Печень – жизненно важный орган с многообразными функциями ( метаболическая, антитоксическая, внешнесекреторная и др.), направленными на поддержание гомеостаза в организме (стр. 576).
. Инфекционны е агенты гепатотропные вирусы - вирус A, B, C, D, E, F, G, TTV, Sen V негепатотропные вирусы, способные вызвать заболевания печени - Эпштейна - Барр, цитомегаловирус, вирус простого герпеса, вирус Коксаки инфекции, для которых поражение печени – это вторичный синдром - паратиф, бруцеллез, лептоспироз, сальмонеллез, тиф, инфекционный мононуклеоз.
. Алкогольная интоксикация . Гепатотоксические вещества 1)промышленные яды (производные бензола, Ms, Hg, P хлороформ); пестициды, инсектициды 2) лекарства – наркотики, снотворные, анальгетики, противовоспалительные, SA, противотуберкулезные и др. 3) пищевые добавки, грибы (бледная поганка); 4) красители и бытовые химикаты.
IV. Паразитарные поражения печени V. Нарушения оттока желчи. VI. Нарушение кровоснабжения, длительный венозный застой в печени (сердечная недостаточность). VII. Наследственные нарушения метаболизма : при болезни Вильсона-Коновалова (нарушен обмен Cu ) при гемохроматозе (нарушен обмен Fe )
I Иммуноопосредованный механизм Уничтожение инфицированных гепатоцитов с помощью ЦТЛ, Т гзт, NK -клеток, макрофагов. Апоптоз инфицированных гепатоцитов ЦТЛ. Активация ЦТЛ и макрофагов выделение цитокинов (ИФН- и ФНО- ) разрушающих реплицирующийся геном вируса в гепатоцитах, не повреждая зараженную клетку. Активация Влф и продуцирование IgM и G быстрая элиминация вирусов.
II. Аутоиммунный механизм повреждения: против клеток организма (не обязательно гепатоцитов) образуются аутоантитела IgM, G - маркеры аутоиммунного гепатита, это объясняется: деструкцией тканей и поликлональной активацией Влф цитокинами; существованием молекулярной мимикрии между АГ вируса и эпитопами клеток хозяина.
III. Прямое повреждение клеток вирусом за счёт: цитопатического и цитолитического действия вируса, (повреждение ядра – В, клеточных органелл – А, С); активации апоптоза цитокинами или белками, образующимися при репликации вирусов; жировой дистрофии гепатоцитов, вызываемой вирусными белками; угнетения активности антионкогенов вирусными белками возможность озлокачествления. высвобождения мембранного липопротеида, входящего в структуру специфического печеночного антигена вновь аутоиммунный механизм.
элиминация инфицированных гепатоцитов и вируса и выздоровление (если ответные реакции клеточного иммунитета оптимальны); злокачественное (фульминантное) течение, с массовой гибелью гепатоцитов и развитием острой печеночной недостаточности (чрезмерная реакция при дефиците Т-супрессоров) хроническое течение (недостаточный иммунный ответ), нет полной элиминации вируса из печени, со временем инфицируются новые группы клеток.
Прямое повреждающее действие облигатными гепатотоксинами (токсин бледной поганки фаллоидин) и необратимый некроз. Биотрансформация факультативных ксенобиотиков с образованием токсических метаболитов или свободных радикалов (лекарства и алкоголь).
85% этанола превращается в ацетальдегид, повреждающий гепатоциты за счёт: ПОЛ и повреждения ф-липидов клеточных мембран; нарушения функций м/х синтеза АТФ дистрофии и некроза гепатоцитов; подавления репарации ДНК и активации апоптоза; активации системы комплемента включения реакций клеточного и гуморального иммунитета ( образуются IgA и провоспалительные цитокины – ИЛ 1,6, ФНО; в строме печени развиваются воспалительные инфильтраты из нейтрофилов, моноцитов и большого числа ЦТЛ и Т ГЗТ и др ).
1) Пол – у женщин активность АДГ слизистой желудка (алкогольдегидрогеназы) меньше больше нагрузка на ЭПР печени 2) Питание – этанол нарушает всасывание и депонирование питательных веществ, аппетит за счёт своей высокой калорийности и возникает дефицит белков, витаминов и др. 3) Инфицирование гепатотропными вирусами. 4) Генетический полиморфизм АДГ и АлДГ ( альдегид-дегидрогеназы).
