Заведующий кафедрой: к.м.н. Абдулкадыров Саид Ахмедпашаевич ДГМУ КАФЕДРА ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ С УВ
Пищеварительная система – это совокупность взаимосвязанных органов, обеспечивающих продвижение и переработку пищи. В последние годы, с совершенствованием ядерной медицинской техники и развитием радиофармацевтики, количество лучевых методов исследования в области гастроэнтерологии значительно увеличилось. Диагностика заболеваний пищеварительного тракта и органов брюшной полости сложна и, как правило, ограничиваться применением одного метода исследования невозможно. Для диагностики заболеваний органов пищеварения используют рентгенологические, радионуклидные, ультразвуковые методы исследования. Особенности анатомического положения различных отделов пищевого канала: воздухосодержащая легочная ткань, богатые солями кости резко отличаются от окружающих тканей, поэтому их рентгенологическое исследование возможно в условиях естественного контрастирования. Совершенно в других условиях находятся органы пищеварения. Степень поглощения рентгеновского излучения органами пищеварения такая же как и соседних тканей. В условиях естественно контрастирования невозможно дать точные сведения о положении, величине, форме и контура этих органов.
Строение и функция всех отделов пищеварительного канала могут быть исследованы с помощью разных методов. Однако ввиду их большой протяжённости и неодинаковой деятельности нецелесообразно изучать все органы пищеварения одновременно. Принято отдельно исследовать длинные железы, глотку, пищевод, желудок и 12 п. кишку, печень и желчные пути. Среди лучевых методик исследования пищеварительного канала лидирующее положение занимают рентгенологические. Анатомически пищевой канал представляет собой непрерывную трубку, которая в связи с различной формой его отделов имеет неодинаковое строение. Общие принципы рентгенологического исследования пищевого канала: Искусственное контрастирование является главным принципом исследования. Чаще применяют контрастирование пищевода, желудка и кишок водной взвесью бария сульфата, нерастворимого в воде, хорошо задерживающего рентгеновские лучи. Исследование проводится натощак.
При полипозиционном рентгенол огическ ом исследовании изучают фазы акта голодания, функциональные и морфологические изменения пищевода, желудка и 12 п.кишки. Освобождение желудка от 200 мл. водной взвеси бария сульфата происходит за 1,5-3 часа. Петли тонкой кишки заполняются в течение 3-4 часов после приёма контрастного вещества. Затем заполняются отделы толстой кишки. Через 6-9 часов приёма бариевой взвеси заполняется слепая и восходящая кишки, а через 18-24 часа – вся толстая кишка. Этот метод используют для диагностики заболеваний пищевода, желудка, тонкой кишки, а также для определения функциональных нарушений толстой кишки. Для диагностики морфологических изменений толстой кишки производят ирригоскопию. Другим принципом исследования пищевого канала является 2-х этапность исследования. Изучение каждого отдела пищевого канала должно быть произведено при тугом наполнении его контрастным веществом для определения положения, формы, величины, контуров смещаемости и функции органа, а также при малом наполнении – для изучения рельефа слизистой оболочки.
Обязательным условием успешного проведения исследования является пальпация и компрессия органа с помощью специальных тубусов. Все отделы пищевого канала, кроме пищевода и прямой кишки, изучают с применением дозированной компрессии. Ещё одним этапом исследования является изучение толщины и эластичности стенки какого-либо отдела пищевого канала. Для этого используют введение рентгенотрицательных контрастных веществ, т.е. вводят газ внутрь органа при малом заполнении водной взвесью бария сульфата, а также в окружающее пространство. Третьим принципом исследования пищевого канал является полипозиционное исследование, заключающееся в изменении положения больного для определения состояни я всех стенок изучаемого органа. Исследование проводят при различных поворотах больного в вертикальном и горизонтальном положениях, на спине и на животе, в положении Тренделенбурга.
