Гринберг Л.М., д.м.н., профессор Валамина И.Е., к.м.н., доцент Часть иллюстраций из архивов проф. Г.Г.Фрейнд
Эпителиальные опухоли. Терминология Классификация. Морфогенез эпителиальных опухолей. Характеристика органонеспецифических и некоторых органоспецифических эпителиальных опухолей. Опухоли кроветворной и лимфоидной ткани. Общие положения. Принцип классификации. Краткая характеристика.
Эпителиальные опухоли – это опухоли из производных эктодермы (покровный эпителий) и энтодермы (призматический и железистый эпителий).
Доброкачественные = tumor benignum ( папилл ома - плоскоклеточная, аден ома - железистая ) Злокачественные = tumor malignum= рак, карцинома ( плоскоклеточный рак, адено карцинома, недифференцированный рак и др.). Опухоли, занимающие промежуточное положение (с местно-деструирующим ростом). Пример: базалиома кожи.
РАК – злокачественная эпителиальная опухоль. C АРКОМА – злокачественная мезенхимальная (неэпителиальная) опухоль.
Органоидное строение (построены по типу органа: паренхима+строма). Доброкачественные эпителиальные опухоли (аденома) часто имеют капсулу. Возможен переход доброкачественной эпителиальной опухоли в рак (малигнизация). Рак – чаще у людей старше 50 лет. Первые метастазы при раке – лимфогенные. Дает положительную реакцию на цитокератин.
1 степень – изменения не > 30-40% глубины эпителия шейки матки 2 степень – 40-60% 3 степень – 90-95 % = тяжелая дисплазия = рак « IN SITU »
Рак « IN SITU » = прединвазивный рак Поражается вся толща эпителия Базальная мембрана слизистой не повреждена (!). Еще нет собственной стромы Еще нет собственных сосудов у опухоли. Под базальной мембраной – обычно густая лимфоцитарная инфильтрация (иммунный ответ организма на опухоль).
Базальная мембрана эпителия проращена опухолью. Из-за роста опухоли вглубь появляется контакт с лимфатическими и кровеносными сосудами. Создаются условия для метастазирования.
Избирательность метастазирования - излюбленные места. Причины (?). Рак молочной железы, предстательной железы – в кости, рак легкого – в головной мозг и т. д. Сходность гистологической и антигенной структуры «М» и первичной опухоли – ИГХ.
Крукенберговский рак – «М» в оба яичника. Вирховский метастаз – «М» в надключичный ЛУ слева.
Эпителиальные органонеспецифические опухоли. Эпителиальные органоспецифические опухоли. Подразделение весьма условно.
Опухоли этого типа происходят из плоского или железистого эпителия, который не выполняет какую-либо специфическую функцию. Это эпидермис, эпителий полости рта, пищевода, эндометрия, бронхов, желудка, кишечника и пр.
Папиллома – кожа и слизистые оболочки. Макро: вид «цветной капусты». Микро: состоит из соединительнотканных сосочков, покрытых разным количеством слоев эпителия. Условно доброкачественные – папиллома мочевого пузыря, голосовых связок. Пролиферирующая папиллома. Папиллома кожи
Локализация первичной опухоли: Кожа Слизистая полости рта Пищевод Дистальный отдел прямой кишки Голосовые связки Влагалище Шейка матки Бронхи (при плоскоклеточной метаплазии слизистой бронхов у курильщиков) И пр. ожа
Доброкачест-венные : Аденома Полип Злокачественные : Аденокарци- нома
Аденома – доброкачественная опухоль из железистого эпителия. Обычно имеет капсулу. Клетки мономорфные, дифференцированные.
Альвеолярная аденома (из ацинусов без протоков). Тубулярная (из одних протоков). Трабекулярная (выстилка ячеек смыкается, просветов нет). Солидная. Цистаденома – в полости (простая или папиллярная), часто в яичнике. Фиброаденома (с толстыми, фиброзными прослойками) – молочная железа.
Полип – это доброкачественная опухоль железистого происхождения, растущая экзофитно на ножке (т.е. это аденома, растущая на ножке). Не путать термины «воспалительный полип» и «железистый полип» - истинная опухоль.
