Профессор Выборнов Дмитрий Юрьевич Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова Кафедра детской хирургии Остеохондропатии у детей
Остеохондропатии у детей Определение Остеохондропатии (асептические остеохондронекрозы) представляют собой самостоятельный вид дегенеративно-некротического процесса в эпифизах и апофизах, в губчатых отделах костей, сопровождающегося в большинстве случаев последовательной сменой некроза, рассасывания или отторжения пораженных участков кости и последующим восстановлением костной структуры. Вовлечение в патологический процесс суставного хряща приводит к нарушению функции сустава. Этиология остеохондропатии до настоящего времени неясна.
Остеохондропатии у детей Этиология Сосудистая теория: Возрастные особенности развития и кровоснабжения региональной сосудистой области т/бедренного сустава, врожденное нарушение развития спинного мозга (нейродисплазия) ( England, Freeman 1969; Jensen, Lauritzen 1976; Batory 1981) Перестройка сосудистой системы эпифиза бедренной кости в возрасте 5 -10 лет (Капитанаки А.Л. 1964) Теория дисфункции вегетативной нервной системы на почве дизэмбриогенеза пояснично - крестцового отдела позвоночника (Веселовский Ю.А. 1989) Влияние окружающей среды, биомеханические факторы (увеличение антеторсии и шеечно-диафизарного угла), нарушение обмена веществ, прием стероидных гормонов, врожденные аномалии развития (Гафаров Х. З. 1995; Климовицкий В. Г. 2004; ) Теория острой и хронической травмы (Рейнберг С.А. 1964)
Остеохондропатии у детей Патоморфогенез В основе болезни лежит асептический некроз губчатой кости. Принято считать данный процесс результатом действия многих патологических факторов: макро- и микротравмы, повышенной механической нагрузки, нарушений обмена, сосудистых и нейро-трофических расстройств. Непосредственной причиной некроза признается нарушение кровообращения кости вследствие механических повреждений сосудов, тромбозов, облитерации или длительного стойкого спазма.
Остеохондропатии наиболее часто встречаются в детском и подростковом возрасте Сложность дифференциальной диагностики при суставной локализации Высокая инвалидизация пациентов с внутрисуставной локализацией процесса Остеохондропатии у детей Актуальность
Calve, Bulow-Hansen Friedrich Werder De Cuveland, Scheuermann Hass Scheuermann, Mau, Schmorl Mauchet, Serrel, Stefani, Дарье, Белль Buchmann Roges, Cleoves Deutschlander De Cuvelend, Neuck Mandl Sorrel, Derieux, Boelle Legg, Calve, Perthes, Вальденстрем 1909-10г. Konig von Meck, Odelberg Lapidus Raspe Burmann, Pierson Rogers, Bickel Konig Janev, Slakov Paschold, Friedrich Sinding, Larsen, Johannson, Флейшнер Schlatter, Osgood, Лауб, Линелонг Oelrich Cordes Schinz, Sever, Haglund Lawen Остеохондропатии у детей Локализация
Остеохондропатии у детей Классификация Остеохондропатии: Эпифизов (Легга-Кальве-Пертеса, Паннера, Гасса и т.д.) Апофизов (Осгуд-Шляттера, Шинца-Гаглунда, Шойэрмана-Мау) Губчатых костей (Кальве, Ларсена, Келлера 1) Частичные (клиновидные) (Кёнига)
Остеохондропатии у детей Остеохондропатии эпифизов Головки бедренной кости - болезнь Легга-Кальве-Пертеса Головки плечевой кости - болезнь Гасса Головки плюсневой кости - болезнь Келлера 2
Остеохондропатии у детей составляет 0,17-1,9%, а среди заболеваний тазобедренного сустава у детей - 25-30%. Среди всех дегенеративно-дистрофических поражений опорно-двигательного аппарата у детей асептический некроз головки бедренной кости встречается наиболее часто - до 2,5% Заболевание протекает длительно, у 20-25% детей образуется выраженная деформация головки бедренной кости, а в последующем развивается деформирующий коксартроз. ОХП головки бедренной кости – болезнь Легга-Кальве-Пертеса
Остеохондропатии у детей Звенья патогенеза Первично-сосудистые нарушения. Изменения в капсуле сустава (синовит). Повышенное внутрикостное давление, на фоне нарушения венозного оттока. Некроз костей, образующих тазобедренный сустав. ( Абальмасова Е. А. ) ОХП головки бедренной кости – болезнь Легга-Кальве-Пертеса
Остеохондропатии у детей Возраст 4-6 лет Жалобы: Боль - Хромота Ограничение движений в тазобедренном суставе - Гипотрофия мышц бедра и голени - Относительное укорочение конечности ОХП головки бедренной кости – болезнь Легга-Кальве-Пертеса
Остеохондропатии у детей Локализация болей по Капитанаки А. Л. ОХП головки бедренной кости – болезнь Легга-Кальве-Пертеса
Остеохондропатии у детей Запомним : Cito! При наличии активных жалоб ребенка на боли в области коленного сустава необходимо в обязательном порядке подвергать клиническому исследованию тазобедренный сустав одноименной стороны. При поражении тазобедренного сустава в клинике часто наблюдается иррадиация болевого синдрома в регион бедра и коленного сустава.
