ВНЧС- парный, эллипсоидной формы, двухосный, комбинированный сустав. Образован головкой нижней челюсти, нижнечелюстной ямкой и суставным бугорком чешуйчатой части височной кости. Весь ВНЧС снаружипокрыт хрящом. Нижнечелюстная ямка представляет собой эллипсовидную вогнутую поверхность на височной кости, покрытую коллагеновыми волокнами. Размеры нижнечелюстной ямки и суставной головки мыщелкового отростка неодинаковы. Их положение суставной головки в нижнечелюстной ямке зависят от состояния мышечного и связочного аппаратов. Суставный бугорок - выпуклость, расположенная в нижнем отделе скулового отростка височной кости, высота которого может колебаться от 0,5 до 2 см, а угол наклона составляет в среднем 40-45°. В полости ВНЧС залегает двояковогнутая овальная волокнистая хрящевая пластинка- суставной диск, который срастается по окружности с суставной капсулой и делит полость сустава на два не сообщающихся между собой отдела: верхний и нижний. К внутреннему суставного диска прикрепляется часть сухожильных пучков латеральной крыловидной мышцы.
В норме при центральной окклюзии диск в виде «шапочки» располагается на суставной головке. Суставной диск не содержит кровеносных сосудов и нервов. Он имеет двояковогнутую форму и обусловливает конгруэнтность сочленяющихся поверхностей. Диск на всем протяжении изолирует суставную головку от ямки. К передней поверхности диска прикрепляется верхняя часть латеральной крыловидной мышцы. Толщина диска в центре около 1 мм, в переднем отделе - около 2 мм, в заднем - около 3 мм, при этом наиболее толстый задний отдел размещается между самой глубокой частью ямки и головкой отростка, а тонкий передний - между головкой и бугорком. При движении нижней челюсти диск и головка ВНЧС слева и справа движутся синхронно, а при открывании рта одновременно перемещаются кпереди и вниз по скату суставного бугорка, доходя до его вершины. Дальнейшему их передвижению кпереди препятствуют связки и жевательные мышцы. При боковых движениях челюсти на стороне смешения движение происходит в нижнем отделе, и оно, как правило, вращательное, а на противоположной стороне - в верхнем отделе - поступательное (вниз, кпереди и внутрь). У взрослых объем верхнего отдела 1-1,5 см 3, нижнего - 0,5-0,8 см 3.
Суставная капсула состоит из плотной фиброзной соединительной ткани и коллагеновых волокон. Вверху капсула прикрепляется к височной кости, а внизу - к шейке мыщелкового отростка. Суставная капсула имеет два слоя: наружный - фиброзный и внутренний - синовиальный. Последний продуцирует синовиальную жидкость, которая обусловливает уменьшение трения при скольжении суставных поверхностей. На височной кости капсула прикрепляется к переднему краю суставного бугорка спереди и к переднему краю каменисто-барабанной щели сзади, следуя на всем протяжении за суставными поверхностями. На нижней челюсти капсула прикрепляется к шейке мыщел-кового отростка. Элементы сустава соединены между собой внутрикапсулярными и внекапсулярными связками. Внутрикапсулярные связки ВНЧС: передняя и задняя мениско-височные связки, идущие от височной кости к переднему и заднему отделам диска; внутренняя и наружная мениско-челюстные связки, идущие от шейки нижней челюсти к нижней окружности диска.
Внекапсульные связки ВНЧС: латеральная связка, идущая от основания скулового отростка к наружной и задней поверхностям шейки нижней челюсти; клиновидно-нижнечелюстная связка, идущая от тела клиновидной кости к язычку нижней челюсти; шило-нижнечелюстная связка, идущая от шиловидного отростка к углу нижней челюсти.
Строение височно-нижнечелюстного сустава в норме (по данным магнитно-резонансной томографии): а - вид сбоку; б - вид спереди: 1 - головка нижней челюсти, 2 - суставной диск, 3 - суставной бугорок, 4 - нижнечелюстная ямка
Кровоснабжение ВНЧС осуществляется ветвями наружной сонной артерии: поверхностной височной, глубокой ушной, задней переднебарабанной, крыловидной. Отток венозной крови происходит в бассейн лицевой вены. Иннервируется ВНЧС в основном ветвями ушно-височного, большого ушного, малого затылочного, блуждающего нервов и др. В физиологически нормальном суставе возможна комбинация двух видов движения - шарнирных (в нижнем отделе) и возвратно-поступательных (в верхнем отделе).
