« Hallux valgus and so on. Клиника, симптоматика, диагностика и лечение» старший преподаватель третьяков Александр Анатольевич гомель-2019
Впервые описан Carl Hueter для определения статического подвывиха в первом плюснефаланговом суставе с латеральной девиацией первого пальца и медиальной- первой плюсневой кости. В настоящее время установлено, что Hallux valgus встречается и при отсутствии какого либо подвывиха.
Статические деформации стопы актуальны прежде всего среди взрослого населения; Поперечное плоскостопие встречается у 55,2 % женщин и у 38,1 % мужчин в возрасте старше 20 лет (Михнович Е.Р., БелНИИТО, 1999); Среди статических деформаций стопы поперечное плоскостопие составляет 40-65 % (Минченко Н.Л. и Кудрявцев В.А.,1996); По этиологии деформаций стоп (Минченко Н.Л.,1998): 81,2% причиной является наследственный фактор; 12,1 % - длительная хроническая травма (артисты балета, спортсмены); 3,6 % - травматическое повреждение переднего отдела стопы в прошлом; 2,1 % четкой связи с этиологическим фактором не обнаружено. В 9-28 % случаев результаты лечения остаются неудовлетворительными.
идиопатическая форма; ювенильная форма; ревматоидная формы. Факторы риска Hallux valgus может быть обусловлен аномалиями биомеханики стопы : Короткое Ахиллово сухожилие Выраженное плоскостопие Metatarsus primus varus Ампутация второго пальца Гиперэластичность сустава Гипермобильность плюснеклиновидного сустава Церебральный паралич Последствия инсульта Приобретенные деформации переднего отдела стопы разрыв сухожилия задней большеберцовой мышцы ревматоидный артрит
Взаимоотношение проксимальной фаланги и головки плюсневой кости : В норме проксимальная фаланга центрирована на головке плюсневой кости. Линия, проведенная через основание проксимальной фаланги должна быть параллельна суставной площадке головки плюсневой кости, что свидетельствует о конгруэнтности сустава. Отсутствие параллельности, или неконгруэнтность суставных поверхностей свидетельствует о наличие подвывиха. Плюснефаланговый сустав Стабилизируется коллатеральными связками и собственно мышцами стопы, прикрепляющимися к основанию проксимальной фаланги и внешними мышцами – во-первых: длинными разгибателем и сгибателем большого пальца, во-вторых: передней большеберцовой и длинной малоберцовой мышцами. Исходя из этого изменение прикрепления любой из указанных мышц к головке плюсневой кости приводит к болезненным деформациям.
Так как головка плюсневой кости не имеет прикрепления мышц ее положение частично зависит от положения проксимальной фаланги ( латеральное / медиальное смещение контролируется проксимальной фалангой в большей степени ) Как следствие - в случае нестабильности пальца и латерального подвывиха, первоначально стабилизирующие мышцы становятся деформирующими силами, поскольку их тяга становится боковой по отношению к продольной оси плюснефалангового сустава
Головка плюсневой кости испытывает давление в медиальную сторону отклонившейся латерально проксимальной фалангой, при этом сесамовидные кости не смещаются с головкой, удерживаемые поперечной межплюсневой связкой и adductor hallucis. При прогрессировании деформации мягкие ткани с латеральной стороны сустава контрагируются, а с медиальной стороны - растягиваются. При продолжении медиального отклонения головки плюсневой кости от сесамовидных косточек гребень подошвенной поверхности головки (стабилизатор сесамовидных костей в норме) изнашивается. При нарастании этой деформации в динамике прогрессивно увеличивается в размерах плюсневая кость по медиальной поверхности головки.
Неконгруентность суставных поверхностей первого плюснефалангового сустава и латерализация сесамовидных костей приводит к прогрессивному растяжению медиальной капсулы плюснефалангового сустава и контрактуре латеральной капсулы. Растянутая часть медиальной капсулы сустава расположенная над сухожилием abductor hallucis. От хронического давления в этом месте сухожилие может надорваться или даже разорваться, что приведет к его соскальзыванию вниз от смещенной кнутри головки. Перемещение сухожилия abductor hallucis под головку плюсневой кости приводит к следующему : собственные мышцы не являются больше стабилизаторами сустава, и действуют как силы, усугубляющие деформацию и способствующие пронации 1 пальца
При нарастании деформации сустав становится менее стабильным, первый палец несет меньшую нагрузку, которая смещается латерально. Формируется характерный натоптыш под головками 2-й и 3-й плюсневых костей
Размеры вариабельны, некоторое выпячивание - норма. При прогрессировании головка плюсневой кости отклоняется медиально, испытывая давление обувью, что вызывает дискомфорт. Воспаленная, утолщенная бурса провоцируют боль. Истончение, а затем и повреждение кожи может вызвать изъязвление или синовиальный свищ.
