Лектор: ст. преподаватель Нуриманов Р.З
Обязательные компоненты сустава: 1.Суставная поверхность 2.Суставная капсула 3.Суставная жидкость Допольнительные элементы: 1.Связки (внутренние и наружные) 2.Диски 3.Сесамовидные кости 4.Суставная губа
Образован суставной поверхностью лопатки и головкой плечевой кости. Конгруентность суставу придает суставная губа С сустав простой Суставная поверхность шаровидная
Капсула прикреплена по краю суставной впадины лопатки и анатомической шейке плечевой кости Капсула просторная, имеется нижний заворот Капсула укреплена связками: Лопаточно-плечевая Клювовидно-плечевая связка Клювовидно-акромиальная связка В стабилизации сустава участвуют мышцы плечевого пояса
Спереди сустав сообщается с подсухожильной сумкой подлопаточной мышцы Межбугорковое синовиальное влагалище (по ходу сухожилия длинной головки двухглавой мышцы плеча) с передним футляром плеча При повреждении ротаторной манжетки с подакромиальной сумкой
Сустав многоосный с большим объемом движений, капсула просторная, слабая в передне-нижних отделах- возможность частых вывихов. Близкое расположение подмышечного СНП- возможность повреждения элементов СНП при околосуставных переломах и вывихах Сообщение суставной полости с подлопаточной синовиальной сумкой- возможность гнойных затеков Наличие внутрисуставной связки- сообщение полости сустава и переднего футляра плеча
Образован блоком и головчатым возвышением плечевой кости, головкой лучевой кости и блоковидной вырезкой локтевой кости Имеется сложная конфигурация суставных поверхностей Сустав сложный Суставная поверхность седловидная
Капсула сзади охватывает 2/3 локтевой ямки, спереди венечную и лучевую ямки, на локтевой кости прикрепляется по краю блоковидной вырезки, на лучевой- к шейке Укреплена медиальной и латеральной коллатеральными связками, Проксимальный лучелоктевой сустав укреплен кольцевидной связкой
Капсула имеет слабые места по задней поверхности по бокам от локтевого отростка В области локтевого отростка имеется сумка локтевого отростка У шейки лучевой кости имеется мешковидное углубление
Спереди плечевая артерия и вены Спереди, латерально лучевой нерв Медиально- локтевой нерв
Слабость дорсальной части капсулы сустава- возможность задних вывихов Близкое расположение к капсуле сустава локтевого нерва- при околосуставных повреждениях, при доступах в сустав возможность повреждения Возможность переломо-вывихов в локтевом суставе (повреждение Монтейджа) Иннервация лучевым, локтевым и срединным нервами- выраженный болевой синдром и иррадиация. Наличие мешковидного углубления капсулы у шейки лучевой кости предрасполагает гнойный затеки в переднее фасциальное ложе предплечья
Образован суставной поверхностью лучевой кости, ладьевидной, полулунной и трехгранной костями Конгруентность придает суставной диск Сустав сложный комплексный Сустав эллипсивидный
Прикрепляется по краю суставных поверхностей Связки: Лучевая коллатеральная связка Локтевая коллатеральная связка Ладонная лучезапястная связка Тыльная лучезапястная связка Ладонная локтезапястная связка Между костями предплечья имеется мешковидное углубление
Капсула сустава слабая по тыльной поверхности Между костями предплечья имеется мешковидное углубление капсулы сустава По ладонной и тыльной поверхности сустава распологаются сухожильные влагалища сгибателей и разгибателей
Капсула сустава слабая по тыльной поверхности- возможность тыльного вывиха костей запястья Слабость капсулы сустава по тыльной поверхности- переход гнойного процесса в сухожильные влагалища разгибателей пальцев Наличие мешковидного углубления- распространение гнойного процесса в пространство Пирогова Частая нагрузка и травматизация сустава, наличие слабых мест предусматривает возможность образования гигром
Образован головкой бедренной кости и вертлужной впадиной тазовой кости Конгруентность сустава увеличивается за счет вертлужной губы Сустав простой Суставная поверхность чашеобразная
Капсула сустава прочная плотная укреплена внутри- и внесуставными связками. Прикрепляется по краю вертлужной впадины, на бедренной кости спереди по межвертельной линии, сзади проксимальнее межвертельного гребня. Таким образом головка и большая часть шейки бедренной кости находятся в полости сустава. Полость сустава имеет небольшой объем
Связки: 1. Наружные Подвздошно-бедренная Лобково-бедренная Седалищно-бедренная Круговая зона 2. Внутренние Связка головки бедра Поперечная связка Полость сустава включает две относительно изолированные полости
