Гринберг Л.М. д.м.н., профессор Валамина И.Е. к.м.н., доцент Часть иллюстраций из атласа А. Коэн и соавт., из архива проф. Г.Г. Фрейнд и приложения к Robbins Pathology
Основы анатомии и физиологии. Болезни почек. Классификация. Гломерулопатии. Гломерулонефрит. Нефротический синдром. Тубулопатии. Острый некроз канальцев. Тубуло-интерстициальные нефриты. Пиелонефрит. Мочекаменная болезнь. Опухоли почек. ОПН и ХПН.
Приносящая, выносящая артериола. Капиллярные петли клубочка (эндотелий, базальная мембрана = ГБМ). Мезангиоциты, мезангиальный матрикс (между капиллярными петлями клубочка). Подоциты (нефротелий внутреннего листка капсулы Ш-Б). Нефротелий наружного листка капсулы Ш-Б – в один слой (!). Гранулярные клетки – ренин. Мочевое пространство.
В сутки - до 800 л плазмы. Через гломерулярный фильтр - до 180 л/сутки. Регулятор – юкстамедуллярный комплекс. Функция мезангиоцитов Действуют как гладкомышечные клетки, влияют на гемодинамику капилляров клубочков. Синтез компонентов экстрацеллюлярного матрикса. Фагоцитоз иммунных комплексов.
Дистрофические изменения и некроз. Воспалительная инфильтрация в интерстиции. Изменения ГБМ (иммунные комплексы). Пролиферативные изменения ( мезангиоциты, эндотелий, нефротелий.). Склероз, гиалиноз.
Инфекции ( Str. группы А, вирусы, др.) Иммунопатология (иммунокомплексное повреждение при ГН, антительный механизм – при с-ме Гудпасчера; амилоидоз). Эндо- и экзотоксины : -гепаторенальный синдром; -соли висмута, ртути, лекарства. Дисциркуляторные нарушения: -шоковая почка и др.; -изменение СКФ (вплоть до прекращения фильтрации при высоком АД). Обменные нарушения (диабет, подагра, др.). Наследственные факторы (семейный амилоидоз, синдром Альпорта – нефрит с тугоухостью и слепотой).
Пороки развития ( часто): подковообразная почка, аплазия, гипоплазия, поликистоз). Воспаление (нефрит ): ГН (иммунное повреждение). ТИН. Пиелонефрит. Дистрофия и некроз (нефроз): ОКН, диабетическая почка, подагрическая почка, миеломная почка, др. Мочекаменная б-нь. Опухоли. Болезни диализа, болезни почечного трансплантата (кризы отторжения).
Гломерулопатии – заболевания с преимущественным поражением клубочков: - наследственные (син. Альпорта, б-нь тонких базальных мембран, др.) - приобретенные ( ГН и вторичные ГН- при СКВ, ВИЧ, опухолях, др.) Тубулопатии – преимущественное поражение канальцев: наследственные и приобретенные. Тубуло-интерстициальные заболевания: (ОТИН, ХТИН, пиелонефрит)
Световая микроскопия. Иммунофлюоресценция с МКАТ к IgA, IgG, IgM, C3, C1q, kappa- и lambda- легким цепям, фибриногену, альбумину. ИГХ. Электронная микроскопия
Анализ мочи : протеинурия от следовой до нефротического уровня >3 г/сут, гематурия, цилиндры. Синдромы: Острый нефритический синдром (гематурия, протеинурия, гипертензия). Быстропрогрессирующий нефритический синдром. Нефротический синдром (протеинурия, отеки). Асимптоматическая гематурия /протеинурия. Симптоматическая гипертензия.
Нозологический: первичные ГН и вторичные ГН ( при СКВ = люпус-нефрит). Этиологический – бактериальный, вирусный и пр. Патогенетический: иммунное воспаление ( ИК или АТ), не иммунное воспаление. По течению (не стадии, но формы): - Острый ГН (ОГН). - Подострый (БПГН, самый «злокачественный» по темпам прогрессирования). - Хронический ГН.