Риск при употреблении > 80г в день в течение 5 лет (для женщин ~ 20г ), развитие не зависит от типа спиртных напитков, постоянное употребление алкоголя опаснее, лица, выпивающие с перерывами не менее 2 дней в неделю болеют реже.
Острый гепатит характеризуется дистрофическими и некробиотическими изменениями в гепатоцитах, реактивными изменениями в межуточной ткани и образованием воспалительных инфильтратов в строме, а также сосудистой реакцией, характерной для воспаления Если острый гепатит длится 6 мес. без заметного улучшения, то его исход - хронический гепатит, длительность его течения – месяцы, годы, десятки лет.
диффузное воспалительно-дистрофическое хроническое поражение печени различной этиологии, характеризующееся дистрофией печеночных клеток, гистиолимфо-плазмоцитарной инфильтрацией и умеренным фиброзом портальных трактов при сохранении дольковой структуры печени.
Хронический гепатит необходимо отличать от неспецифического реактивного гепатита, являющегося синдромом других заболеваний (чаще желудочно-кишечного тракта). Течение неспецифического реактивного гепатита зависит от основного заболевания.
Международный конгресс гастроэнтерологов (Лос-Анджелес 1994г.) предложил классификацию хронических гепатитов с учётом основных параметров: этиологии, степени активности и стадии хронизации процесса.
1. Вирусный (В, С, D, G, F, микст-инфекция, неопределенный вирусный ХГ) – это исход соответствующего острого, хронизация их В 10 %, С – 50-80% и >. 2. Аутоиммунный – болеют чаще женщины, популяция Т- супрессоров, в крови – аутоантитела, они фиксируются на гепатоцитах и антителозависимая цитотоксичность. 3. Лекарственный. 4. Криптогенный (т.е. неизвестной этиологии, идиопатический).
Вирусный гепатит (B, C, D) Лекарственный гепатит Токсический гепатит Алкогольный гепатит Генетически детерминированный или метаболический гепатит (при болезни Вильсона-Коновалова, гемохроматозе) Идиопатический (аутоиммунный и др.) Неспецифический реактивный гепатит Вторичный билиарный гепатит при внепеченочном холестазе.
Агрессивный. Персистирующий. Лобулярный. Холестатический.
1. Астено-вегетативный синдром (утомляемость, нервозность, похудание). 2. Диспептические расстройства (анорексия, отвращение к жирной и молочной пище, тошнота, рвота, поносы или запоры, метеоризм). 3. Транзиторная желтуха (при содержании билирубина выше 34,2 мкмоль/л, в норме = 3,4-22 мкмоль/л), встречаются безжелтушные формы. 4. Геморрагический синдром – вследствие снижения синтеза прокоагулянтов, и усиления фибринолиза. 5. Боли в правом подреберье и гепатомегалия.
6. Гемосидероз печени : – избыточное отложение железа в печени, вызвано перестройкой обмена Fe и снижением его доступности для вирусов. При гепатите С и В гемосидероз встречается в 40%, при аутоиммунном гепатите в 70%, при циррозе в 60%, что отягощает течение ХГ и эффективность противовирусной терапии 7. Биохимические показатели : билирубина >22 мкмоль/л; холемия; альбуминов (37-53г/л) и общая гипопротеинемия (60-80/л); - глобулинов; активности щелочной фосфотазы; активности аминотрансфераз – признак цитолиза гепатоцитов; в норме АЛАТ = 0,1-0,68 ммоль/л час, АСАТ = 0,1-0,45 ммоль/л час,
8. Системные (внепеченочные ) проявления, чаще при ХГ: Артрит, васкулит, гемохроматоз, анемия, тромбоцитопения, гломерулонефрит, артралгии, миокардит, полинейропатия, поражение щитовидной железы (чаще у женщин). Патогенез внепочечных поражений связан с иммунными реакциями, обусловленными вирусами появляются ат к разным тканям и внутриклеточным органеллам. Они являются индикаторами системных нарушений. 9. Симптомы перехода в цирроз. сосудистые звездочки, пальмарные (ладонные) эритемы, кожный зуд, спленомегалия, транзиторный асцит.