В области седалищно-бедренной связки часто бывают дефекты через которую выпячивается синовиальная оболочка Между подвздошно-бедренной и лобково-бедренным связками имеется слабое место капсулы, через дефект которой имеется сообщение с подвздошно-гребенчатой сумкой
Сустав окружен массивными мышцами- трудности при пальпации сустава и установке диагноза (головка бедра в норме не пальпируется) Наличие слабых мест- возможность распространения гноя по ходу наружной запирательной мышцей в полость малого таза; по ходу подвздошно-поясничной мышцы в медиальную группу мышц бедра Небольшая полость сустава, разделение на две части- трудность дренирования при гнойных процессах Близкое расположение СНП- возможность повреждения при вывихе бедра. Изолированное кровоснабжение головки бедра- возможность асептического некроза головки бедра Иррадиация боли по зоне иннервации запирательного нерва- диагностическая ошибка
У здорового человека большой вертел расположен на линии Розера—Нелатона (линия, проведённая от верхней передней подвздошной ости через ягодичную область к седалищному бугру. При переломе шейки бедра большой вертел смещается выше линии
Сустав образован дистальным эпифизом бедра, проксимальным эпифизом большеберцовой кости и надколеником Конгруентность достигается за счет менисков Сустав сложный, комплексный
Капсула слабо натянута Прикрепляется спереди чуть выше суставного хряща, далее по краю хряща, на большеберцовой кости и надколеннике по краю суставного хряща Суставная полость имеет большой объем за счет заворотов
1.Наружние: Малоберцовая коллатеральная связка Большеберцовая коллатеральная связка Медиальная и латеральная поддерживающая связка надколенника Косая подколенная связка Дугообраяная подколенная связка 2.Внутренние: Передняя крестообразная связка Задняя крестообразная связка Поперечная связка 3. Между суставными поверхностями сочленяющихся поверхностями расположены медаильный и латеральные мениски. Медиальный мениск С-образной формы, латеральный – приближается к кругу.
Полость сустава образует 9 заворотов Глубокая поднадколенниковая сумка Наднадколенниковая сумка Сумка гусиной лапки Медиальная подсухожильная сумка икроножной мышцы Латеральная подсухожильная сумка икроножной мышцы Сумка полусухожильной сумки
Выраженность капсульных связок- редкость вывихов в коленном суставе Капсульные связки соединены с капсулой сустава- сочетанное повреждение связок и капсулы Большое количество околосуставных сумок- возникновение бурситов Большой объем полости сустава- возможность скопления большого количества выпота. Сообщение полости сустава с околосуставными сумками- возникновение вторичных бурситов Разделение полости сустава складками, менисками- необходимость производства дополнительных доступов
Сустав образован дистальным концами большеберцовой и малоберцовой костей и блоком таранной кости Сустав сложный Блоковидный
Сутавная сумка прикрепляется по краю суставного хряща большеберцовой и малоберцовой костей, по передней поверхности таранной кости и к шейке таранной кости Медиально сустав укреплен дельтовидной связкой Лалерально 3 связки: передняя и задняя таранно-малоберцовые связки, пяточно-малоберцовая связка
Сустав укреплен хорошо- редко возникают вывихи Связки прикрепляются к медиальной и латеральной лодыжкам- возникновение переломо-вывихов Слабость капсулы в передне-задних отделах-возможность перехода гноя в подтаранный сустав и в промежуток между берцовыми костями
Пункция сустава (артропункция) - процедура отбора суставной жидкости из сустава с помощью стерильной иглы Артротомия (от греч. arthron — сустав и tome — разрез, рассечение; синоним капсулотомия)— операция вскрытия или обнажения сустава Артрориз - операция направленная на ограничение патологической избыточной подвижность в суставе. Артродез - операция закрепления сустава в состоянии полной неподвижности, т. е. создание искусственного анкилоза. Артропластика (от греч. arthron — сустав и plastike — ваяние, пластика) - операция восстановления подвижности в суставе путем восстановления конгруэнтных суставных поверхностей. Резекция сустава - иссечение суставных концов костей, пораженных каким-либо патологическим процессом. Артроскопи́я (артроскопи́ческая хирурги́я) — минимально инвазивная хирургическая манипуляция, осуществляемая в целях диагностики и/или лечения повреждений внутренней части сустава. Эндопротезирование сустава - это операция по замене компонентов сустава имплантантами, которые имеют анатомическую форму здорового сустава.