По Международной классификации болезней ВОЗ ( Application of the International Classification of Diseases to Dentistry and Stomatology. JCD-DA, I Ed. WHO, Geneva, 1978), анкилоз суставов, в том и ВНЧС, относят к группе болезней скелетно-мышечной системы и соединительной ткани и имеет код М 24.6. Анкилоз ВНЧС - сведение челюстей, характеризующееся значительным ограничением или полным отсутствием движений в ВНЧС, связанное со стойкими фиброзными или костными сращениями внутри сустава с суставной впадиной височной кости, а нередко и окружающих сочленение тканей. Заболевание развивается в основном в детском и юношеском возрасте. Частота развития анкилозов височно-нижнечелюстного сустава у мальчиков обычно в 2 раза выше, чем у девочек. Причинами его могут быть травма во время родов, послеродовые травматические повреждения, воспалительные процессы вблизи мыщелкового отростка (отит, мастоидит, остеомиелит ветви нижней челюсти ). Внутрисуставные переломы мыщелкового отростка наиболее сложными в диагностическом отношении, а следовательно, иногда остаются незамеченными, и пострадавшие в этих случаях не получают своевременного соответствующего лечения, что способствует образованию анкилоза.
В результате артрита или травмы происходит повреждение мягких тканей суставных поверхностей, мутнеют хрящевые поверхности. Мениск расщепляется на волокна. Суставная капсула сморщивается. Синовиальная оболочка перерождается. Хрящ постепенно исчезает. Обе суставные поверхности превращаются в плотную рубцовую соединительную ткань (фиброзный анкилоз), которая затем окостеневает, т.е. возникает костный анкилоз. В детском возрасте костному анкилозу довольно часто предшествует деформирующий остеоартроз ВНЧС. При повреждениях височно-нижнечелюстного сустава, возникших в детском или юношеском возрасте, чаще всего происходит костное сращение суставов. Если же травма сустава произошла в более зрелом возрасте, то обычно развиваются фиброзные спайки. Это обусловлено тем, что костеобразовательная способность в детском возрасте повышена.
Анкилоз ВНЧС может быть односторонним и двусторонним, а также полным (костный) или частичным (фиброзный). При частичном анкилозе сохраняются остатки суставного хряща и участки поверхности суставной головки, при полном - развивается неподвижность нижней челюсти. Выраженность деформации челюсти зависит от времени возникновения костного анкилоза. Деформация челюсти для фиброзного анкилоза не характерна. При одностороннем анкилозе наблюдается смещение средней линии лица в сторону поражения, определяются уплощение тканей по ходу тела нижней челюсти на неповрежденной стороне и выбухание на стороне поражения вследствие укорочения ветви и тела нижней челюсти. При пальпации суставных головок движения в пораженном суставе не определяются, а в суставе на противоположной стороне ограничены. Отмечаются множественное разрушение зубов; прикус перекрестный. При двустороннем анкилозе резко выражено западение подбородочного отдела нижней челюсти. Часто передние нижние зубы контактируют со слизистой оболочкой нёба, наблюдается их дистопия (веерообразное расположение передних зубов). Премоляры и моляры смещены в сторону языка, речь невнятная, имеется нарушение ритма и глубины дыхания. Прием пищи затруднен. Санация полости рта невозможна.
Девочка с костным анкилозом ВНЧС: укорочение и деформация нижней челюсти; изменение прикуса вследствие отставания роста челюсти.
При осмотре пациента с анкилозом ВНЧС обнаруживается ограничение или невозможность открывания рта: амплитуда отведения нижней челюсти обычно не превышает 1 см, тогда как в норме расстояние между резцами верхней и нижней челюсти составляет ширину 3-х средних пальцев руки пациента. Также характерно отсутствие в пораженном височно-нижнечелюстном суставе скользящих движений по горизонтали, асимметрия лица. Дополнительные методы обследования пациента с анкилозом включает рентгенографию и КТ ВНЧС, контрастную артрографию, электромиографию, (для оценки прикуса и окклюзионных контактов) изготовление и анализ диагностических моделей челюстей.