Изучить методы и принципы лучевой диагностики основных заболеваний и неотложных состояний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
Методы исследования желудочно-кишечного тракта; Этапы проведения рентгенологического исследования органов желудочно-кишечного тракта; Ключевые понятия рентгеноанатомии пищевода, желудка, кишечника; Важнейшие рентгенологические синдромы поражения органов ЖКТ; Лучевая диагностика основных заболеваний и неотложных состояний органов ЖКТ.
Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) - Система органов у человека, предназначенная для переработки и извлечения из пищи питательных веществ, всасывания их в кровь и выделения из организма непереваренных остатков. Включает в себя: рот, глотку, пищевод желудок,тонкий и толстый кишечник.
Основные методы исследования ЖКТ Обзорная рентгенография (с учетом локализации уровня патологии) Рентгеноскопия (рентгенография) с сульфатом бария Ультразвуковое исследование (УЗИ) Компьютерные технологии (РКТ,МРТ)
Среди лучевых методик исследования пищеварительного канала лидирующее положение занимают рентгенологические. Несмотря на их разнообразие, можно сформулировать некоторые общие для этих методик методологические принципы. Первый из них состоит в том, что рентгенологическое исследование начинают до приема контрастной массы, чтобы оценить наличие и распределение скоплений газа в пищеварительном канале и исключить в нем и соседних органах отложения извести, конкременты, инородные тела. Однако на обычных рентгенограммах очертания пищевода, желудка и кишечника выделяются слабо или вообще неразличимы, поскольку стенки пищеварительных органов поглощают рентгеновское излучение приблизительно так же, как окружающие их ткани. В связи с этим вторым этапом является искусственное контрастирование полости пищеварительного канала водной взвесью сульфата бария или воздухом (или обоими контрастными средствами одномоментно).
Третий принцип — стремление всесторонне изучить морфологию пищеварительной трубки. С этой целью применяют три методических приема. Во-первых, используют свойство слизистой оболочки пищеварительного канала формировать складки при его небольшом растяжении. Распределяя контрастное вещество в межскладочные промежутки, получают изображение складчатого рельефа слизистой оболочки. Во-вторых, путем раздувания желудка или кишки воздухом добиваются растяжения органа и ликвидации (выравнивания) складок, что позволяет детально исследовать внутреннюю поверхность органа (изучить его «тонкий рельеф»). В-третьих, вводя в пищевод, желудок или кишку дополнительную порцию контрастного вещества, определяют их положение, величину и форму, эластичность и двигательную активность стенок. Это дает возможность выполнить и четвёртое методологическое правило: сочетанно оценивать морфологию и моторноэвакуаторную функцию органа.
Обзорная R- грамма брюшной полости – чаши Клойбера Обзорная R- грамма в проекции грудного отдела пищевода –инородное тело Показания : а) рентгенпозитивные ( рентгенконтрастные ) инородные тела; б ) перфорация полого органа; в) «острый живот»
Показания – Все патологические состояния органов ЖКТ кроме ! Противопоказания - Перфорации желудка, кишечника, ЖКТ-кровотечение. Рентгенологическое исследование желудка и 12 п. к ишки с применением взвеси сульфата бария
У детей первого месяца жизни используются водорастворимые рентгенконтрастные средства. В более старшем возрасте – сульфат бария. При подозрении на аномалию развития пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки контрастное вещество вводится через рот, а при подозрении на патологию отделов толстой кишки – с помощью клизмы.
Фазы контрастирования: Тугое заполнение - изучается форма, положение, контуры, двигательная активность органа); Фаза рельефа слизистой оболочки; Фаза двойного контрастирования (воздух и малое количество бариевой взвеси) – изучается толщина стенки и просвет органа.