Проводится в строго асептических условиях Проводится под местной анестезией Артропункцию применяют с диагностической и лечебной целью. Конечность должна быть уложена в определенном положении Точку вкола иглы определяют по костным ориентирам. Направление движения иглы должно соответствовать плоскости суставной щели. Глубина погружения иглы определяется ощущением «провала» при проколе капсулы сустава После попадания в сустав необходимо прекратить дальнейшее движение Особенности игл для пункции: — длина 40-70 мм; — внутренний диаметр 3-4 мм
Из всех доступов к плечевому суставу наиболее часто применяемым является: Переднелатеральный доступ по Лангенбеку, позволяющий избежать повреждения двуглавой и дельтовидной мышц. Ориентирами для разреза служат акромиальный отросток лопатки, большой и малый бугорки плечевой кости и межбуторковая борозда. Разрез длиной 10 см начинают от акромиального отростка лопатки и ведут вниз по ходу медиальной борозды двуглавой мышцы плеча. Доступ Кохера - артротомия плечевого сустава разрезом от ключично-акромиального сустава вдоль верхнего края ости лопатки до ее середины и затем к заднему краю подмышечной ямки со вскрытием акромиально-ключичного сустава и отсечением трапециевидной и частично дельтовидной мышцы, Латеральные и задние доступы применяют реже, что связано с большей вероятностью ранения подмышечного нерва (п. axillaris ) и, следовательно, развития паралича дельтовидной мышцы (т. deltoideus ).
Доступ Олье. Разрез начинают на 6—7 см выше надмыщелков плечевой кости, и ведут вниз несколько латеральнее срединной линии. Далее он проходит через проекцию лучелоктевого сустава и резко отклоняется в медиальную сторону, пересекая основание локтевого отростка. Затем его ведут вниз вдоль локтевой кости. Длина разреза 12—15 см. Доступ Лангебека- линейный задневнутрений доступ длиной около 10-15 см. При данном доступе есть риск повреждения локтевого нерва. Доступ Кохера Доступы к локтевому суставу по Лангенбеку (1), по Кохеру (2) и по Олье (3). (Из: Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. — М., 1994.)
Передние доступы (Смит-Петерсена)- Разрез кожи проводят по передней трети гребня подвздошной кости до передневерхней ости, затем поворачивают вниз по передней поверхности бедра до уровня основания большого вертела. Задние ( доступ Лангебека)-Прямой разрез кожи длиной 12—14 см проводят по линии, соединяющей задненижнюю ость подвздошной кости и заднюю периферию большого вертела (1/2 разреза должна быть ниже вертела). Боковые (доступ Бойчева)-Проводят вертикальный разрез от гребня подвздошной кости через большой вертел на 5—6 см ниже его. Медиальные (Лудлоффа) Внутритазовый (Чаклина)
по Лангенбеку. Разрез кожи начинают на 8 см выше надколенника, ведут вниз по наружному краю надколенника и заканчивают на 2 см ниже бугристости большеберцовой кости. По Текстору - разрез кожи производят с обеих сторон на 6—7 см выше надколенника по краю надколенника (парапателлярно) ведут вниз. На уровне нижнего полюса надколенника разрез проводят по овалу мыщелка (паракондилярно) до уровня прикрепления боковых связок. По Корневу- Делают два парапателлярных разреза, отступив от надколенника на 1-1,5 см. Начинают разрезы на 5—6 см выше надколенника, чтобы широко вскрыть верхний заворот, а заканчивают на уровне бугристости большеберцовой кости
Термином «артрориз» оформлен из двух греческих слов: arterov, что означает сустав, и apsi, что означает подпирать, поднимать, ограничивать. Чаще всего их делают на суставах нижней конечности Артроризы показаны при : разболтанных суставах после перенесенного детского паралича. посттравматических параличах, синдроме Little, после некоторых ампутаций сустава - напр. Chopart'oвa сустава, когда лишенная мышечного баланса стопа проявляет тенденцию к эквинизации.
Артродез (от греч. árthron — сустав и désis — связывание), операция, создающая полную неподвижность сустава с целью восстановления утраченной при некоторых заболеваниях и повреждениях опороспособности конечности. Показания: Деформации суставов различного генеза, патологическая подвижность, ложные суставы и т.д. Выделяют несколько способов артродеза. Внутрисуставной. Внесуставной. Комбинированный (сочетание внутри- и вне- суставного).