По «локализации» поражения структур клубочка: Интракапиллярный ГН («многоклеточность») – сосудистые петли и мезангиум. Экстракапиллярный ГН - вовлечен в процесс нефротелий (полулуния). Смешанный. По преобладанию фазы воспаления: Экссудативный ГН (ОГН). Пролиферативный ГН. Смешанный ГН. По распространенности : Диффузный ( > 50% всех клубочков вовлечены) или очаговый ГН. Глобальной ( вовлечен весь клубочек или > ½ его) или сегментарный.
Этиология – стрептококк гр.А (чаще штаммы 12,4,1). Связь с ангиной (через1-3 недели). Взрослые, дети. «Окопный» ГН. Длительность заболевания – до 1 года (6-8 месяцев). Исход – выздоровление. Смена фаз воспаления : экссудация (клубочек полнокровен, много клеток, в т.ч. НГ) + пролиферация мезангиоцитов– разрешение воспаления – выздоровление. Хронизация редка. При тяжелом течении – вплоть до фибриноидного некроза капиллярных петель.
«Злокачественное» течение - от 6 мес. до 1-2 лет. Абактериальный, иммуннокомплексный или антительный ГН. Идиопатический или вторичный (СКВ, с-м Гудпасчера, гранулематоз Вегенера). Макро: большая пестрая (бледно-желтая с красным крапом) или большая красная почка. Морфогенез: Выраженная альтерация – фибриноидные некрозы капиллярных петель – пролиферация нефротелия («полулуния») – сдавливание петель клубочка – гибель клубочка (гломерулосклероз). Исход: Терминальная ХПН. Уремия. Высокая смертность. Гемодиализ. Трансплантация почки.
В 1919 г. Ernest Goodpasture описал пациента, у которого развилось кровохарканье и ОПН после ОРЗ. В 1964 г. Scheer и Grossman - линейное свечение Ig G в клубочковых капилляров у пациента с с-м Гудпасчера. В н.в. синдром Гудпасчера - почечно-легочный синдром, вызванный анти-ГБМ антителами. Кровохарканье, гематурия, гипохромная анемия.
1- «проволочные петли», фибриноидный некроз, гематоксилиновые тельца 2-иммунофлюоресценция
Первично-хроническое течение. При хронизации ОГН ( > 12 месяцев). Периоды ремиссии и обострения. ИК-механизм. Гистологические варианты (мезангиальный и фибропластический) : -Мезангиокапиллярный ГН (мембранопролиферативный); -Мезангиопролифертивный ГН (сборная группа); -Фибропластический ГН ( в исходе всех вариантов).
Течет более тяжело. Нефротический синдром. Пролиферация мезангиоцитов. ГБМ утолщены, раздвоены («двурельсовые»). ИК под ГБМ. «Лапчатые» клубочки. 3 типа МКГН. Болезнь плотных депозитов - 2 тип.
Морфологически наиболее часто ставят (т.к. под этой «маской» скрываются начальные стадии др. вариантов) Морфология: Пролиферация мезангиоцитов. ИК в мезангиальных зонах. ГБМ не изменены. Прогноз более благоприятный.
Стадия в исходе всех вариантов. Фаза склероза и гиалиноза клубочков. Почечная недостаточность. Вторично-сморщенная почка.
ПЕРВИЧНЫЙ: Липоидный нефроз (болезнь малых отростков подоцитов = болезнь с минимальными изменениями). Фокальный сегментарный гломерулосклероз ( ФСГС). Мембранозная нефропатия. Аспекты патогенеза: Гломерулопатия - выраженная протеинурия ( > 3 г/сут)– гипопротеинемия – отеки +гиперлипидемия + склонность к тромбозам.
Нарушение функции Т-клеток (повышенная продукция интерлейкинов). При лечении гормонами «+» динамика. Дети, молодые люди. При световой микроскопии – N. При ЭМ – дистрофия и деструкция малых отростков подоцитов (сглаженность).
