Протезирование на имплантатах - это отдельная область протезирования, требующая специальных знаний от врача. При определённых условиях, протез на имплантате не только закрывает дефект зубного ряда, но и позволяет кости вновь оказаться под нагрузкой. Ведь, как известно, органы без функции атрофируются. На имплантатах могут изготавливаться одиночные коронки, мосты. Они могут выполнять роль дополнительной опоры при наличии в протезе своих зубов или удерживать съемные протезы
Применение имплантатов в целях протезирования расширяет возможности использования несъёмных протезов, удовлетворяя пациентов в функциональном и эстетическом отношениях. В мировой практике метод имплантации в ортопедической стоматологии применяется в течение последних 30 лет. Полученные результаты свидетельствуют о его актуальности и перспективности, хотя и имеется целый ряд неизученных и нерешённых проблем.
Опыт показывает, что у ⅔ пациентов в возрасте до 55 лет, имеющих односторонние и двусторонние концевые дефекты зубных рядов, показано протезирование с использованием метода имплантации. Имплантация осуществляется по показаниям со строгим соблюдением технологии изготовления имплантата, при этом для каждого пациента подбирается соответствующая конструкция имплантата, далее проводится операция и рациональное протезирование.
Имплантацию следует проводить спустя 9 - 12 месяцев после удаления зубов. В организме не должно быть очагов хронической инфекции. Санация и хорошее гигиеническое состояние зубов и полости рта являются неотъемлемыми правилами при использовании имплантатов. Минимальное наличие разных металлов в полости рта и в других костях. Следует максимально использовать сохранившуюся костную ткань в области дефекта зубного ряда. Вид имплантата и его конструкция определяются требованиями протезирования, анатомическими условиями и состоянием зубов – антагонистов. Имплантант не должен травмировать окружающие ткани. Использование разных металлов в процессе изготовления имплантатов и проведения операции недопустимо. Препарирование костного ложа под имплантат следует проводить при умеренных скоростях 5000-7000 об/мин только твёрдосплавным бором и при интенсивном охлаждении изотоническим раствором. Фиксация и стабилизация имплантата обеспечивается потягом. При пальпировании не должна ощущаться подвижность введённого имплантата, что достигается точностью и аккуратностью проведённой операции. Жевательная поверхность протеза, жевательная нагрузка и нагрузка на имплантат должны взаимно соответствовать. Опорные зубы препарируют до операции; припасовку коронок производят через неделю после снятия швов; протезирование заканчивают через 3 недели. При отсрочке окончательного протезирования обязательно изготовление временных протезов.
Показания: При отсутствии одного зуба во фронтальном отделе, когда соседние зубы интактные. Ограниченные дефекты 4 или более зубов. Двухсторонние концевые и односторонние дефекты зубного ряда при отсутствии 3 или более зубов. Беззубые челюсти и особенно с атрофированными альвеолярными отростками. Пациенты, которые не могут носить съёмные протезы вследствие повышенной чувствительности к акрилатам и при выраженном рвотном рефлексе. При заболеваниях ЖКТ, обусловленных утратой зубов и нарушения пережёвывания пищи. Операция имплантации показана пациентам в возрасте до 55-60 лет, но она возможна и в более старшем возрасте при условии хорошего состояния здоровья.
1. Абсолютные : а) бруксизм, б ) хронические болезни (туберкулёз, ревматизм, сахарный диабет, стоматиты и др.), в) болезни кроветворных органов, г) заболевания костной системы, поражающие их регенерационную способность, д ) заболевания центральной и периферической нервной системы е) злокачественные опухоли. 2. Относительные : а) пародонтит, б) патологический прикус, в) неудовлетворительное состояние гигиены полости рта, г) предраковые заболевания, д ) металлические имплантаты в других органах (спицы Киршнера, искусственные суставы ), е) заболевания височно-нижнечелюстного сустава.
Сбор анамнеза, при осмотре обращается внимание на состояние зубов, слизистой оболочки полости рта, степень атрофии альвеолярного отростка, прикус и качество имеющихся протезов, При пальпации определяется рельеф и высота альвеолярного отростка, с помощью зонда и резинового кружочка устанавливают толщину слизисто-надкостничного слоя на вершине альвеолярного отростка, проводят рентгенологическое исследование, позволяющее определить полноценность костной структуры дефекта и топографо-анатомические особенности верхнечелюстной пазухи, грушевидного отверстия и нижнечелюстного канала, Проводят общепринятые клинические и лабораторные предоперационные исследования.
