Гринберг Л.М. д.м.н., профессор, Валамина И.Е. к.м.н, доцент Часть иллюстраций из архива проф. Г.Г. Фрейнд и приложения к Robbins Pathology
Морфо-функциональные основы. Классификация болезней печени Гепатозы. Гепатиты. Цирроз. Опухоли печени.
Шестиугольник. Центральная вена, портальные тракты (триады-вена, артерия, капилляр) – 3 дольки. Балки – гепатоциты, желчный капилляр, синусоидальный капилляр. Клетки Купфера. Пространства Диссе. Клетки Ито (вит. А). Двойное кровоснабжение: приток a.hepatica + v. porta
1939 г. –произведена толстоигольная пункционная биопсия печени. Клиника проф. Блюгера (г. Рига). В г.Екатеринбурге гепатобиопсии > чем в 5 клиниках (в т.ч. дети). «Золотой стандарт» прижизненной морфологической диагностики заболеваний печени.
Наследственные и приобретенные. Первичные и вторичные. По течению: острые и хронические.
Гепатозы ( дистрофия+ некрозы). - Острый токсический некроз печени. Жировой гепатоз. -Болезни накопления ( Болезнь Вильсона-Коновалова). -Ферментопатии – синдром Жильбера, Дабина-Джонсона (текут с гипербилирубинемией), дефицит Альфа-1 антитрипсина и пр. Гепатиты (острые, хронические). Цирроз. Опухоли (первичные и «М») Пороки развития - редко (врожденная киста, поликистоз печени, врожденный фиброз печени, очаговая нодулярная гиперплазия)
а б
Причины : экзогенны е токсины ( грибы, пищевые токсины, мышьяк, лекарства др.), э ндогенные токсины ( тяжелый гестоз, тиреортоксикоз) Жировая дистрофия гепатоцитов + крупные фокусы некроза (центролобулярные) вплоть до тотального. Стадия желтой дистрофии («большая желтая» печень) Стадия красной дистрофии. Исходы: Летальность близка к 100% - печеночная кома, гепаторенальная недостаточность. Постнекротический цирроз печени.
Суть : паренхиматозная жировая дистрофия гепатоцитов. Нейтральный жир Причины: хр. действие токсических веществ (алкоголь, лекарственные препараты, гепатотропные яды, и пр.). Макро : Большая дряблая печень. «Гусиная» печень.Поверхность органа гладкая. Микро: крупнокапельные, средне-, мелкокапельные, пылевидные отложения жира в цитоплазме. Липогранулемы. Криостатные срезы – судан Ш. Жировой гепатоз 1, 2, 3 степени (в зависимости от распространенности процесса). 1.ст. Простое ожирение. 2 ст. Ожирение+ некрозы+клеточная реакция. 3 ст. + Склероз с исходом в цирроз.
Первичные (вирусные). Вторичные ( при сепсисе, при системных заболеваниях соединительной ткани, при опухолях и пр.) Острые и хронические ( > 6 мес.) По этиологии: - Вирусный - Токсический (в т.ч. алкогольный, лекарственный) - Аутоиммунный - Криптогенный
Прямой (А и Е) и непрямой (В и С) цитолиз ( персистенция вируса в гепатоците и его атака и разрушение лимфоцитами). Альтерация: -дистрофия (белковая, при токсическом Б+Ж); - некрозы гепатоцитов; -апоптоз гепатоцитов = тельца Каунсильмена. Экссудативное воспаление (серозный, реже – гнойный экссудат – абцессы и др.) Продуктивная реакция ( межуточное воспаление при вирусном гепатите, гранулематозное воспаление – при сифилисе, туберкулезе). Регенерация и пролиферация гепатоцитов.
Некрозы гепатоцитов: - фокальные, - центролобулярные, - ступенчатые, - мостовидные (портопортальные, портоцентральные), - тотальные.
Вирусы гепатита А, В, С, D, E, ( F, G ?). Антропонозы. Вирусный гепатит А (болезнь Боткина) – классическое острое инфекционное заболевание, фекально-оральный путь передачи, возможны эпидемии. Прямой цитолиз. Персистенции нет. Вирусный гепатит В – парентеральный путь передачи ( как ВИЧ).Непрямой цитолиз. Вирусный гепатит С – парентеральный путь передачи. «Ласковый убийца». В 95% - субклиническое течение. До 20-50% - цирроз, связь с гепатоцеллюлярным раком. В мире до 500 млн чел. – носители. Вирус гепатита D (дельта гепатит)– дефектный вирус, вызывает заболевание при ассоциации с вирусом гепатита В (одновременно или последовательно). Вирус гепатита Е – Азия, Африка. Как гепатит А (прямой цитолиз).
Острая желтушная форма (гепатитА). Безжелтушная форма. Фульминантный=молниеносный = некротический гепатит: близко к острому некрозу, печеночная кома, постнекротический цирроз у переживших. Холестатический гепатит (пожилые). Стадии при классическом течении 1.Инкубационный период. 2.Продромальный. 3.Стадия разгара. 4.Выздоровления.
Абсолютные (прямые): - вирусные частицы (ЭМ), - АГ вирусов (ИГХ, ПЦР ). Относительные: - белковая дистрофия гепатоцитов (гидропическая), - колликвационный некроз, - тельца Каунсильмена, - воспалительная инфильтрация (ПЯЛ, лимфоциты, макрофаги), - матово-стекловидные гепатоциты, - регенерация гепатоцитов («Песочные» ядра и пр.)