Аденокарцинома (железистый рак) – злокачественная эпителиальная опухоль из призматического и железистого эпителия. Встречается в слизистых оболочках и в железистых органах. Характерно - формирование железистых структур, наклонность к слизеобразованию и пр.
По строению: Ацинарная Тубулярная Сосочковая и пр. По степени дифференцировки: Высоко- Умеренно- Низкодифференцированная.
Родоначальница опухоли – недифференцированная клетка или клетка-предшественник эпителия. Мелкоклеточный и крупноклеточный рак. Резко выражен клеточный атипизм. Быстрый рост. Ранние метастазы.
Слизистый рак - «перстневидно- клеточный» - низкодифференцированная аденокарцинома, чаще желудок. Солидный рак – растет пластом. Скирр (ф иброзный рак) - много стромы. Медуллярный рак (мозговидный рак).
Органоспецифические опухоли –большая группа доброкачественных и злокачественных опухолей, которые развиваются только в определенном органе или происходят из клеток определенного органа и сохраняют морфофункциональные свойства этого органа (характерная гистологическая картина).
Опухоли экзокринных желез : опухоли печени, почек, мочевыводящих путей, молочной железы, потовых желез и др. Опухоли эндокринных желез: яичника, яичек, опухоли стромы полового тяжа, герминогенные опухоли и др. Органоспецифические опухоли из эпителия (базалиома)
Печень АДЕНОМА (ГЕПАТОМА ) - доброкачественная опухоль из гепатоцитов. Макро: узел с четкими границами. Микро -клетки опухоли образуют цепочки (тяжи). ПЕЧЕНОЧНО_КЛЕТОЧНЫЙ РАК - злокачественная опухоль из малодифференцированных гепатоцитов. Макро – узловая и диффузная формы рака. Микро – опухоль построена из атипичных гепатоцитов, которые образуют трубочки (тубулярная форма), цепочки (трабекулярная форма). Метастазы - лимфогенные в лимфоузлы ворот печени. Предрак - цирроз печени.
Доброкачественные опухоли : Светлоклеточная аденома – из клеток эпителия почечных канальцев. Макро: серо-желтый узелок до 2 см с четкими границами. Ангиолипомиома – из эмбриональной ткани почки. Состоит из сосудов, мышечной и жировой ткани. Опухоль из клеток ЮГА – очень небольших размеров опухолевый узелок. Вырабатывает ренин (АД).
Светлоклеточный (гипернефроидный ) рак: С амая частая (85%) злокачаственная опухоль почек у взрослых. Гистогенез – из малодифференцированных клеток эпителия почечных канальцев. Макро –долго - инкапсулированный узел больших размеров, мягкой консистенции, желтого или пестрого цвета из-за некрозов и кровоизлияний (« самая пестрая опухоль у человека»). Много липидов в клетках. Имеет инфильтративный рост. Метастазирует рано: гематогенно и лимфогенно.
Нефробластома (опухоль Вильмса) – одна из самых частых злокачественных опухолей в детском возрасте. Болеют дети до 7 лет. Гистогенез – эмбриональная почечная ткань.
Доброкачественные опухоли – аденомы потовых и сальных желез. Злокачественные опухоли – рак потовых и сальных желез, базалиома Базалиома (базально-клеточный рак) – из базальных клеток эпидермиса. Имеет местный инвазивный рост, но не метастазирует. Локализация –обычно кожа лица.
Доброкачественные: фиброаденома молочной железы. Злокачественные: аденокарцинома. С -r in situ : внутрипротоковый и внутридольковый рак. М - 70% - в кости. Рак соска – рак Педжета. Клинически - экземоподобный процесс, морфологически – светлые клетки Педжета.
Яичники Роль М.Ф. Глазунова. По гистогенезу выделяют три группы опухолей яичников: эпителиальные опухоли. опухоли стромы полового тяжа. герминогенные опухоли.
Доброкачественные опухоли : Цистаденомы (серозные, муцинозные ) – происходят из эпителия и имеют строение кист с серозным или слизистым содержимым. Односторонние и двусторонние кисты. Однокамерные и многокамерные кисты. Часто малигнизируются =цистаденокарцинома. Злокачественные опухоли : Муцинозная цистаденокарцинома. Макро – вид кист. Характерен инвазивный рост и контактные метастазы по брюшине ( +асцит).