Это– хроническое прогрессирующее заболевание печени, характеризующееся уменьшением количества функционирующих гепатоцитов, нарастающим фиброзом, узловой перестройкой паренхимы и развитием печёночной недостаточности. Термин «цирроз» происходит от греческого kirrhos, что означает янтарный, оранжевый или цвет загара. здоровая печень печень при циррозе
Вирусный гепатит (В, С, , G ). Аутоиммунный гепатит Алкоголь (заболевание развивается через 10-15 лет от начала употребления, большое значение имеет недостаточное питание и дефицит в пище витаминов и белков) Генетические нарушения обмена: Дефицит галактозо-1-фосфатуридилтрансферазы; Гемохроматоз; Болезнь Вильсона-Коновалова. Токсины и медикаменты Обструкция внепечёночных и внутрипечёночных желчных путей Венозный застой в печени Эндокринные заболевания (СД, ожирение, гипертиреоз). Неполноценное питание (белковая недостаточность, дефицит vit В1, В6, фолиевой кислоты), возможно при расстройствах всасывания в ЖКТ, часто наблюдается в странах центральной Африки. 20% криптогенный - неизвестной этиологии (современные методы диагностики показывают возможную роль вирусов гепатита В или С)
Прямое действие ЭФ или иммунный ответ вызывает гибель паренхимы. На месте погибших клеток появляются фибробласты, синтезирующие коллаген. При делении сохранившихся гепатоцитов нормальная структура печеночных долек не восстанавливается и формируются узлы регенерации, сдавливающие сосуды, что нарушает кровоток в печени ишемия неповреждённых гепатоцитов и некроз их. Общая схема Некроз узловая регенерация перестройка сосудистого русла ишемия паренхимы некроз. При всех видах цирроза развивается дистрофия и некробиоз гепатоцитов, разрастание соединительной ткани нарушается дольчатая структура печени, внутрипеченочный кровоток, лимфоток, отток желчи. гипоксия ( вследствие нарушения внутрипеченочного кровотока)
По этиологии : 1. Вирусный; 2. Алкогольный; 3. Аутоиммунный; 4. Токсический; 5. Генетический; 6. Кардиальный; 7. Вследствие внутрипечёночного холестаза; 8. Криптогенный;
1. Желтуха (см. учебник стр. 589). 2. Портальная гипертензия – давления в системе v. porta. Есть 3 формы портальной гипертензии : а ) надпеченочная – при проходимости печеночных вен и v. cava inferior, в результате сердечной недостаточности или врожденного порока сосудов. б ) печеночная (80-87%)– Развивается при диффузных заболеваниях печени (рак, цирроз) в ) подпеченочная – нарушение проходимости самой воротной вены (сдавление опухолью, лимфоузлами).
При циррозе – печеночная форма, портальной гипертензии, обусловлена нарушением проходимости внутрипеченочных разветвлений воротной вены из-за сдавления их фиброзной тканью застой крови и развитие коллатерального кровообращения между сосудами воротной и нижней полой вены, при этом образуется 3 основных коллатеральных пути оттока крови: анастомозы м/д ветвями воротной вены брюшной полости и венами забрюшинного пространства. анастомозы м/д венами желудка, пищевода и v. azygos и hemyazygos (они относятся к системе v. cava inferior.) варикоз (эндоскопическая диагностика). анастомозы м/д пупочной веной и венами передней брюшной стенки на передней брюшной стенке выражен венозный рисунок, напоминающий голову Медузы Горгоны (наблюдается не всегда). Опасен варикоз вен пищевода и желудка они выбухают в просвет пищевой трубки, при их повреждении – кровотечение, с которым трудно бороться. Последствия портальной гипертензии – асцит и спленомегалия.