Исследование желудка с применением взвеси сульфата бария: Фаза тугого заполнения – А; Фаза двойного контрастирования – Б ; Фаза рельефа слизистой- В. В А Б
2 3 1 4 Физиологические сужения: 1 – пищеводно-глоточное; 2 – на уровне дуги аорты; 3 – бронхиальное; 4 - диафрагмальное
Пищевод – рельеф слизистой оболочки. Фаза рельефа – продольные складки
1-свод желудка;2-кардиальная часть;3-малая кривизна;4- большая кривизна;5-тело желудка;6-угол желудка;7- антральный отдел; 8-канал привратника;9-луковица;10-верхний изгиб ДПК;11-нисходящая часть ДПК; 12-нижний изгиб ДПК; 13-нижняя горизонтальная часть ДПК.
Е – луковица двенадцатиперстной кишки; F, G, H - подкова двенадцатиперстной кишки; F – нисходящая часть двенадцатиперстной кишки; G - горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки (нижняя); H – восходящая часть двенадцатиперстной кишки; J - тощая кишка; I – подвздошная кишка.
1 – слепая кишка и аппендикс; 2 – восходящая часть толстой кишки; 3 – печеночная кривизны; 4 – поперечная часть толстой кишки; 5 – селезеночная кривизна; 6 – нисходящая часть толстой кишки; 7 – сигмовидная часть толстой кишки; 8 – прямая кишка
Дислокация органа и синдром двигательной дисфункции. Патологические изменения рельефа слизистой: Депо бария(б) Дефект наполнения ( в,г ) Расширение пищеварительного канала: Диффузное (б) Локальное ( в,г ) Сужение пищеварительного канала: Диффузное (б) Локальное ( в,г,д )
I. ПОРОКИ РАЗВИТИЯ СУЖЕНИЕ ПИЩЕВОДА ПОЛНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ ПОЛНОЕ ОТУТСТВИЕ ПИЩЕВОДА ВРОЖДЕННЫЙ ПИЩЕВОДНО-ТРАХЕАЛЬНЫЙ СВИЩ И ДР. II. ПОВРЕЖДЕНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ (НАРУЖНЫЕ И ВНУТРЕННИЕ) ОЖОГИ И ИХ ПОСЛЕДСТВИЯ ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА III. ФУНКЦ. НАР-Я АТОНИЯ, АХАЛАЗИЯ IV. ЗАБОЛЕВАНИЯ ДИВЕРТИКУЛЫ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ (ЭЗОФАГИТ, ТУБЕРКУЛЕЗ И ДР.) V. ОПУХОЛИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ (60-80%)
Изменение положения и двигательная дисфункция. Расширение пищевода: А) диффузное; Б) ограниченное(локальное) расширение. Сужения пищевода: А) диффузное ; Б) ограниченное(локальное)сужение.
Изменение положения и двигательная дисфункция – атрезии, врожденный короткий пищевод, ахалазия ; Расширение: А) диффузное – ахалазия, атония (гипотония) при различных патологических состояниях; Б) ограниченное (локальное)- дивертикул ( тракционный, пульсионный ). Сужения пищевода: А)-диффузное- рубцовое сужение пищевода; Б) - локальное — опухоли.
ИНОРОДНОЕ ТЕЛО ПИЩЕВОДА Каждый больной, проглотивший инородное тело, должен находиться под медицинским наблюдением до момента его удаления или выхода через естественные пути. Металлические инородные тела и крупные кости обнаруживают при рентгеноскопии, на рентгенограммах и компьютерных томограммах. Особенно внимательно осматривают места физиологических сужений,
Ахалазия — отсутствие нормального раскрытия кардиального отверстия — сравнительно часто наблюдающееся патологическое состояние. Отмечается коническое сужение поддиафрагмального сегмента пищевода и задержка в нем контрастной массы, пищевод расширен, содержит жидкость, а иногда и остатки пищи.
Атония пищевода при склеродермии: А-тугое заполнение; Б-двойное контрастирование.