При выборе необходимой конструкции протеза и имплантата следует учитывать: состояние зубочелюстной системы, величину дефекта зубного ряда, степень атрофии альвеолярного отростка, прикус и высоту дефекта зубного ряда, полноценность костной структуры альвеолярного отростка, положение верхнечелюстного синуса, грушевидного отверстия и нижнечелюстного канала по рентгенологическому снимку, состояние зубов, десны, слизистой оболочки полости рта, состояние зубов-антагонистов (естественных, искусственных), качество имеющихся протезов, явления гальванизма, вид металла протеза и имплантата, гигиеническое состояние полости рта.
При определении вида протезов необходимо принимать во внимание тот факт, что несъёмные протезы лучше восстанавливают жевательную функцию и имеют эстетический вид, к ним быстрее привыкают больные; они имеют более продолжительный срок службы, в меньшей степени оказывают расшатывающее влияние на имплантаты при их качественном изготовлении.
Съёмные протезы показаны в тех случаях, когда из-за общего состояния больного нельзя применить метод имплантации в полном объёме, тогда имплантация является паллиативным методом при сложном протезировании. При значительной атрофии альвеолярного отростка необходимо проводить только субпериостальную имплантацию. Однако, предпочтение следует отдавать эндооссальной имплантации, поскольку это наименее сложный и травматичный вид имплантации, подтверждённый хорошими отдалёнными результатами. Эндооссальная имплантация возможна и в тех случаях, когда дистальный конец имплантата частично вводят в лунку зуба, ещё не полностью заполненной костной тканью. Высокий и узкий альвеолярный гребень удаляют во время эндооссальной операции, а если это не осуществимо, то рану зашивают и через год приступают к субпериостальной имплантации.
При значительной атрофии альвеолярного отростка, когда возможна эндооссальная имплантация, но не выдерживается соотношение 1:1 внутри и внекостной частей имплантата и планируемого протеза, следует применять СИ с целью получения устойчивой опоры для протезирования. Вопросы протезирования при большой атрофии альвеолярного отростка во фронтальном отделе можно решить 2 путями: 1) головки имплантатов следует покрыть колпачками и объединить балками, изготовить съёмный протез с искусственным альвеолярным отростком необходимой величины; 2) применить мостовидный протез, но сначала изготовить коронковую часть, а затем, подобрав цвет пластмассы под цвет десны, смоделировать альвеолярный отросток, что позволяет добиться максимального эстетического эффекта.
Опыт показывает, что при решении вопроса о возможности имплантации и о выборе конструкции имплантата важное значение имеет рентгенологическая оценка состояния костных структур. Результаты рентгенологического исследования необходимо сопоставить с клиническими данными. Особое внимание следует уделять оценке качества лечения зубов.
Планируя конструкцию имплантата, обязательно следует оставить расстояние в 2-3 мм от верхнечелюстных пазух и нижнечелюстного канала. Наиболее положительные результаты имплантации могут быть достигнуты в том случае, если антагонистами являются искусственные зубы, особенно после имплантации на верхней челюсти. Оценивая состояние этих зубов, следует предусмотреть, чтобы со временем при истирании жевательных поверхностей не возникла перегрузка имплантатов так же, как в центральных и боковых участках зубного ряда.
Все протезы, качество которых неудовлетворительное, переделывают заново. В обязательном порядке меняют амальгамовые пломбы на композитные или литые вкладки. Во рту должно быть минимальное наличие разных металлов, применяемых для протезирования и изготовления имплантатов. В тех случаях, когда определяют, что будет использоваться несколько видов имплантатов и в том числе СИ, который изготовляют методом литья из КХС, то ЭИ делают из КХС. Зубные протезы оставляют при условии, если разность потенциалов невелика и не возникнут явления гальванизма. Изготовляя зубные протезы из нержавеющей стали, применяют беспаечное соединение частей протезов. Следует отметить, что конструкция протеза не должна препятствовать чистке зубов.
Установлено, что чем раньше имплантат получает нагрузку, тем лучше протекает репаративный процесс в окружающих костных тканях. Обычно протезирование начинают через неделю после снятия швов и заканчивают в течение 2-3 недель. Когда не имеется возможности изготовить окончательный протез, применяют временный фиксирующий протез. Временный протез делают и при микроподвижности после эндооссальной имплантации, а также при последующем протезировании золотом, фарфором, металлокерамикой, когда нет полной уверенности в успешном проведении имплантации, а именно: при неточности посадки СИ, тонкого слизисто-надкостничного лоскута и др.