Артропластика (от греч. árthron — сустав и plastike — ваяние, пластика), операция, восстанавливающая функцию сустава. Показания: анкилозы, неправильно сросшиеся внутрисуставные переломы, деформирующие артрозы Производят разъединение суставных концов, моделировании новых суставных поверхностей и помещении между ними прокладки из тканей больного (кожа, фасция). Используются также хрящевые колпачки и колпачки из оболочек плода (амниона).
По объему резекции различают: экономная - удаляются только пораженные участки суставных поверхностей; гемирезекция - удаляется одна из сочленяющих костей; полная резекция сустава По отношению к капсуле сустава бывают внурикапсульные и внекапсульные резекции Показания для резекции: туберкулез сустава в стадии затихания, острые обширные нагноения суставов, тяжелые свежие и запущенные травматические поражения суставов внутрисуставные переломы или вывихи, злокачественные или доброкачественные опухоли суставообразующих костей. Эндоротезирование и артропластика
Артроскопия - это малоинвазивное оперативное вмешательство, которое используется для диагностики и лечения различных заболеваний суставов. Процедура проводится при помощи артроскопа – эндоскопического аппарата. Данная методика позволяет через небольшие разрезы производить операции в суставной полости. Преимущества: Малоинвазивность Ранняя активизация пациента Сокращение времени операции Возможность визуализации отделов суставной полости
Эндопротезирование сустава - это операция по замене компонентов сустава имплантантами, которые имеют анатомическую форму здорового сустава и позволяют выполнять весь объём движений. Показания: дегенеративно-дистрофические артрозы и артриты; посттравматические артрозы; ревматоидные артриты; болезнь Бехтерева; асептический некроз головки бедра; диспластические артрозы; ложные суставы шейки бедра и плеча; неправильно сросшиеся внутрисуставные переломы Осложнения: -Инфекционный процесс в области эндопротеза -Тромбоэмболия легочной артерии
Ампутация — усечение (удаление) периферической части конечности на протяжении кости или органа (например, ампутация голени, молочной железы, матки, прямой кишки и т.д.). Первичная ампутация — ампутация, выполняемая при первичной хирургической обработке для удаления явно нежизнеспособной части конечности. Её производят в течение первых 24 ч после травмы. Вторичная ампутация — ампутация, проводимая в более поздние сроки ( до 7—8 дней). Поздняя ампутация — ампутация, выполняемая при тяжёлых, не поддающихся лечению остеомиелитах, анкилозах. Реампутация — повторная ампутация, выполняемая при наличии порочной культи, каузалгиях, концевых остеомиелитах.
Гильотинная ампутация, когда все мягкие ткани и кость пересекают в один приём и на одном уровне. Одномоментная- рассекают кожу, далее по линии сократившейся кожи рассекают остальные ткани Двухмоментная- рассекают кожу, далее по линии сократившейся кожи рассекают мышцы, ретрактором сдвигают мышцы и перепиливают кость. Трехмоментная- рассекают кожу, далее по линии сократившейся кожи рассекают поверхностные мышцы, рассекают глубокие мышцы, ретрактором сдвигают мышцы и перепиливают кость.
Рекомендуемые уровни ампутаций и экзартикуляции конечностей, а— нижняя конечность: 1 — экзартикуляция в тазобедренном суставе, 2 — надколенные ампутации бедра, 3 — экзартикуляции, 4 — высокая ампутация голени, 5 — подколенные ампутации голени, 6 — ампутация Пирогова; б — верхняя конечность: 1 — экзартикуляция в плечевом суставе, 2 — надлоктевые ампутации плеча, 3— экзартикуляции, 4— подлоктевые ампутации предплечья, 5 — экзартикуляции. (Из: S. I. Schwarts. Principles of Surgery, 1974.)
По виду и способу кожных разрезов различают следующие виды ампутаций Циркулярный (или круговой) способ, когда линия разреза перпендикулярна оси конечности. Лоскутные, когда мягкие ткани рассекают в виде одного или нескольких лоскутов (одно-и двухлоскутные) (способ Лоудхэма).
Наложение жгута Футлярная блокада (наркоз) Рассечение кожи(лоскутный или циркулярный метод) Рассечение фасции и мышц(одно-, двух- и трехэтапно) Перипиливание кости (а-, транс- или субпериостально). Обработка раны(перевязка сосудов, обработка нервов кости) Закрытие культи( мио-, фасцио- или остеопластическим методом) Иммобилизация
Благодарю за внимание
