Гринберг Л.М. д.м.н., профессор Часть иллюстраций из архива проф. Г.Г.Фрейнд
Сердечно-сосудистая недостаточность. Нарушение содержания тканевой жидкости. ДВС-синдром. Шок.
ССН – патологическое состояние, в основе которого лежит сочетание сердечной и сосудистой недостаточности. Сердечная недостаточность - патологическое состояние, обусловленное неспособностью сердца обеспечить адекватное кровоснабжение органов и тканей. Сосудистая недостаточность – патологическое состояние, характеризующееся снижением тонуса гладкой мускулатуры сосудистой стенки, развитием артериальной гипотензии (коллапс), нарушением венозного возврата и поступлением крови из депо.
Острая и хроническая. Правожелудочковая, левожелудочковая, тотальная. ССН – венозное полнокровие, отек, «синюха», индурация внутренних органов.
Левожелудочковая (инфаркт миокарда, миокардит и пр.) – острое венозное полнокровие внутренних органов, отек легких. Правожелудочковая (ТЭЛА, пульмонэктомия и пр.) – резкое повышение АД в малом круге, развитие острого легочного сердца (дилятация правых отделов сердца).
Снижение сердечного выброса, вазоконстрикция, гипертония и венозный застой в малом круге, гемосидероз и бурая индурация легких. Этиология – ИБС, пороки сердца, миокардиты, ГБ, кардиомиопатия и пр. Фаза компенсации и декомпенсации. В фазе декомпенсации развивается тотальная сердечная недостаточность с застоем в большом круге кровообращения.
Первичное поражение малого круга с декомпенсацией и застоем в большом круге кровообращения. Заболевания легких – хр. бронхит, эмфизема, бронхоэктазы и пр.; первичная легочная гипертония. Легочное сердце – компенсированное и декомпенсированное (толщина стенки правого желудочка > 0,3см; ЖИ > 0,4). Желудочковый индекс (ЖИ) – отношение массы правого желудочка сердца к массе левого желудочка.
Развивается в исходе фазы декомпенсации. Застойное венозное полнокровие, «синюха» (цианоз), отеки, застойный фиброз. Отеки – нарушение содержания тканевой жидкости. Анасарка, гидроперикард, гидроторакс, асцит, пр. Кожа – отек, цианоз, нарушение трофики. Слизистые оболочки – застойный катар. «Мускатная» печень, бурая индурация легких, венозная (цианотическая) индурация почек и селезенки.
Отек – повышение гидростатического давления и понижение онкотического давления. Не справляется лимфоотток. «Видно» при задержке более 5 литров жидкости. Нарушение оттока спиномозговой жидкости –гидроцефалия. Транссудат – отечная жидкость. Экссудат – воспалительная жидкость.
Мускатный орех. Полнокровие вокруг центральной вены. По периферии дольки – жировая дистрофия гепатоцитов. Капилляризация синусоидов – капиллярно-паренхиматозный блок. В финале – «мускатный» фиброз, реже – цирроз печени. Развитие портальной гипертензии.
Вторичные и первичные поражения печени – цирроз, опухоли и пр. Асцит. Спленомегалия. Варикозное расширение вен порто-кавальных анастомозов. Кровотечение из вен пищевода и геморроидальных вен.
Mc Kay – США, 1950, смерть женщины в родах при отслойке плаценты. СССР – Н.К.Пермяков. Попадание в кровь веществ, содержащих «тканевой фактор» (ТФ), которые инициируют свертывание крови.
Все виды шока (при шоке всегда есть ДВС, при ДВС шок есть не всегда). Акушерская патология. Тяжелые инфекции, сепсис. Иммунный конфликт (переливание крови, пересадка органов и пр.). Злокачественные опухоли. Инфаркт миокарда. Аутоиммунные болезни и пр.
Гиперкоагуляция+тромбиногенез =микротромбы Активация фибринолиза + потребление факторов свертывания = геморрагический синдром. Органы мишени – легкие, почки, печень, полиорганная недостаточность. Стадии ДВС-синдрома: -гиперкоагуляция и сладж-синдром; -коагулопатия потребления; -активация фибринолиза; -стадия восстановления.
Острая форма – много патогена, дыхательная и почечная недостаточность, смерть – несколько часов или суток (тяжелые формы шока). Подострая форма – течение более благоприятное (опухоли, реакция отторжения трансплантата и пр.) Хроническая форма – дискутируется, протекает скрыто, может быть фактором патогенеза (хр. инфекции, аутоиммунные заболевания).
Фибриновые тромбы– фибрин, немного эритроцитов. Гиалиновые тромбы– фибрин + фибриноген. Глобулярные тромбы – сладж эритроцитов + фибрин. Тромбоцитарные тромбы– эозинофильные зернистые массы. Лейкоцитарные (белые) тромбы – чаще в венулах. Эритроцитарные (красные) тромбы – обычный тромб (эритроциты, фибрин, тромбоциты)
Микротромбы + кровоизлияния. Максимальные поражения: -легкие –микротромбы в капиллярах альвеолярных перегородок; дыхательная недостаточность; -почки – микротромбы в капиллярах клубочков, некротический нефроз; -печень, надпочечники, и пр.
Патогенетические факторы Развитие ДВС-синдрома. Снижение объема циркулирующей крови -секвестрация. Снижение сердечного выброса. Распространенная периферическая вазодилятация.
Гиповолемический шок – острое нарушение объема циркулирующей крови (кровопотеря, массивный ожег или травма, неукротимая рвота или диарея). Кардиогенный шок – снижение сердечного выброса (инфаркт миокарда, миокардит и пр.). Септический (токсико-инфекционный) шок – воздействие экзо- и эндотоксинов (Грам-МО – эндотоксический шок ). Сосудистый шок – мгновенная секвестрация крови: -анафилактический; -нейрогенный (травматический).
Ранее – при травматическом шоке по Пирогову: эректильная и торпидная фазы. Сегодня: Ранняя (компенсаторная) стадия – снижение сердечного выброса и вазоконстрикция (кожа, кишечник). Прогрессирующая – коллапс и метаболические изменения. Необратимая стадия.
- Кровоизлияния на коже и слизистых. - Жидкая кровь в полостях сердца и крупных сосудах (или пустые). - Острое венозное полнокровие внутренних органов. - Признаки ДВС-синдрома – микротромбы, кровоизлияния, некротические изменения. - Преимущественное поражение органов мишеней.
Органы мишени – легкие, почки, печень и др. Респираторный дистресс-синдром взрослых ( ARDS), шоковое легкое – влажный ателектаз, интерстициальный и интраальвеолярный отек, микротромбы, гиалиновые мембраны, мегакариоцитоз. Шоковая почка – некротический нефроз с симметричными кортикальными некрозами, полнокровие юкстамедуллярной зоны. Печень при шоке – дистрофия гепатоцитов, центролобулярные некрозы (2-3 сутки). Кишечник – суперфициальные некрозы слизистой.
Заболевание тяжелое, летальность более 50%. Исходы зависят от причины, вида, стадии и адекватности терапии. Основные причины смерти – коллапс, острая сердечная, дыхательная и почечная недостаточность, СПОН. Лечение в РАО.
Балонная дистрофия поперечно-полосатых мышц Фрагментация и некроз мышечного