Первичный ФСГС - повреждение подоцитов: генетические мутации (подоцин, др.) Вторичный ФСГС - токсины, вирусы (ВИЧ, Р arvovirus B19 = парвовирус), гиперфильтрация, ожирение, цистиноз, рефлюкс-нефропатия. Морфология: Сегментарный склероз в отдельных клубочках. Преимущественно - юкстамедуллярные клубочки ( на границе коркового и мозгового слоев).
Идиопатическая ( первичная). Вторичная ( СКВ, РА, синдром Шегрена, лекарства, опухоли, некоторые инфекции HBV, HCV, сифилис, и другие, ассоциированная с трансплантацией). Морфология: Субэпителиальные (над ГБМ) депозиты. Пролиферация ГБМ (ГБМ значительно утолщена)
Чаще при вторичном амилоидозе. Характерное поражение клубочка. Стадии: -латентная; -протеинурическая; -нефротическая (большая белая почка); -уремическая (амилоидно-сморщенная почка).
Наследственные (ферментопатии детского возраста, фосфат-диабет и др.) Приобретенные: - некротизирующие (ОКН) - обструктивные (подагрическая, миеломная почка)
Причины -Тяжелые интоксикации, инфекции, шок, синдром длительного раздавливания и пр. Механизм - Ишемический, -Токсический. Морфология -Сегментарный или тотальный некроз коркового вещества. -Дистрофия и некроз эпителия канальцев. -Регенерация эпителия только при сохранности БМ. Стадии -Начальная стадия (гиалиново-капельная Д.). -Основная стадия (олигоанурическая). -Стадия восстановления диуреза. Исходы - Выздоровление, уремия, смерть. - Гемодиализ !!!
По течению: ОТИН, ХТИН. Лекарства, рентгеноконтрастные вещества, радиация и пр. Низкий удельный вес мочи ! Морфология: воспалительная клеточная инфильтрация в интерстиции, белковая Д в эпителии канальцев. В исходе – интерстициальный склероз, канальцевая атрофия.
1 2
Бактериальная инфекция – чаще Грам(-) ( E. coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter ), + рефлюкс. Чаще – женщины. Острый и хронический ( хр. обструктивный и хр. рефлюксный при рефлюкс-нефропатии). Первичный и вторичный (восходящий, урогенный при инфекциях МВП, гематогенный при сепсисе, лимфогенный) .
Морфология: Интерстициальное гнойное воспаление + пиелит + некроз канальцев. Осложнения: Абсцесс почки. Пионефроз. Перинефрические абсцессы. Папиллярный некроз. Сепсис.
Воспалительная межуточная инфильтрация –лимфоциты, гистиоциты, ПЯЛ. Тиреоидизация канальцев. В исходе – нефросклероз.
Вторично-сморщенная почка - при заболеваниях почек. Первично – при патологии сосудов – АГ. В исходе ГН - диффузное симметричное сморщивание. При пиелонефритах – ассиметричное сморщивание, к ортикомедуллярные рубцы, деформация чашечек.
Доброкачественные: эпителиальные: кортикальная аденома (7-22% аутопсий). Папилломы – из эпителия лоханок. неэпителиальные: гамартома = фиброма почки (из клеток интерстиция) Злокачественные: чаще - эпителиальные : почечно-клеточный рак (гипернефроидный рак, светлоклеточная аденокарцинома почки); у детей – опухоль Вильмса.
Рыжий инкапсулированный узел. Микро- эозинофильные клетки с мелкими ядрами. Иногда достигает до12 см.
5-10 % населения, чаще –мужчины Оксалаты, фосфаты, из мочевой кислоты, редко- цистиновые. Факторы риска: соли в питьевой воде, обменные нарушения, изменение рН мочи, уменьшение V мочи, бактериальная флора. Воспаление – апостематозный нефрит. Почечная колика. Пиелоэктазия, гидронефроз, пионефроз.
Синдром, осложнение многих заболеваний. Уремия - накопление азотистых шлаков, повышение креатинина, ацидоз, электролитные нарушения. Аутопсия: Уремический запах. Сухая кожа, уремическая пудра. Фибринозное воспаление на слизистых оболочках (гастрит, эзофагит) и серозных оболочках (фибринозный перикардит, плеврит). Отек легких, пневмония.