Дивертикул представляет собой мешотчатое выбухание слизистой оболочки и подслизистого слоя стенки пищевода через щели мышечного слоя. Большинство дивертикулов располагается в области глоточно-пищеводного соединения ( ценкеровский дивертикул), на уровне дуги аорты и бифуркации трахеи, в наддиафрагмальном сегменте. Как правило, дивертикулы являются случайной находкой, не имеющей клинического значения. Однако в редких случаях в них развивается воспалительный процесс ( дивертикулит ). Описаны случаи прободения дивертикула пищевода в средостение. ДИВЕРТИКУЛЫ
Дивертикулы пищевода - мешковидные выпячивания пищеводной стенки, возникающие главным образом из-за нарушения пищеводной моторики. Различают пульсионные и тракционные дивертикулы. Пульсионные дивертикулы образуются вследствие выпячивания слизистой оболочки под действием высокого внутрипищеводного давления, возникающего во время сокращения пищевода.
Тракционные дивертикулы развиваются из-за воспалительного процесса в окружающих тканях с образованием рубцов, которые и вытягивают все слои стенки пищевода.
Два основных типа грыж пищеводного отверстия: аксиальные и параэзофагеальные. При аксиальной грыже внутри- и поддиафрагмальный сегменты пищевода и часть желудка смещены в грудную полость, кардиальное отверстие находится над диафрагмой. При параэзофагеальной грыже поддиафрагмальный сегмент пищевода и кардиальное отверстие расположены в брюшной полости, а часть желудка выходит через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость рядом с пищеводом. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Аксиальная грыжа
Операция – макропрепарат опухоли Рентгенограмма, тугое наполнение – краевой дефект наполнения
Доброкачественные неэпителиальные опухоли ( лейомиомы, фибромы и др.) растут субмукозно, поэтому складки слизистой оболочки сохранены или уплощены. Опухоль дает краевой дефект наполнения с ровными очертаниями. Э к з о ф и т н ы й р а к растет в просвет органа и вызывает дефект наполнения в тени контрастного вещества в виде округлого, продолговатого или грибовидного просветления (полиповидный, или грибовидный, рак; Если в центре опухоли происходит распад, то образуется так называемый чашеподобный р а к. Он имеет вид большой ниши с неровными и приподнятыми, как валик, краями. Эндофитный рак инфильтрирует стенку пищевода, обусловливая плоский дефект наполнения и постепенное сужение просвета пищевода. Как экзофитный, так и эндофитный рак разрушает складки слизи- стой оболочки и превращает стенку пищевода в плотную неперистальти - рующую массу.
Эндоскопическая картина Рентгенограмма - лейомиома
Дислокация органа и синдром двигательной дисфункции. Патологические изменения рельефа слизистой: Депо бария(б) Дефект наполнения ( в,г ) Расширение пищеварительного канала: Диффузное (б) Локальное ( в,г ) Сужение пищеварительного канала: Диффузное (б) Локальное ( в,г,д )
Дислокация органа и синдром двигательной дисфункции - пролабирование желудка в пищеводное отверстие диафрагмы — грыжа ПОД, двигательная дисфункция желудка при гастритах, язвенной болезни. ОСНОВНЫЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ВАЖНЕЙШИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДКА
Патологические изменения слизистой (рельефа) желудка и 12-перстной кишки: - расширение, утолщение складок; -дефект наполнения на рельефе -полип, рак (в, г); -ниша (контрастное пятно) на рельефе – язва (б).
Прицельная рентгенограмма в фазе рельефа – расширение и утолщение складок желудка Эндоскопическая картина
Рентгенограмма желудка в фазе двойного контрастирования Эндоскопическая картина
Расширение просвета желудка: А) Диффузное расширение - при стенозе привратника рубцовом или опухолевом; Б) Локальное расширение (ниша на контуре) –язвенная болезнь, язвенная форма рака желудка.
Ниша на контуре Ниша на рельефе
Рентгенограмма желудка в фазе тугого заполнения
Эндоскопическая картина Рентгенограмма
Пенетрация язвы луковицы 12 п. кишки в желчные протоки
Сужение просвета желудка: А) Диффузное сужение – ожоговый рубцовый стеноз желудка; Б) Локальное сужение – пилоростеноз, рак желудка.