Малые пальцы (особенно второй) испытывают повышенное давление латерально смещенным 1-м пальцем. 2-й плюснефаланговый сустав может остаться стабильным, в таком случае hallux может сместиться под или, обычно, над 2-м пальцем. 2-й плюснефаланговый сустав может оказаться в подвывихе / вывихе. Все малые пальцы могут смещаться латерально под давлением hallux.
С нагрузкой весом тела – передне-задняя, латеральная и косая проекции Угол Hallux valgus (HV) Межплюсневый угол (IM) Угол дистальной суставной площадки плюсневой кости ( The Distal Metatarsal Articular angle (DMAA) ) Оценка конгруэнтности Межфаланговый угол Угол плюснеклиновидного сустава Наличие артроза
4 1 2 3 5 6 7 1
Образуется осевыми линиями первой и второй плюсневой кости В норме - 9 -11 o
Образуется осевыми линиями проксимальной фаланги первого пальца и первой плюсневой кости В норме – меньше 15 o
Характеризует взаимоотношение суставной поверхности головки с продольной осью плюсневой кости. В норме – меньше 10⁰
1. Образуется осевыми линиями проксимальной и дистальной фаланг первого пальца 2. Характеризует взаимоотношение суставной поверхности головки с продольной осью проксимальной фаланги 1 пальца 3. Образуется осевыми линиями медиальной клиновидной кости и первой плюсневой кости 1 и 3 В норме – меньше 15 o 2 В норме – меньше 10 o 1 2 3
1 2 3
ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ДЕФОРМАЦИИ ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА СТОПЫ: I СТЕПЕНЬ – ОТКЛОНЕНИЕ БОЛЬШОГО ПАЛЬЦА КНАРУЖИ ДО 30 (В НОРМЕ – ДО 15 ) II СТЕПЕНЬ – ОТКЛОНЕНИЕ БОЛЬШОГО ПАЛЬЦА ДО 40 III СТЕПЕНЬ – ОТКЛОНЕНИЕ БОЛЬШОГО ПАЛЬЦА СТОПЫ СВЫШЕ 40 ПО ФОРМЕ ДЕФОРМАЦИИ: – НЕФИКСИРОВАННАЯ ФОРМА («МЯГКАЯ» СТОПА) – ФИКСИРОВАННАЯ ФОРМА («РИГИДНАЯ» СТОПА) ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ ДЕФОРМАЦИИ: – ОДНОСТОРОННЕЕ – ДВУСТОРОННЕЕ
Угол hallux valgus менее 20 ⁰. Частично деформация вызвана hallux valgus interphalangeus. Плюснефаланговый сустав чаще конгруэнтен. Межплюсневый угол обычно 11 ⁰ или меньше. Сесамовидные кости имеют нормальное строение. Возможен подвывих сесамовидных костей в 50%.
Угол hallux valgus 20 -40⁰. Подвывих в плюснефаланговом суставе, угол DMAA не увеличен. Межплюсневый угол обычно 11 -18⁰. Большой палец давит на второй. Подвывих сесамовидных костей в 7 5 -10 0%.
Угол hallux valgus более 40⁰. Большой палец – под / над вторым. Умеренная пронация Перенос опоры на головку второго луча. Выраженный подвывих в плюснефаланговом суставе. Межплюсневый угол 1 6-18⁰. Подвывих сесамовидных костей в 10 0%.
