Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО СГМУ им В.И. Разумовского к.м.н., асс. кафедры Т. А. Басова
РОДЫ -СРОЧНЫЕ (своевременные) 37- 41 неделя -ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ 22-36 недель+6 дней -ЗАПОЗДАЛЫЕ 42 недели и позже
ПРИЧИНЫ НАСТУПЛЕНИЯ РОДОВ Основной причиной наступления родов является генетическая программа, предусматривающая завершения беременности по достижении плодом биологической зрелости. Родовая деятельность осуществляется благодаря каскадному разворачиванию ряда нейро-гуморальных реакций в эндокринной, центральной и вегетативной нервной системах, запускающих схваткообразные сокращения матки, раскрытие шейки матки, изгнание плода и последующие отделение и рождение последа из полости матки.
Гуморальный (гормоны, биологически активные вещества – БАВ) Нейрогенный (центральная и вегетативная нервная система) Миогенный (миометрий)
Гормоны и БАВ матери, плода и плаценты : Эстрогены (эстриол), Пролактин, Окситоцин, Простагландины, Серотонин, Катехоламины, Гистамин Они обеспечивают рефлекторную возбудимость различных отделов центральной и вегетативной нервных систем и миометрия
Ткани матки Амнион Хорион Децидуальная ткань Продуцируют простагландин Простагландин открывает Ca- каналы миоцита Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca Ca
Симпатическая система иннервирует наружные слои тела и дна матки. Парасимпатическая система иннервирует внутренние слои в нижнем сегменте и шейке матки. Попеременное возбуждение данных отделов лежит в основе формирования «родовой доминанты» - очага возбуждения в коре головного мозга, инициирующего возникновение регулярных и нарастающих по силе и продолжительности схваток.
Нейромедиаторы: адреналин и норадреналин - симпатический отдел ВНС ацетилхолин - парасимпатический отдел ВНС и рецепторный аппарат матки ą - адренорецепторы (гипертонус) в теле и ß - адренорецепторы (нормотонус) дне матки М-холинорецепторы в циркулярных мышечных D- серотонинорецепторы слоях нижнего сегмента Хеморецепторы в шейке матки и Механорецепторы нервных сплетения Барорецепторы тазового дна
Возбуждение симпатического отдела ВНС Адреналин Норадреналин Ацетилхолин Возбуждение парасимпатического отдела ВНС ą - адренорецепторы ß - адренорецепторы М-холинорецепторы Систола схватки Диастола схватки
Состоятельностью миометрия (число миоцитов, архитектоника мышечных слоев, толщина миометрия, наличие или отсутствие рубцовых изменений) Состоятельностью систем активации, ингибирования и модуляции свойств миоцитов Активацию миоцита обеспечивают: простагландин, окситоцин, нейромедиаторы (адреналин и норадреналин), ą - адренорецепторы, гистамин, серотонин, ацетилхолин, поступление ионов Ca внутрь миоцита. Ингибирование миоцита обеспечивают: блокаторы простагландинов, прогестерон, ß - адренорецепторы, поступление ионов Mg внутрь миоцита.
-продольные -косые -циркулярные Водитель ритма - пейсмекер «Пейсмекерский механизм схватки» или правило тройного нисходящего градиента
Внутренний зев Контракция Ретракция Дистракция
Внутренний зев Наружный зев
Внутренний зев Наружный зев Наружный зев
ПЛОД!!! КОРТИКОСТЕРОИДЫ ОКСИТОЦИН ЭСТРИОЛ КХА ПЛАЦЕНТА ОКСИТОЦИН ПРОСТАГЛАНДИНЫ КОРТИКОСТЕРОИДЫ ЭСТРОГЕНЫ ПРОЛАКТИН ГИСТАМИН КХА ГИПОТАЛАМУС ГИПОФИЗ НАДПОЧЕЧНИКИ МАТКА КРОВОТОК МАТЕРИ ЭНДОКРИННАЯ ЦЕНТРАЛЬНАЯ ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМЫ НЕРВНЫЙ ИМПУЛЬС СПИНАЛЬНЫЕ ГАНГЛИИ L-S НЕРВНЫЙ ИМПУЛЬС СХВАТКА!