Остеохондропатии у детей 87,7-91,2% – ограничение внутренней ротации бедра 35,9% – ограничение сгибания 30,9% – ограничение приведения 55% детей формируется сгибательная и наружно-ротационная контрактура Ограничение движений в тазобедренном суставе ОХП головки бедренной кости – болезнь Легга-Кальве-Пертеса
Дифференциальный диагноз Воспаление Реактивный инфекционный артрит Заболевания соединительной ткани Аутоиммунные заболевания Остеомиелит Другая ортопедическая патология и травма Эпифизарная дисплазия Спондилоартропатии Дисплазия тазобедренных суставов Перелом ребенка начинающего ходить ОХП головки бедренной кости – болезнь Легга-Кальве-Пертеса Остеохондропатии у детей
Стадии остеохондропатии I стадия - остеонекроза, так называемый дебют БЛКП II стадия - импрессионного перелома III c тадия - фрагментации IV стадия - восстановления V стадия - исхода (С. Рейнберг, 1964, И. Риц и др. 1981). Остеохондропатии у детей
Остеохондропатии у детей Методы диагностики - Рентгенография - Рентгеноденситометрия - Реовазография - Компьютерная томография. - Магниторезонансная томография - Компьютерная инфракрасная термометрия - Ультразвуковое исследование - Радиоизотопная остеосцинтиграфия - Артроскопия тазобедренного сустава ОХП головки бедренной кости – болезнь Легга-Кальве-Пертеса
Остеохондропатии у детей Рентгенография 1 стадия (остеонекроза) – отмечается остеопороз в передне -наружном отделе головки и в параэпифизарной зоне шейки бедра, архитектоника кости нарушена. Намечается нарушение сферичности головки бедра.
Рентгенография 2 стадия (импрессионного перелома) – высота эпифиза отчётливо снижена, усилена плотность тени эпифиза, суставная щель расширена. Остеохондропатии у детей
Рентгенография 3 стадия (фрагментации) – эпифиз головки бедра разделен на отдельные фрагменты, в шейке бедра формируются кисты различных размеров. Появление секвестроподобных теней. Шейка бедра укорачивается, становится шире. Остеохондропатии у детей
Рентгенография 4 стадия (восстановления) – исчезновение секвестроподобных теней, замещение эпифиза вновь образованной костью с участками просветления в центре. Остеохондропатии у детей
Рентгенография 5 стадия (исхода) – завершение структурной перестройки головки бедра в виде: а) восстановления формы головки бедра близкой к норме. б) грибовидная или седловидная деформация головки бедра, уплощение и удлинение вертлужной впадины, формирование подвывиха головки бедра. Остеохондропатии у детей
Остеохондропатии у детей Диагностика Компьютерная Томография Магнитно-резонансная томография Радиоизотопное исследование
Остеохондропатии у детей ОХП головочки дистального мыщелка плечевой кости - болезнь Панера Возраст 10-12 лет Занятия спортом, физическим трудом Жалобы: Периодические боли при физической нагрузке в локтевого сустава Боли при бытовой нагрузке Болезненность при пальпации в проекции наружной части Дистального эпифиза плечевой кости Боль при супинационно-пронационных движениях Сравнительная рентгенография Узурация наружной части дистального эпифиза Уменьшение вертикальных размеров эпифиза Фрагментация
Остеохондропатии апофизов Остеохондропатии у детей Бугристости большеберцовой кости - болезнь Осгуд-Шляттера Бугра пяточной кости - болезнь Шинца-Гаглунда Апофизов тел позвонков - болезнь Шойэрмана-Мау
Остеохондропатии у детей ОХП бугристости б/берцовой кости – болезнь Осгуд-Шляттера Возраст 10-14 лет Занятия спортом, хореографией Жалобы: Периодические боли при физической нагрузке в области коленного сустава Боли при бытовой нагрузке Припухлость в проекции бугристости б/берцовой кости Болезненность при перкуссии в проекции бугристости Боль при приседании и вставании Возрастные особенности рентгенологической картины в области бугристости б/берцовой кости 9-10 лет 12-14 лет