Пилоростеноз После поступления взвеси бария в желудок наступает оживленная перистальтика, но опорожнение желудка сильно задерживается. Канал привратника от антральной части желудка до луковицы двенадцатиперстной кишки представляется в виде тонкой линии. УЗИ, ФГС!
Дислокация органа и синдром двигательной дисфункции : диафрагмальная грыжа (врожденная, приобретенная), двигательная дисфункция при колитах. Расширение просвета кишки: А) диффузное- кишечная непроходимость, болезнь Гиршпрунга ; Б) локальное (ограниченное)- дивертикулы кишечника. Сужение просвета кишки: А) диффузное –колит, болезнь Крона, туберкулез кишечника; Б) локальное (ограниченное, дефект наполнения) — инвагинация, опухоли кишечника.
Ирригоскопия – диафрагмальная грыжа (толстая кишка в грудной полости)
Ирригоскопия при болезни Гиршпрунга
Рентгенограмма - дивертикул нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки.
« Острый живот» - клинический синдром, характеризующийся, внезапно развивающимися болями в животе. Причины : - Острые хирургические заболевания брюшной полости ( прободная язва, острая кишечная непроходимость, аппендицит и другие); - Заболевания других органов и систем: кардиологические, гинекологические, инфекционные, неврологические, заболевания бронхов и легких.
Этапы рентгенологического исследования: - Обзорная рентгенография брюшной полости. - Выявление воздуха под правым куполом диафрагмы (симптом серпа)при рентгенографии в вертикальном положении (стоя, сидя) больного. Серповидное просветление под правым куполом диафрагмы – свободный газ
При рентгенографии в вертикальном положении больного воздух определяется под правым куполом диафрагмы.
R- грамма при горизонтальном положении больного (на спине) – воздух под передней брюшной стенкой (стрелки) Эндоскопическая картина при прободной язве
Кишечная непроходимость - отсутствие продвижения содержимого кишечника, либо в результате механического препятствия (опухоль, инородные тела, спайки), либо в результате снижения перистальтики самой кишки. Механическая кишечная непроходимость; Динамическая кишечная непроходимость.
Этапы рентгенологического исследования. - Обзорная рентгенограмма брюшной полости при вертикальном положении больного; - Выявление уровней жидкости в проекции петель кишечника – «чаши Клойбера ». - При механической кишечной непроходимости для выявления уровня поражения исследование с применением бариевой взвеси.
Динамическая кишечная непроходимость Механическая кишечная непроходимость
Обзорная R- грамма брюшной полости После перорального приёма бариевой взвеси
Инвагина́ция кише́чника — разновидность кишечной непроходимости, развивается из-за внедрения одной части кишечника в просвет другой. Локализация- 1. тонко-толстокишечная, инвагинация в области илеоцекального угла; 2. тонко-тонкокишечная; 3. тонко-слепокишечная ( илеоцекальная ); 4 толсто-толстокишечная.
Ирригоскопия – толсто-толстокишечная непроходимость
Рентген – контрастные: (металлические, костные); Рентген- негативные.
Рентгенконтрастные инородные тела- обзорная рентгенография брюшной полости.
Холецистография; Холангиография ( чрескожная-чреспеченочная ; операционная; с использованием дренажной трубки); Ультразвуковое исследование (УЗИ); Рентгеновская компьютерная томография (РКТ); Магнитно- резонансная томография(МРТ) в том числе МР-холангиография (MRCP). Ангиография и методы интервенционной радиологии; Радионуклидное исследование печени;
ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ ПРИ ХОЛЕЦИСТОГРАФИИ
ЖЕЛЧНЫЕ ПУТИ ПРИ ХОЛАНГИОГРАФИИ
УЗИ ПЕЧЕНИ УЗИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