Показано в случаях отказа пациента от хирургической коррекции Свободная обувь с широким носком. Возможно индивидуальное изготовление обуви (растяжение, облегчение в точках давления). Другие облегчающие состояние приспособления Ортопедичекие стельки. Бинтование на ночь/ Тейпирование Межпальцевой вкладыш с кольцом Фиксаторы 2-3 пальцев Ночные фиксаторы 1 пальца ( ортезы ) Не предупреждают прогрессирование деформации. Могут доставлять дискомфорт, т.к. занимают дополнительное пространство в обуви. Оказывают повышенное давление на медиальное возвышение. Усиливают проявления
Решение принимается с учетом того, что : Hallux valgus вызывается различными причинами. Одна единственная техники не может устранить все имеющиеся деформации. Учитываемые факторы Профессия Притязания на занятия спортом Общефизическое состояние Данные рентгенографии Возраст Состояние нейро-сосудистой системы Диабет Ожидания пациента
Требует вмешательства, при котором проксимальная фаланга вернется в положение на головке плюсневой кости Выбор процедуры зависит от степени деформации: Легкая степень Chevron, Mitchell, SERI - возраст до 60 Операция на дистальных мягких тканях Остеотомия основной фаланги по Akin Средняя степень Операция на дистальных мягких тканях Диафизарные остеотомии ( SCARF и др.) + возможно выполнение остеотомии основной фаланги по Akin. Одиночные проксимальные остеотомии + возможно выполнение остеотомии основной фаланги по Akin Тяжелая степень Операция на дистальных мягких тканях с проксимальной плюсневой остеотомией + возможно выполнение остеотомии основной фаланги по Akin 2 я остеотомия 1 плюсневой кости + возможно выполнение остеотомии основной фаланги по Akin Артродез плюсне-клиновидного сустава
4. При гипермобильности в первом плюснеклиновидном суставе единственным верным решением является артродез первого плюснеклиновидного сустава, позволяющий предотвратить возможный рецидив деформации. 5. У лиц в возрасте старше 75 лет оптимальным выбором является выполнение резекционной артропластики, позволяющее в значительной мере снизить интенсивность болевого синдрома и получить наиболее быструю реабилитацию у таких пациентов. Комментарии: Любая операция при вальгусном отклонении первого пальца стопы должна обеспечивать решение нескольких задач : Восстановление оси первой плюсневой кости; Восстановление соотношений в первом плюснефаланговом суставе, что позволяет пациентам: Избавиться от боли Восстановить полную амплитуду движений Создать опороспособность первого луча; Создать стабильность в первом плюснефаланговом суставе.
Показания конгруэнтный или неконгруэнтный сустав с углом HV до 30º и IM до 13⁰. Как одной единственной корригирующей процедуры в большинстве случаев недостаточно. Lateral release Операция McBride
По локализации зоны вмешательства делятся на: резекционные артропластики дистальные остеотомии диафизарные остеотомии проксимальные остеотомии артродез медиального плюснеклиновидного сустава артродез 1 межфалангового сустава.
Операция Schede резекцию выступающей части головки первой плюсневой кости в сагиттальной плоскости с последующим восстановлением капсулы сустава. Операция Keller - Brandes - декомпрессия 1 ПФС с помощью резекции 1/3 – 2/3 проксимальной фаланги, т.о. ослабляя контралатеральные параартикулярные ткани. Показания: пожилой возраст (если есть противопоказания к массивной коррекции) при ревизиях неудачных предыдущих операциях тяжелая деформация у пожилых пациентов с нарушениями кровобращения и ослабленным кожным покровом артроз 1 ПФС 3 стадии
Хейлопластика При артрозе 1 ПФС 2 ст. и выраженных остеофитах Интерпозиционная артропластика по Keller - Brandes
2-этапная остеотомия шейки плюсневой кости со смещением головки латерально и наклоном в подошвенную сторону. Показания : средняя и тяжелая степень hallux valgus с подвывихом в плюснефаланговом суставе Дистальные остеотомии
дистальная остеотомия в форме шеврона в сагиттальной плоскости с латерализацией головки, что приводит к сужению переднего отдела стопы (часто сочетается с Akin ). Показания : легкая и средняя степень деформации. наилучшие результаты, если угол HV < 30⁰, IM < 13⁰. Подходит для детей, взрослых и пожилых. Противопоказания : Тяжелая степень HV Пронация > 15⁰ (трудная для коррекции).
дистальная остеотомия с латерализацией головки и боковой фиксацией спицей, что приводит к сужению переднего отдела стопы (можно сочетаеть с Akin при трансартикулярном проведении спицы). Показания : легкая и средняя степень деформации. наилучшие результаты, если угол HV < 30⁰, IM < 13⁰. Подходит для взрослых и пожилых. Противопоказания : Тяжелая степень HV
Заключается в клиновидной резекции проксимальной фаланги. Не подходит как первичная процедура, если имеется подвывих в плюснефаланговом суставе. Удовлетворительные результаты в случае самостоятельной операции достигаются в редких ситуациях. Показания: успешна для коррекции hallux valgus interphalangeus. часто показана для улучшения результатов других процедур, особенно- chevron и scarf.
Показана при более выраженных деформаций. Z- образная остеотомия захватывает почти весь длинник плюсневой кости. Позволяет производить более значительные смещение / коррекцию, чем Chevron. Наклон книзу позволяет произвести опущение головки плюсневой кости. Фиксация 2-мя винтами обеспечивает более прочную стабилизацию фрагментов, чем в случаях дистальных остеотомий. Диафизарные остеотомии
Заключается в клиновидной резекции проксимальной отдела первой плюсневой кости с удалением костного клина с латеральной или медиальной стороны. Удаление костного клина позволяет одновременно с коррекцией деформации укоротить первую плюсневую кость. При необходимости сохранения длины первой плюсневой кости выполняется полулунная (овальная) остеотомия. Также дополнительно выполняется Lateral Release. Показания: угол между первой и второй плюсневыми костями, превышающий 30°.