ГЕМОБЛАСТОЗЫ
REAL – классификация Revise – пересмотр – 1994. ВОЗ – 1999.
Опухоли системы крови (миелоидной и лимфоидной ) ткани – это клональные новообразования, родоначальниками клона являются трансформированные стволовые или ближайшие к ним клетки. Большинство опухолей проходит две стадии : моноклоновую с менее агрессивным биологическим поведением и поликлоновую, отражающую опухолевую прогрессию.
Выделяют Первично-системные = лейкозы Первично-локальные = лимфомы
Лейкозы (син: лейкемия) –злокачественная опухоль из гемопоэтических стволовых клеток, при которой происходит замещение костного мозга неопластическими клетками. Начало процесса - костный мозг Лейкозная трансформация - на любой стадии дифференцировки плюрипотентной стволовой гемопоэтической клетки.
Великий русский ученый-морфолог Творец унитарной теории кроветворения Предсказал существование стволовой клетки
1.По степени дифференцировки опухолевых клеток и характеру течения: Острый ( бластный) лейкоз Хронический (цитарный) лейкоз. 2.По гисто -(цитогенез) опухолевых клеток (согласно росткам кроветворения – лимфо-В и Т, миело-) 3.По количеству лейкоцитов в периферической крови (лейкемический, сублейкемический, алейкемический, лейкопенический).
Септические процессы. Язвенно-некротические процессы в полости рта, зеве, органах желудочно-кишечного тракта. Геморрагический диатез. Кровоизлияния на коже, слизистых и пр. Анемия. Увеличение печени, селезенки, лимфатических узлов. Гиперплазия костного мозга губчатых и трубчатых костей (сочный, красный, иногда сероватый или зеленоватый = пиоидный костный мозг).
Субстрат ХЛ составляет клон опухолевых клеток, возникший при неопластической трансформации морфологически более зрелой клетки. Более дифференцированные опухоли системы крови.
Лимфомы - гетерогенная группа злокачественных опухолей, происходящих из лимфоидной ткани. Относятся к первично-локальным, регионарным опухолям лимфоидной ткани. Костный мозг поражается вторично при генерализации процесса.
Dr. Thomas Hodgkin ( 1798 – 1866 ) 1826 – Inspector of the Dead & Curator of the Museum, Guy’s Hospital 1832 – “On Some Morbid Appearances of the Absorbent Glands and Spleen.” 7 наблюдений
Лимфома Ходжкина = лимфогрануломатоз (ЛГМ). Неходжкинские лимфомы ( НЛ) -Т клеточные лимфомы - В клеточные лимфомы - NK клеточные лимфомы - лимфобластные ( лимфома/лейкоз) - с зрелоклеточным фенотипом
Бимодальное распределение -15-35 лет и пожилые люди. Лимфатические узлы шеи - 75%, селезенка – 20%, костный мозг – 5%. Макро : Увеличенные плотные лимфатические узлы. На разрезе – серовато-розовые, узелкововые. «Порфировая» селезенка. Микро: Диагностические опухолевые клетки Рид-Штенберга-Березовского и клетки Ходжкина.
Крупные, с двумя зеркально расположенными ядрами Часто есть инвагинации ядра на внутренней поверхности. В ядрах имеются ядрышки, окруженные зоной просветления. Экспрессия CD15+, CD 30+. Клетки Ходжкина – одноядерные, крупные, с крупным светлым ядром, содержащим ядрышко.
CD 15
Вариант с большим количеством лимфоцитов. Нодулярный склероз. Смешанно-клеточный вариант. С истощением лимфоидной ткани.
системные нодальные экстранодальные
CD3
В-клеточная лимфома. Высокая пролиферативная активность – время удвоения опухоли – 24 часа. Развивается при СПИДе.
Ki 67
Лейкемизация лимфом –генерализация лимфомы с поражением костного мозга. Границы между лимфомами и лейкемиями становятся условными, а нозологическую форму определяют по содержанию бластных клеток в костном мозге (более 25% бластов соответствует диагнозу лейкемия).
Септические осложнения. Язвенно-некротические осложнения. Геморрагические осложнения. Лейкемизация и опухолевая интоксикация. Осложнения лечения.