А – тельце Каунсильмена Б - ИГХ – вирус В
Классификация хронического гепатита Персистирующий – портальные тракты. Агрессивный (активный) – ПЯЛ, некрозы гепатоцитов. Нет количественной оценки, все активные.
По этиологии (А, В, С, аутоиммунный и пр.) По степени активности ( неактивный, высокой, умеренной, минимальной степени активности ) ИГА= индекс гистологической активности) По степени фиброза (портальный=слабый фиброз, перипротальный = умеренный, тяжелый фиброз: порто-портальные, порто-центральные септы и др.) ГИС = гистологический индекс склероза. Баллы – количественная оценка
Гидропическая + жировая дистрофия гепатоцитов. В портальных трактах – лимфоидные фолликулы со «светлыми» центрами. По ходу синусоидов – «цепочки» из лимфоцитов. Пролиферация желчных протоков.
Жировой гепатоз (стеатоз). Алкогольный гепатит (острый, хронический). Алкогольный цирроз печени. Маркеры алкогольного гепатита Жировая дистрофия гепатоцитов. Алкогольный гиалин = тельца Мэллори. ПЯЛ в воспалительной инфильтрации. Центролобулярные некрозы и перивенулярный фиброз. Сидероз.
80% больных – женщины. АТ к печеночному протеину - LSP. Выраженная активность гепатита. Много плазматических клеток в инфильтрате. Крупноузловой цирроз через 3-5- лет
Туберкулостатики (рифадин и пр.). Цитостатики. От хр. гепатита до массивного некроза печени.
Цирроз – хроническое заболевание, при котором в печени происходит диффузное разрастание соединительной ткани, приводящее к нарушению гистоархитеконики и структурной перестройке и деформации органа с образованием новых структур -«ложных» долек. Макро : крупно (мелко-) бугристая, «рыжая», плотная печень.
1. Дистрофия и некроз гепатоцитов. 2. Узловая регенерация печеночных клеток с формированием ложных долек. 3. Диффузное разрастание соединительной и регенерирующих тканей (желчные протоки). 4. Диффузная перестройка ангиоархитектоники. 5. Деформация органа.
По этиологии: 1. Инфекционный (вирусный и др.) – 20%. 2. Токсический (алкогольный и др.) – 35%. 3. Аутоиммунный. 4. Билиарный (холангиогенный). Первичный БЦ – склерозирующий холангит. 5. Наследственный (б-нь Вильсона-Коновалова, гемохроматоз и др) 6. Циркуляторный («мускатный» - хр. венозный застой). 7. Криптогенный.
Морфологическая классификация (1974-76 гг., Акапулько) 1.Макронодулярный. 2.Микронодулярный. 3.Смешанный цирроз. 4.Билиарный цирроз. По степени компенсации: Компенсированный и декомпенсированный По темпам прогрессирования: 1.Активный. 2.Стабильный (стационарный). 3. Регрессирующий.
По строению ложных долек: -Монолобулярный -Мультилобулярный Морфогенетически: -Портальный – септы из портальных трактов-чаще микронодулярный и монолобулярный. -Постнекротический – крупный рубец – чаще макронодулярный и мультилобулярный.
Микронодулярного Причины: хр. вирусный гепатит, хр. алко- голизм, обменные нарушения. Ложные дольки до 3 мм, монолобулярные. Септы тонкие, одинаковые. Формируется медленно. Портальная гипертензия рано. Печеночно-клеточная недостаточность поздно. Рак печени: редко. Макронодулярного Причины:острая токсическая дистрофия печени, фульминантный гепатит. Ложные дольки: более 3 мм, мультилобулярные. Септы широкие, разных размеров. Формируется быстро. Портальная гипертензия поздно. Печеночно-клеточная недостаточность рано. Рак печени: часто.
1.Желтуха. 2.Геморрагический синдром. 3.Портальная гипертензия : - варикозное расширение ПК и КК анастомозов, - хр. язвы ЖКТ (хр. венозный застой), - асцит, - спленомегалия, - склероз и тромбоз воротной вены и др. 4.Нарушение эндокринной регуляции (недостаточное разрушение гормонов в печени) - гинекомастия, атрофия яичек. 5.Гепаторенальный синдром.
Печеночная недостаточность (возможна до печеночной комы) Печеночно-почечная недостаточность Кровотечение (из вариксов, язв жкт, разрыв увеличенной селезенки). Тромбоз воротной вены. Вторичные инфекции (асцит-перитонит). Развитие гепатоцеллюлярной карциномы. Гепатаргия – клинический синдром, развивающийся при тяжелой печеночно-почечной недостаточности, возможно с печеночной комой.
Первичные и метастатические Доброкачественные (5%) и злокачественные (95%) Эпителиальные и неэпителиальные. Кавернозная г емангиома печени
На фоне цирроза, гепатита С, описторхоза Макроскопические формы рака печени : Массивно-узловой. Многоузловой. Диффузно-инфильтративный. Разветвленный (по ходу желчных протоков). Микроскопические формы рака печени: Гепатоцеллюлярный рак (85%). Холангиоцеллюлярный рак (5-10%).