Продольная полукруглая Поперечная полукруглая Косая полукруглая Trethovan (латеральная) Patton (медиальная) Дистальный шеврон
Логрошино 2й Patton Комбинации Patton и Логрошино
У пациентов, варусная деформация первой плюсневой кости (угол М1М2) которых превышала 15 градусов наиболее радикальной, малоинвазивной и стабильной оказалась косая проксимальная остеотомия первой плюсневой кости с сохранением медиальной кортикальной пластинки (модификация Patton 1992). Но у пациентов с положительным углом наклона суставной поверхности первой плюсневой кости (угол PASA свыше 6 градусов), а так же при отрицательной плюсневой протрузии первой плюсневой кости (М1 значительно короче М2) выполнение данной оперативной методики не представлялось возможным, так как не осуществлялась коррекция данных показателей. В этом случае наиболее безопасным и эффективным является 2я остеотомия по Patton.
Используется для коррекции чрезмерного межплюсневого угла у пациентов с значительной гипермобильностью 1-го плюснеклиновидного сустава. Рецидив после вышеупомянутых остеотомий. Metatarsus elevatus и метатарзалгия. Операция Лапидуса / Альбрехта /Hansen модификация Диагностика : Обьем движений в тыльно-медиальной и подошенно-латеральной плоскости 25-35⁰. Если наблюдается дорсифлексия и медиальная девиация при опоре.
Рационален для сохранения длины первого луча и сохранения его стабильности, что позволяет переносить нагрузку на hallux. Показания : Тяжелая деформация Ревматоидный артрит Hallux rigidus Артроз 1 ПФС разной этиологии (посттравматическая и т.д.) Ревизия неудачной предшествующей операции
При сохранной оси 5 плюсневой кости и увеличении угла М4-М5 – показана проксимальная остеотомия над основанием М5 При наличии дугообразной вальгусной деформации или вальгусном отклонении только головки 5 плюсневой кости – показана подголовчатая остеотомия М5
Вмешательства выполняются специальной микродрелью карандашного типа с регулируемой скоростью оборотов из точечных проколов. Преимущество – минимальная травматизация мягких тканей и радикальное улучшение условий сращения и заживления Недостатки – не всегда эффективна при грубой деформации
Скальпели типа Beaver или Beaver-MIS, маленькие ложки, распаторы и рашпили Микродрель карандашного типа с возможностью работы со скоростью до 4 000 оборотов в минуту Микрофрезы Бесшляпочные винты для внутрикостной фиксации с набором инструментов для их введения ЭОП типа С-дуга (в идеале – мини С-дуга) ИЛИ 3- D -ПРЕДСТАВЛЕНИЕ В ГОЛОВЕ И ТВЕРДАЯ РУКА ОРТОПЕДА, ЛЮБАЯ ДРЕЛЬ, 1 ТОЛСТАЯ СПИЦА ИЛИЗАРОВА (ДЛЯ ОСТЕОТОМИЙ) И ПАРА СПИЦ КИРШНЕРА ДЛЯ ФИКСАЦИИ И ВСЕ ГОТОВО !!!
ЭКЗОСТОЗЭКТОМИЯ ГОЛОВКИ 1 ПЛЮСНЕВОЙ КОСТИ
Дистальная линейная остеотомия 1 плюсневой кости
Чрескожная субкапитальная фиксированная остеотомия 1 плюсневой кости
ОСТЕОТОМИЯ ОСНОВНОЙ ФАЛАНГИ 1 ПАЛЬЦА
Сочетание hallux valgus 1 степени (1-й межплюсневый угол 6°) и болезни портных ( quinta vara ). 3 недели после операции
Артродез первого плюснеклиновидного сустава
группа – осложнения, оказывающие отрицательное влияние на исход оперативного лечения: 1) тугоподвижность плюснефалангового сустава; 2) рецидивы Hallux valgus ; 3) увеличение поперечного плоскостопия из-за перераспределения нагрузки в переднем отделе стоп; 4) Hallux Varus ; 5) обострение после операции, не выявленного до операции ревматоидного или обменного полиартрита (подагрического). группа – осложнения, не оказавшие влияния на окончательный исход оперативного лечения: 1. переломы V плюсневой кости после стяжек; 2. нагноения; 3. повреждение сухожилия длинного разгибателя пальца в ходе операции; 4. смещение фрагментов при клиновидной остеотомии без сохранения наружной кортикальной пластинки; 5. костно-хрящевые разрастания на головке плюсневой кости при плохо удалённых костных фрагментах и обрывков надкостницы; 6. замедленная консолидация (остеопороз, нарушение сроков иммобилизации).
