раскрытия шейки матки и продвижение головки плода. Эти данные определяются во время каждого внутреннего акушерского исследования, которое проводиться при поступлении в родильное отделение, после излития околоплодных вод или каждые 4 часа в течение родов.
ЛИНИЯ ТРЕВОГИ – начинается в той точке, которая соответствует раскрытию 3 см и продолжается до полного раскрытия шейки матки с темпом раскрытия 1 см/час. ЛИНИЯ ДЕЙСТВИЯ – проходит параллельно линии тревоги, отступая на 4 часа вправо от нее.
Таб. 6 заполняется в случае использования других медикаментов. Таб. 7 отображает АД ( определяется каждые 2 часа), частоту пульса ( каждые 2 часа), температуру тела ( каждые 4 часа), объем мочи ( каждые 4 часа), белок, ацетон мочи ( за показаниями).
Раскрытие шейки матки Компрессия нервных окончаний Растяжение маточных связок
МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ
Обезболивающий эффект Отсутствие отрицательного влияния на мать и плод Отсутствие отрицательного влияния на родовую деятельность Простота и доступность для всех родовспомогательных учреждений
Неингаляционные (системные) анестетики Ингаляционные анестетики Региональная анестезия
Активное поведение роженицы во время 1 периода родов Музыка и аромотерапия эфирными маслами Душ, ванна, массаж
Оценка состояния роженицы: измерение АД и пульса каждые 10 мин Контроль сердечной деятельности плода каждые 10 мин Контроль за продвижением головки и состоянием нижнего сегмента
Если воды своевременно не отошли- проводят амниотомию Осторожная ручная помощь при рождении головки плода (сохранение целости промежности и предупреждение внутричерепной и спинальной травмы)
Обеспечивается информированное право женщины выбирать удобное как для нее, так и для медицинского персонала положение Эпизио-, или перинеотомия проводится врачом по показаниям и с обеспечением предварительного обезболивания
С целью профилактики кровотечения в первую минуту после рождения плода вводится внутримышечно 10 ЕД окситоцина Проводится контролированная тракция за пуповину только при условии наличия признаков отделения плаценты от матки
Использование пузыря со льдом нецелесообразно При отсутствии признаков отделения плаценты и наружного кровотечения в течение 30 мин после рождения плода проводится ручное отделение плаценты и отделение последа
Сразу после рождения последа производится массаж дна матки через переднюю брюшную стенку Женщине предлагают помочиться Катетеризация мочевого пузыря производится по показаниям
При удовлетворительном состоянии плода при рождении его выкладывают на живот матери, протирают сухой пеленкой производится клеммирование пуповины через 1 мин и пересечение пуповины.
При необходимости производится удаления слизи из ротовой полости. Одевается шапочка, носочки. Обеспечивается «тепловая цепочка»: ребенок укладывается на живот матери и накрывается вместе с ней одеялом. Контакт «кожа к коже» проводится до реализации сосательного рефлекса, но не меньше 30 мин.
Контакт «кожа к коже» проводится до реализации сосательного рефлекса, но не меньше 30 мин.
Через 30 мин проводится обработка пуповины. Ребенок свободно пеленается и находится вместе с матерью до перевода ее из родильного зала. ДО ЭТОГО МОМЕНТА НОВОРОЖДЕННЫЙ ИЗ РОДЗАЛА НЕ ВЫНОСИТСЯ!
Оценка состояния новорожденного производится на 1-й и 5-й минуты по шкале Апгар. В первые 30 мин новорожденному измеряют температуру и записывают в карту развития новорожденного. В течение первого часа жизни ребенка проводят профилактику офтальмии 1% тетрациклиновой или 0,5% эритромициновой мазью.
ПЕРВЫЕ 2 ЧАСА ПОСЛЕ РОДОВ РОДИЛЬНИЦА И НОВОРОЖДЕННЫЙ НАХОДЯТСЯ В РОДЗАЛЕ, ЗАТЕМ ИХ ПЕРЕВОДЯТ В ПОСЛЕРОДОВОЕ ОТДЕЛЕНИЕ, ГДЕ ОЦЕНИВАЮТ СОСТОЯНИЕ КАЖДЫЕ 15 МИН. В ТЕЧЕНИЕ 2 ЧАСОВ.