РЕЗЮМЕ Начало родов – генетический сигнал, реализуемый на уровне лимбических структур. Инициатором данного сигнала является КОНФЛИКТ «ПЛАЦЕНТА-ПЛОД», в основе которого лежит несоответствие трофической и секреторной функции плаценты (ввиду возникших в ней регрессивных структурных изменений) и возросшими потребностям биологически зрелого плода. При этом первичным звеном в данном конфликте является плод. По этому сигналу начинается каскад реакций, вызывающих пульсирующий выброс утеротонических соединений во время родов (схватки), от которых зависит регулярный характер СДМ. Родовая деятельность возникает при «готовности» мускулатуры тела матки, шейки матки и систем регуляции сократительной деятельности миоцитов.
Беременная Роженица Родильница
Опущение дна матки, облегчение дыхания Отсутствие прибавки массы тела или её уменьшение на 500-800 гр Повышение возбудимости матки, нерегулярные схваткообразные ощущения внизу живота Отхождение «слизистой пробки» Центрирование шейки матки
Характеризуется нерегулярными одинаковыми по силе схваткообразными ощущениями внизу живота (прелиминарные боли) в период от 6 до 8 часов, нарастание интенсивности и продолжительности которых спустя этот временной интервал свидетельствует о начале родовой активности. Соответствует времени формирования родовой доминанты, водителя ритма в матке, созреванию шейки матки (размягчение и укорочение до 2-2,5 см) Соответствует латентной фазе родов.
Характеризуется затяжным периодом (более 8 часов) прелиминарных болей без перехода в схватки Целесообразно назначение анальгетиков и спазмолитиков
Схватка (контракция, ретракция, дистракция) Раскрытие шейки матки Вскрытие плодного пузыря Потуга Поступательно-вращательные движения плода по родовому каналу Отделение плаценты и рождение последа Инволюция матки, закрытие шейки Гемостаз
I Период – раскрытие шейки матки – регулярные схватки с нарастанием силы, частоты и длительности (от 15 до 60 сек) и сокращением интервала (от 10 до 1 минуты) между ними концу периода, излитие околоплодных вод. Длительность периода: 10-16 часов – первородящие 5-8 часов - повторнородящие II Период – изгнание плода - потуга + регулярные схватки максимальной силы и длительности (60-90 сек) и с интервалом 1-3 минуты между ними Длительность периода: 30-60 минут – первородящие 5-30 минут – повторнородящие III Период – последовый – схватка + потуга, отделение плаценты и выделение (рождение) последа Длительность периода: 5-30 минут – первородящие и повторнородящие
Латентная – от начала схваток до раскрытия маточного зева до 3 см (прелиминарный период) Активная - раскрытие маточного зева от 3 см до полного раскрытия (10-12 см) Темпы раскрытия маточного зева: В латентной фазе – 0,35 см/час В активной фазе – 1,5-2 см/час – первородящие 2-2,5 см/час - повторнородящие
первородящие повторнородящие
Гидравлический клин Амортизация Смазка Своевременное излитие ОВ происходит при открытии маточного зева на 7 см и более. Преждевременное излитие ОВ может быть: дородовым – излитие вод до начала родовой деятельности ранним - излитие вод в I периоде родов до раскрытия маточного зева на 7 см
Измерение АД, пульса 1 раз в час (чаще в зависимости от нарастания род. активности) Вагинальное исследование 1 раз в 30-60 мин (в зависимости от нарастания род. активности) с оценкой: - состояния родовых путей - характера вставления и продвижения головы плода - целостности околоплодного пузыря - характера выделений - особенностей внутренней поверхности костного таза УЗИ (по показаниям) Амниотомия (при условии раскрытия ШМ более 4 см) Применение анальгетиков, спазмолитиков Аускультация cor тонов плода (каждые 15-20 мин) КТГ длительность до 1 часа Профилактика ГСИ Ведение партограммы
Цель – ускорить родовой процесс за счет снижения внутриматочного напряжения, активации выброса простагландинов, оптимизации вставления головы плода Показания: Родовозбуждение Кровотечение в родах при отслойке низко расположенной плаценты Многоводие Маловодие Слабость родовой деятельности Чрезмерная плотность плодных оболочек при открытии маточного зева на 6 см и более