Остеохондропатии у детей ОХП бугристости б/берцовой кости – болезнь Осгуд- Шляттера При рентгенографии коленного сустава в боковой проекции определяются изменения в проекции тени апофиза : Узурация Фрагментация Секвестрация
Остеохондропатии у детей Возраст 9-12 лет Занятия спортом, хореографией Жалобы: Периодические боли при физической нагрузке в области пяточного бугра Боли при ходьбе Болезненность при перкуссии в области бугра пяточной кости Болезненность при пальпации в области прикрепления Ахиллова сухожилия Боль при вставании на пятку ОХП бугра (апофиза) пяточной кости – болезнь Шинца- Гаглунда При рентгенографии пяточной кости отмечаются изменения в проекции тени апофиза : узурация, фрагментация, секвестрация, склерозирование
Остеохондропатии у детей ОХП апофиза тела позвонка – болезнь Шойэрмана-Мау Возраст 10-14 лет Занятия спортом, хореографией Жалобы: Периодические боли при физической нагрузке в области спины Боли при бытовой нагрузке Боль при длительном сидении или стоянии Симптоматика при осмотре : Увеличение грудного кифоза (сутулость) Болезненность при перкуссии по остистым отросткам позвонков Боль при сгибании позвоночника (наклоне)
Остеохондропатии у детей ОХП апофиза тела позвонка – болезнь Шойэрмана-Мау При рентгенографии позвоночника в боковой проекции определяются изменения в проекции тени апофиза : Узурация переднего края верхней и нижней замыкательных пластин Уменьшение вертикальных размеров вентрального отдела позвонка Патологический перелом (импрессионный) тела позвонка
Остеохондропатии у детей ОХП апофиза тела позвонка – болезнь Шойэрмана-Мау Компьютерная рентгеновская томография позвоночника Рентгенологическая картина юношеского остеохондроза
Остеохондропатии у детей Остеохондропатии губчатых костей Тел позвонков - болезнь Кальве Надколенника - болезнь Ларсена, Бюдингера-Лундлоффа-Левена Ладьевидной кости - Келера 1
Остеохондропатии у детей ОХП ладьевидной кости стопы – болезнь Келлера 1 Возраст 10-1 2 лет Занятия спортом, хореографией Жалобы: Периодические боли при физической нагрузке в области стопы Боли при бытовой нагрузке Боль при ходьбе, Симптоматика при осмотре : Болезненность при перкуссии и пальпации по тыльной поверхности стопы в проекции предплюсны Боль при тыльном сгибании стопы При рентгенографии костей стопы в 2-х проекциях отмечается Уменьшение линейных размеров ладьевидной кости Склерозирование губчатой кости
ОХП тела позвонка – болезнь Кальве Возраст 10-14 лет Жалобы: Периодические боли при физической нагрузке в области спины Боли при бытовой нагрузке Боль при длительном сидении или стоянии Иррадиация болей (межреберная невралгия) Симптоматика при осмотре : Увеличение грудного кифоза Болезненность при перкуссии по остистым отросткам позвонков Боль при сгибании позвоночника (наклоне) Остеохондропатии у детей При рентгенографии коленного сустава в боковой проекции определяются изменения в проекции тени апофиза : Уменьшение вертикальных размеров тела позвонка ( vertebra plana) Патологический перелом (импрессионный) тела позвонка
Остеохондропатии у детей Частичные (клиновидные) остеохондропатии 80% Субхондральный остеохондроз медиального мыщелка бедренной кости- болезнь Кёнига
Остеохондропатии у детей Частичная клиновидная остеохондропатия – болезнь Кёнига Возраст 8-14 лет Занятия спортом, хореография, высокая масса тела Жалобы: Периодические боли при физической нагрузке в области коленного сустава Боли при бытовой нагрузке Припухлость в области сустава Острые контрактуры сустава (блок) Симптоматика при осмотре : Увеличение объема сустава Болезненность при перкуссии и пальпации в проекции медиального мыщелка бедренной кости Боль при максимальном сгибании коленного сустава