Лечение следует начинать с консервативных мероприятий. В начальной стадии заболевания следует использовать физиотерапевтические методы ( фо-нофорез, ультразвук), рассасывающие медикаментозные средства: раствор калия йодида, гиалуронидазу ( Лидазу ♠ ), гидрокортизон и т.д. При недостаточном эффекте консервативной терапии возможно насильственное открывание рта (редрессации ) под наркозом в сочетании с указанными методами лечения и механотерапией. Рис. 13.3. Компьютерная томография ВНЧС при анкилозе
Лечение костного и стойких форм фиброзного анкилоза хирургическое. Оно направлено на восстановление функции нижней челюсти и устранение деформации путем создания ложного сустава, восстановления размеров, анатомической формы нижней челюсти и прикуса. Рис. Этапы остеотомии при анкилозе височно-нижнечелюстного сустава: а - линия разреза на коже; б - остеотомия ветви нижней челюсти; в - рана после удаления костного конгломерата и установки имплантата
Наиболее рациональное место выполнения остеотомии - граница между верхней и средней третями ветви нижней челюсти, т. е. над нижнечелюстным отверстием. В качестве трансплантата наиболее эффективны аутокость (ребро, гребешок подвздошной кости и т.д.), формализированные, замороженные, лиофи-лизированные, облученные кости. Однако использование аутотрансплантатов сопряжено с дополнительной травмой, а применение аллогенных трансплантатов предполагает наличие специальных лабораторий и банков тканей. В последние годы разработаны и с успехом применяются имплантаты из углеродистых композитов (углеродная синтетическая пена, материал « Остек ») и металлов, индифферентных для тканей организма (титан, тантал и другие биоматериалы). Перспективно применение эндопротезов из биостабильных материалов ( полиметилметокрилата ), позволяющее индивидуализировать подбор и изготовление имплантатов. Наиболее рациональный метод хирургического лечения анкилоза - полное протезирование с помощью комбинированного протеза-имплантата (суставного отростка из титана и суставной впадины из низкомолекулярного полиэтилена ).
Артропластика височно-нижнечелюстного сустава способом Медведева, 1953 С помощью специальных щипцов-кусачек производят ступенчатую остеотомию в области верхней трети ветви нижней челюсти, низводят ее до правильного положения. Моделируют и помещают в щель между фрагментами вкладыш из биопластмассы, соответствующий по форме и величине пространству между фрагментами. Вкладыш фиксируют кетгутовыми швами к окружающим тканям, вставляют прокладку между коренными зубами и осуществляют внеротовое вытяжение челюсти в течение 14-16 дней. Артропластика височно-нижнечелюстного сустава способом Плотникова –– Ткаченко, 1966 После обнажения ветви нижней челюсти производят ее остеотомию, удаляют костный массив, формируют суставную впадину в височной кости. Нижнюю челюсть перемещают в правильное положение. Образовавшийся дефект ветви замещают костным лиофизилированным аллотрансплантатом из нижней челюсти с суставным концом, который фиксируют костным швом.
Артропластика височно-нижнечелюстного сустава способом Максудова –– Драновского, 1981 Разрезами по Рауэру или Львову обнажают угол и тело нижней челюсти. Отслаивают жевательную мышцу от ветви и скелетируют ее до суставного и венечного отростков. Поднадкостнично отсепаровывают внутренюю крыловидную мышцу с внутренней стороны ветви. Производят остеотомию ближе к пораженному суставу. Нижний фрагмент смещают книзу, челюсть сопоставляют в правильном положении. На края нижнего фрагмента челюсти насаживают отмоделированный колпачок из серебряно-палладиевого сплава. Артропластика височно-нижнечелюстного сустава способом Михайлик –– Бернадского, 1978 Остеотомию осуществляют у основания венечного отростка. Удаляют избыток конгломерата кости в области полулунной вырезки и суставного отростка. Нижнюю челюсть смещают книзу и кпереди. Венечный отросток перемещают и фиксируют к верхнезаднему краю ветви костными швами.
Артропластика височно-нижнечелюстного сустава при анкилозе с использованием титанового имплантата: компьютерная томография височно-нижнечелюстного сустава в формате 3D после операции
В послеоперационном периоде для предупреждения рецидивов анкилоза ВНЧС применяется фиксация нижней челюсти с помощью внутриротовых шин и аппаратов, назначается ранняя дозированная механотерапия, массаж жевательных мышц, миогимнастика, физиотерапия. В дальнейшем проводится активное ортодонтическое лечение. После окончания роста костей лицевого скелета пациенты, прооперированные по поводу анкилоза ВНЧС, могут нуждаться в проведении пластической операции ( ментопластики ). Первичная профилактика анкилоза ВНЧС заключается в предупреждении травм и гнойно-септических заболеваний нижней челюсти. Мерами профилактики рецидивов анкилоза ВНЧС служат правильный выбор хирургической тактики, технически безукоризненное выполнение всех этапов операции, ранняя и активная реабилитация, рациональное ортодонтическое лечение.
Дробышев, А. Ю. Челюстно-лицевая хирургия / под ред. А. Ю. Дробышева, О. О. Янушевича - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 880 с. Колесников, Л. Л. Анатомия человека : атлас : в 3 т. Т. 1. 80-го года. https://en.ppt-online.org/641313 https://studfile.net/preview/469017 / - Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава. https:// www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_stomatology/TMJ-ankylosis https:// studfile.net/preview/469017/page:3/ - Операции при анкилозе височно-нижнечелюстного сустава