Это графическая запись родов, состояния роженицы и плода, предназначенная для записи информации о результатах наблюдения во время родов за состоянием матери, плода, процессами раскрытия шейки матки и продвижения головки плода. ● ● ● ● ● ● ● ╪ ╪╪ ┼ ┼ ╪ ╪ 36,8˚ 36,8˚ 36,8˚ ● Oxytocini 5 ед в/м ● S.Promedoli 1,0 в/м ШМ голова ٧ 300 мл
Биомеханизм родов – это совокупность поступательно-вращательных движений, осуществляемых плодом при прохождении его по родовому каналу в процессе изгнания его из полости матки. Родовой канал – это костный канал малого таза + мягкие отделы половых путей (шейка, влагалище, промежность). Биомеханизм родов обусловлен характером предлежащей части плода, особенностью её вставления, размерами плода и особенностями родового канала (узкий таз, ригидная промежность и т. п.), характером родовой активности. Задача акушера – СЛЕДОВАТЬ МЕХАНИЗМУ РОДОВ, оптимизируя процесс изгнания и снижая вероятность травматизма у матери и плода
Передний вид I позиция Задний вид I позиция Передний вид II позиция Задний вид II позиция S S D D
переднеголовное лицевое лобное 12 10 13
Чисто ягодичное Смешанное ягодичное Полное ножное Неполное ножное
S S D D Передний вид I позиция Передний вид II позиция Задний вид I позиция Задний вид II позиция
Измерение АД, пульса Вагинальное исследование (по показаниям) с оценкой характера продвижения головы плода Применение анальгетиков, спазмолитиков Аускультация cor тонов плода после каждой схватки Профилактика ГСИ Оценка кровопотери (при наличии кровянистых выделений) Внутримышечное введение окситоцина роженице в момент врезывания головки плода в половую щель, как профилактика гипотонического кровотечения Оказание пособия по выведению головы плода, освобождению плечевого пояса и защите промежности (профилактика разрыва промежности) Эпизиотомия После рождения плода - перерезание пуповины на расстоянии 10-12 см Ведение партограммы
Оказание пособия по выведению головы плода, освобождению плечевого пояса и защите промежности Эпизиотомия
Отделение плаценты по Шульцу (центральная ретроплацентарная гематома) Отделение плаценты по Дункану (с периферии)
Выжидательная тактика ( до 30 минут) возможна у роженицы со стабильной гемодинамикой, при отсутствии судорожной готовности и кровотечения Активная тактика ведется при нестабильном состоянии женщины Лечебно-диагностические мероприятия: Измерение АД, пульса Опорожнение мочевого пузыря катетером Внутримышечное введение утеротонических средств Оценка признаков отделения плаценты Осмотр последа Оценка кровопотери ( 0,5% от массы тела ) Осмотр родовых путей, ушивание разрывов. Профилактика ГСИ
Признак Шредера Признак Кюстнера-Чукалова Признак Альфельда
Приём Абуладзе Приём Креде-Лазаревича Приём Гентера
Возможные варианты исхода III периода родов: А. Если признаки отделения плаценты отрицательные, то производят ручное отделение плаценты и выделение последа. Б. Если признаки отделения плаценты положительные, но плацента не рождается самопроизвольно, то оказывают 1 из приёмов выделения плаценты: Приём Абуладзе Приём Гентера Приём Креде-Лазаревича В. Если приём по выделению плаценты оказался неэффективным, то производят ручное отделение плаценты и выделение последа. Г. Если на плаценте (оболочках) обнаружен дефект, то производят ручное обследование матки. Д. Если имеет место гипотоническое кровотечение, то производят ручное обследование матки, массаж матки на кулаке.
Плодовая сторона Материнская сторона
миогенный (гипотония матки) внутрисосудистый или гемокоагуляционный (ДВС-синдром) органо-тканевой (плацентарная тромбопластинопатия)
Ранний - первые 2 часа по завершении родового акта, по истечении которых родильница из родзала переводится в послеродовое отделение Поздний – 42 дня (6 недель от даты родов). Из них: 3-5 суток родильница пребывает в роддоме в случае физиологичных родов 7-9 суток родильница пребывает в роддоме в случае осложненных родов, в том числе после операции кесарево сечение До 42 дня родильница наблюдается врачом женской консультации Ключевые моменты послеродового периода: Лактация Инволюция матки Восстановление целостности родовых путей
Приём Абуладзе Приём Гентера Приём Креде-Лазаревича