Если головка имплантата низкая и срок фиксации небольшой (один месяц), то изготавливают временный протез из металла (спаянная коронка – балка – колпачок) и фиксируют на цемент. При более длительном сроке фиксации и высоте головки имплантата 4-5 мм изготовляют протез из пластмассы, армированный стекловолокном. Перед операцией его уточняют « Норакрилом 65», пользуясь коффердамом, и цементируют.
Для достижения отдалённых положительных результатов необходимо качественное изготовление протеза на всех этапах работы. Основными требованиями, предъявляемыми к изготовлению протеза на имплантате, является: Протез должен передавать нагрузку на имплантат по его вертикальной оси. Жевательная поверхность, смоделированная на головке имплантата, как и промежуточная часть должны соответствовать площади премоляров. Не допускать контактов пластмассы со слизистой оболочкой полости рта.
При формировании жевательной поверхности мостовидных и съёмных протезов с целью не блокировать движения нижней челюсти при артикуляционных движениях необходимо учитывать типы жевания: А) размалывающий – с большой свободой перемещения нижней челюсти в вертикальном и горизонтальном направлениях, имеющих место при прямом и ортогнатическом прикусах; Б) раздавливающий - с ограниченной свободой перемещения нижней челюсти, при котором преобладают вертикальные движения. Этот тип жевания наблюдается при прогеническом, глубоком прикусах и глубоком резцовом перекрытии.
Протез не должен затруднять проведение гигиенических процедур. Не завышать прикус. Следует восстанавливать одновременно оба зубных ряда, иначе будет только односторонняя нагрузка при жевании. Не применять консольных конструкций протезов.
Учитывая, что опорная поверхность ЭИ соответствует поверхности корня первого моляра, при конструировании следует исходить из того, что к коронке на головке имплантата можно присоединить только одну единицу промежуточной части.
Часто применяют мостовидный протез, состоящий из 3, 4, 5 единиц при включении в конструкцию протеза одного, двух опорных зубов. Необходимо обращать внимание на то, что головка имплантата даже при изготовлении его из заготовок бывает разной, потому что обрезают её на различных уровнях в зависимости от высоты прикуса и положения введения в челюсть. Для решения этого вопроса используется аналого-колпачковая система.
Во рту на головку имплантата припасовывают колпачок из нержавеющей стали или золота (в зависимости от материала, из которого изготавливают протезы) и снимают оттиск. Затем к колпачку подгоняют заготовку имплантата из нержавеющей стали и таким образом получают аналого-колпачковую систему имплантата. В эластичный оттиск вставляют эту систему с надетым колпачком и отливают модель. Получают рабочую модель: край колпачка указывает на длину края коронки. Во избежание явлений гальванизма и для улучшения качества применяют беспаечное соединение мостовидных протезов.
Для получения наиболее качественного соединения колпачок и коронку перед моделированием промежуточной части покрывают бурой и частично её оплавляют. В колпачок и коронку вставляют металлический прутик или проволоку и заполняют огнеупорной массой «Кристосил-2», чтобы во время прокаливания опоки избежать сдвига, а также подтёка расплавленного металла. О хорошем качестве соединения свидетельствует мелкие капельки металла на внутренней поверхности колпачка и коронки, соответствующие положению смоделированной промежуточной части.
Хорошие результаты можно получить, армирую пластмассовые коронки, временные мосты и фасетки стеклотканью, что повышает их качество. Кроме этого, можно применять изотропическое армирование измельчённым стекловолокном в объёме 8-10% с размером фрагментов 2-3 мм. При изготовлении пластмассовых коронок на имплантатах при дефекте одного зуба во фронтальном отделе всегда следует делать лингвальные лапки на соседние зубы.
Для эффективной чистки зубных протезов на имплантатах рекомендуется в обычной зубной щётке срезать крайние ряды ворсинок. Такой щёткой удобно чистить шейку имплантата. Нельзя применять пасты « Кариофил », «Чародейка», «Хлорофилловая», так как в их составе имеются ионы хлора, которые оказывают отрицательное влияние на материал имплантата. Перед завтраком полость рта прополаскивают дезинфицирующим раствором; зубы чистят после завтрака и ужина. Следует отметить, что зубную щётку необходимо менять каждые 6 мес. Отдалённые результаты имплантации в значительной степени зависят от гигиенического состояния полости рта. Необходимо регулярно посещать стоматолога. При расцементировании или поломке протезов следует также немедленно обратиться к врачу.