3.Асцит –скопление жидкости в брюшной полости ( механизм описан в учебнике с.332, в теме « отеки и водянки»)
4.Гиперспленизм и спленомегалия вызваны застоем крови в селезенке, усилением её функций анемия, лейкопения и тромбоцитопения, эти явления свидетельствуют о тяжелой, длительно существующей портальной гипертензии, а выраженная панцитопения является плохим прогностическим признаком. 5. Астено-вегетативный синдром 6. Геморрагический синдром – механизм аналогичен таковому при гепатитах, также играет роль тромбоцитопения вследствие гиперспленизма. 7. Кожный зуд – это раннее, иногда единственное начальное проявление цирроза; медиаторами зуда являются протеазы, высвобождаемые в коже при действии желчных кислот.
Это не самостоятельное заболевание, а финал многих заболеваний. Проявляется нарушениями обмена веществ, витаминов, КЩР, барьерной функции печени, кровотечениями, нарушением функций ЦНС и др. Малая печеночная недостаточность (гепатодепрессия ) – характеризуется различными нарушениями функц ий печени, может протекать бессимптомно, без развития печеночной энцефалопатии. Большая печеночная недостаточность ( гепатаргия ) встречается реже и сопровождается печеночной энцефалопатией
Патологические процессы в печени и желчевыводящих путях – гепатиты, циррозы, опх, паразиты, камни в желчных/п, травмы. Пат. процессы вне печени – шок, сердечная или почечная недостаточность, гипоксия, белковое голодание, гиповитаминозы.
1. Диспептический синдром. 2. Лихорадка, лейкоцитоз со сдвигом влево. 3. Желтуха. 4. Синдром эндокринных расстройств – либидо, атрофия яичек, бесплодие, гинекомастия, что обусловлено накоплением половых Г (в норме разрушаются в печени). 5. Нарушение гемодинамики и отечно-асцитический синдром. 6. Печеночный запах ( fetor hepaticis ) – вследствие выделения метил-меркаптана, который образуется из метионина, накапливающегося при нарушении в печени процессов деметилирования. 7. Печеночные знаки (телеангиоэктазии и пальмарная эритема -сосудистые звёздочки и гиперемия ладоней)). Обусловлен сложными нарушениями в обмене холестерина и гормональными сдвигами. 8. Геморрагический синдром Подробнее см. учебник с. 579 Печеночная недостаточность может привести к печеночной энцефалопатии и коме.
гепатоцеребральный синдром - нервно-психическое расстройство с нарушением интеллекта, сознания, рефлекторной деятельности и функций жизненно важных органов.
1. Продромальная – начинаются изменения психики – заторможенность, расстройства ритма сна, периодическое оцепенение с фиксацией взгляда; дизграфия, т.е. изменение почерка, ЭЭГ обычно в норме. 2. Начинающаяся кома – судороги и психомоторное возбуждение (попытка к бегству). Хлопающий тремор (астериксис), оглушенность, печеночный запах изо рта, на ЭЭГ – начальные изменения. 3. Ступор – выраженная сонливость, ригидность мышц, маскообразное лицо. На ЭЭГ глубокие нарушения. Развитию комы может предшествовать психомоторное возбуждение (крики, сопротивление, судороги). 4. Кома – потеря сознания, отсутствует реакция на боль. Затем зрачки расширяются, возникают клонические судороги, рефлексы угасают, расслабляются сфинктеры мочевого пузыря и rectum, падает АД, наблюдается периодическое дыхание, остановка дыхания смерть.
Эндогенная кома развивается при гибели большого количества гепатоцитов: некроз на фоне острого гепатита, цирроза. Характерно нарушение разнообразных функций печени – кровоточивость, печеночный запах изо рта, свободного билирубина в крови, гиперазотемия печеночного типа. Лечению поддается с трудом.
Экзогенная кома – шунтовая форма, возникает в при развитии коллатералей между воротной веной и нижней полой веной кровь от кишечника, минуя печень, вливается в общий кровоток, в ней много токсинов и БАВ, не обезвреженных в печени – аммиак, кадаверин, путресцин и др. Другие функции печени могут не страдать ( кровоточивости нет, 3 в 5-6 раз нормы (в норме = 0,04-0,1мг%, здесь до 0,5мг% ), повышено содержание фенолов, продуктов метаболизма триптофана, фенилаланина, токсически действующих на мозг. Эта форма легче поддается терапии (диализ крови, очищение кишечника, АБ широкого спектра действия)
Смешанная кома – развивается при далеко зашедшем циррозе печени с гибелью большого числа гепатоцитов и наличием порто-кавальных анастомозов. Электролитная кома связана с развитием вторичного альдостеронизма и гипокалиемии, (способствующие факторы - антагонисты альдостерона – верошпирон или альдактон, назначение мочегонных, частые рвоты, поносы) нарушения электролитного обмена гипоК-емия, алкалоз. Проявляется резкой слабостью, тонуса мышц, адинамией, судорожными подергиваниями икроножных мышц, нарушением сердечной деятельности – тахикардия, ритм «дятла»; нарушением дыхания. При лечении – введение препаратов К+.