Частичная клиновидная остеохондропатия – болезнь Кёнига Рентгенологические стадии частичной остеохондропатии: Стадия диссекации – формирование линии отсечения субхондральной части мыщелка Стадия секвестрации – полное отделение субхондрального фрагмента от «материнского ложа» мыщелка бедренной кости Стадия « суставной мыши » - отрыв свободного костно- хрящевого фрагмента с перемещением в полость коленного сустава Остеохондропатии у детей
Частичная клиновидная остеохондропатия – болезнь Кёнига Остеохондропатии у детей Рентгенография Магнитно-резонансная томография Определяется субхондральный фрагмент в медиальном мыщелке бедренной кости Дефект суставной поверхности мыщелка бедренной кости
Остеохондропатии у детей Частичная клиновидная остеохондропатия – болезнь Кёнига Артроскопия – позволяет выявить истинные внутрисуставные изменения в области субхондрального остеонекроза и выполнить малоинвазивные хирургические манипуляции в полости сустава
Улучшение кровообращения в области аваскулярного остеонекроза Стимуляция репаративного остеогенеза в области остеохондропатии Сохранение анатомических конфигураций пораженного сегмента, особенно в случае внутрисуставной локализации процесса Остеохондропатии у детей
Остеохондропатии у детей Лечение Методы функциональной разгрузки тазобедренного сустава
Остеохондропатии у детей Физиолечение лазеротерапия электрофорез магнитотерапия ультразвук и другие методы
Остеохондропатии у детей Лечебная физкультура ЛФК в облегчённых условиях Укрепление ягодичных мышц ЛФК в бассейне
Остеохондропатии у детей Кинезотерапия
Остеохондропатии у детей Показания к оперативному лечению при болезни Пертеса экструзия головки бедра более чем на 1/3 увеличение ШДУ более 140 ْ. уменьшение угла Виберга менее 20 ْ антеторсия по Кротчеку более 35-40 ْ ацетабулярный индекс более 30 ْ
Остеохондропатии у детей Оперативное лечение Операции, направленные на усиление репаративно-регенераторных процессов: Д ек ом прессия головки бедренной кости (Капитанаки А.Л., 1964; Can 1932) Туннелизация шейки бедренной кости с введением в канал костных трансплантатов (Шарьпарь В.Д., Веселовский Ю.А., 1986; Viers 1983) Туннелизация шейки с имплантацией через канал сосудистого пучка (Ясельский Ю.М., 1980; Bacsi, 1983; Швабе Л.Ю., 1988) Пересадка ауто- гетеротрансплантатов, мышечных лоскутов на питающей ножке субхондральная некрэктомия с последующей костной пластикой
Остеохондропатии у детей Оперативное лечение Операции, направленные на улучшение биомеханических условий тазобедренного сустава: I. Остеотомии деротационно-варизирующие, центрирующие межвертельные остеотомии (Clancy, Stell, В.С. Вартанян, 1986) кортикотомия в межвертельной области. (В.И. Устьянцев, А.В. Бондаренко, 1988) чрезвертельные варизирующие остеотомии (Briston 1942, Gumpert, 2007) чрезвертельные ротационные остеотомии (Sugioca, 1978) медиализирующая остеотомия бедра, операция Salter ( Gumpert, 2007) аутопластика шейки по Андрианову-Тихоненкову-Харламову; корригирующая остеотомия бедра корригирующая остеотомия в сочетании с костно-мышечной аутопластикой шейки
Запомним : Cito! Результаты лечения остеохондропатий, особенно при их внутрисуставной и вертебральной локализации, определяются сроками выявления заболевания, а также комплексным подходом к восстановлению кровотока в зоне остеонекроза и стимуляции репаративного остеогенеза. Остеохондропатии у детей