1. Теория токсического действия аммиака Известно, что 3 образуется во всех тканях в ходе обмена белков и ак, всего поступление его из ЖКТ, 80% 3, поступающего из кишечника ч/з портальную вену в печень, превращается в мочевину путем включения в орнитиновый цикл; ¼ образующейся мочевины экскретируется в кишечник, остальная выводится почками. 3 не прошедший ч/з орнитиновый цикл выделяется с мочой. При печеночной недостаточности орнитиновый цикл угнетается, отмечается 3 не только в крови, но и в мозговой жидкости. 3 проникает ч/з ГЭБ, в нейронах соединяется с -кетоглутаровой кислотой образуется глутамин отток -кетоглутарата из ЦТК окисления глюкозы и образования АТФ энергетическое голодание клеток мозга.
Основные патогенетические факторы : 1) содержание ак с разветвленной цепью – вал, лей, изолей (они используются как источник энергии). 2) поступление в кровь ароматических ак – фенилаланина, тирозина, триптофана (они метаболизируются в печени, при заболеваниях печени эти процессы нарушаются) В норме соотношение (вал+лей+изолей) / (фенилала +тир+трип) = 3 - 3,5. У них единая транспортная система. 3) ароматические ак, воспользовавшись освободившейся транспортной системой проникают ч/з ГЭБ в мозг и участвуют в синтезе ложных нейротрансмиттеров : это -фенилэтиламин, октопамин, тирамин. 4) ароматические ак тормозят ферментную систему, превращающую тир в дофамин и норадреналин. Т.о. биосинтез нормальных медиаторов (дофамина и норадреналина) резко . Ложные нейротрансмиттеры и продукт триптофана серотонин имеют ингибирующий эффект угнетение н ейронов энцефалопатия.
ГАМК образуется в реакции декарбоксилирования глутаминовой к-ты, в норме в печени происходит её клиренс, при патологии печени он нарушается, ГАМК накапливается в мозге и оказывает ингибирующее влияние на нейроны еще усиливается торможение в ЦНС.
Странная смерть настигла этого печеночного больного. Подкралась она постепенно, незаметно. Вдруг обуяла какая-то тревога, тоска, безразличие ко всему; был апатичен, вял, отказывался от еды. Большую часть дня проводил дремля, а ночью шумел, суетился, места себе не находил и путал левую и правую сторону. Спрашивали о чём-нибудь обычном, повседневном – долго думал, прежде чем ответить, а говорил - язык за зубы цеплял; отвечал невпопад и тут же снова забывался. Вёл себя странно: постель свою соберёт и вновь разложит, а то вдруг ищет под кроватью какие-то несуществующие предметы. Вскоре он уже не ориентировался во времени, пространстве, людях и самом себе; мочился в постель или на пол. То возбудится – успокоить трудно (поёт, смеётся, порывается куда-то, бредит, плачет) то наоборот, сонлив и в угнетённом состоянии. И руки дрожат: быстро, быстро поводит туда, сюда пальцами, локтями, плечами, словно птица крыльями хлопает; веки дёргаются, губы. Через несколько дней нашли его глубоко и спокойно спящим, но не добудиться было – ни на какие раздражения человек ни реагировал, хоть щекоти, бей, щипай. Лицо жёлтое, застыло как маска, мышцы конечностей и затылка оцепенели, но дышать – дышал, изо рта между тем шёл неприятный сладковатый печёночный запах. Потом будто оттаивать стал, мышцы подёргиваются, члены сводит судорогой, зрачки расширены, на свет не реагируют. Дыхание остановилось – умер.
