Выполнила: студентка 152-А группы Сотникова Ирина кафедра ортопедической стоматологии Руководитель: Доцент Северинова С.К.
Несмотря на множество конструкций дентальных имплантатов, в них различают головку ( внекостная часть), шейку и тело (внутрикостная часть) Строение имплантата: а - одноэтапный имплантат (неразборный); б - двухэтапный имплантат (разборный); 1 - головка; 2 - шейка; 3 - формирователь десневой манжеты; 4 - винт-заглушка; 5 - тело
1. По типам имплантации : Эндодонто-эндооссальная имплантация проводится при подвижных или разрушенных зубах. Через канал корня зуба с целью восстановления нормального коронко -корневого соотношения и укрепления зуба вводится штифт с винтовой или фигурной поверхностью. Необходимым условием для вышеуказанной имплантации является наличие как минимум 3 мм здорового периодонта вокруг верхушки корня зуба. • Эндооссальная (внутрикостная ) имплантация проводится при достаточной высоте альвеолярного отростка введением в костную ткань "корневой" части имплантата. Любой внутрикостный имплантат состоит из внутрикостной (корневой) части, шейки, которая лежит на уровне слизистой оболочки десны, и супраконструкции (головка, выступающая над десной) - абатмента. • Субпериостальная имплантация проводится при недостаточной высоте альвеолярной части челюсти. Применяемый в этом случае поднадкостничный имплантат представляет собой металлический каркас с выступающими в полость рта опорами, изготовленный по слепку с костной ткани челюсти и помещенный под надкостницу. • Внутрислизистая имплантация применяется для улучшения фиксации протеза при атрофии альвеолярного отростка на верхней челюсти, особенно при дефектах развития нёба, а также для межпротезной фиксации (с применением резиновых колец). Внутрислизистые имплантаты похожи на грибовидные выступы на внутренней части базиса полного съемного протеза. Эти выступы входят в соответствующие углубления в слизистой оболочке при наложении протеза. • Чрезкостная имплантация применяется при резкой атрофии нижней челюсти. На нижний край тела нижней челюсти внеротовым оперативным путем устанавливается дугообразная скоба. Два имплантата-штифта внедряют в кость, проходя ее насквозь. Выступая в полость рта, они служат для фиксации съемных зубных протезов.
По материалу имплантата: - Биотолерантные : нержавеющая сталь, хром-кобальтовый сплав. - Биоинертные: титан, цирконий, золото, корундовая керамика, стеклоуглерод, никелид титана. - Биоактивные: покрытия металлических имплантатов гидроксиапатитом, трикальцийфосфатной керамикой и т.п. Идеальным материалом для стоматологических имплантатов считается керамика, но оптимальным по технологии изготовления и вероятности приживления является титан. По форме внутрикостного имплантата (основные формы): - винтовые; - цилиндрические; - пластиночные; - комбинированные.
По структуре поверхности внутрикостной части : - пористые; - пористые со сквозными отверстиями; - пористые с напылением титана или гидроксиапатита. По конструкции : - неразборные или разборные; - с амортизатором или без него. По способу соединения с зубным протезом : - неразъемное; - разъемное.
По методике и по срокам проведения имплантации : По методике: - одноэтапная методика; - двухэтапная методика. По срокам: - непосредственная имплантация (в момент удаления зуба); - отсроченная имплантация (через 6-9 месяцев после удаления зуба). При одноэтапной методике применяются неразборные имплантаты, которые устанавливаются в сформированное костное ложе. Протезирование начинается в первые дни после операции. При двухэтапной методике в костное ложе помещается только корневая часть имплантата и слизистая оболочка над ним ушивается. Протезирование начинается после присоединения головки имплантата на нижней челюсти спустя 2-3 месяца с момента операции, на верхней - спустя 4-6 месяцев.
При сборе анамнеза необходимо учитывать следующие факторы: - причину и давность утраты зубов ; - способ предшествующего протезирования (если были изготовлены съемные протезы, но пациент не может ими пользоваться, следует выяснить причину – рвотный рефлекс, психологический фактор, боли в области протезного ложа и т.д.); - перенесенные и сопутствующие заболевания (болезни придаточных пазух носа, слизистой оболочки полости рта, нейростоматологическая патология, проведенные ранее операции); - социальный статус пациента, его запросы и пожелания. При осмотре полости рта необходимо определить: - вид адентии; - состояние оставшихся зубов; - протяженность дефектов зубных рядов; - состояние гигиены полости рта; - прикус; - межальвеолярную высоту в области дефектов зубных рядов; - состояние слизистой оболочки полости рта; - глубину преддверия полости рта; - линию улыбки. Для уточнения объема имеющейся в области предполагаемой имплантации кости необходимо произвести осмотр, пальпацию альвеолярных отростков и рентгенологическое обследование.
рентгенологическое исследование ( как min. ортопантомограмма, прицельная, латеральная рентгенограммы, целесообразно выполнить КТ-сканирование, которое может предоставить информацию в трех измерениях); диагностическую оценку с помощью диагностических гипсовых моделей, установленных в артикулятор (определяют свободное место для супраструктуры, чтобы в дальнейшем дать зубному технику инструкции по моделированию, основываясь на плане лечения).
Определение количества имплантатов При одиночных дефектах зубных рядов применяют принцип имплантационной изотопии, обоснованный G. Muratori : количество устанавливаемых имплантатов должно соответствовать количеству отсутствующих корней зубов. Исходя из этого принципа, при одиночных дефектах фронтальной группы зубов (включая премоляры ) необходимо устанавливать один имплантат, при отсутствии моляра – два имплантата. Исключение составляют случаи, когда вследствие конвергенции соседних с дефектом зубов отсутствует пространство, необходимое для установки двух имплантатов. В этой ситуации можно установить один имплантат на место двух или трех корневого зуба, но диаметр имплантата при этом должен составлять по меньшей мере 4 мм (лучше 5-6 мм). При включенных дефектах может устанавливаться различное количество имплантатов, которое определяется не столько видом адентии, сколько конструкцией протеза и анатомическими условиями. При использовании в качестве опоры зубного протеза только имплантатов лучше придерживаться принципа имплантационной изотопии или использовать формулу расчета X=N-1, где X – количество имплантатов, N – количество отсутствующих корней зубов (М.С. Блок, В. Л. Параскевич, 2011).
При концевых дефектах зубных рядов также может устанавливаться различное количество имплантатов. Их выбор диктует конструкция протеза с точки зрения использования в качестве опоры соседних с дефектом зубов. Общим правилом может считаться «правило трех точек опоры», т.е. при включении в протезную конструкцию одного зуба оптимальным вариантом является установка двух имплантатов, при включении двух зубов – одного имплантата. При отсутствии более двух зубов, если протезирование осуществляется без включения в протезную конструкцию соседних с дефектом зубов, лучше установить три имплантата или придерживаться формулы X=N-1. В целом, лучше не объединять в одном протезе в качестве опоры корни зубов и дентальные имплантаты. Корни зубов передают жевательную нагрузку через периодонт и имеют микроподвижность в пре- 20 делах 100 мкм, в то время как остеоинтегрированные имплантаты не имеют такой подвижности, поэтому при объединении в одну конструкцию корней зубов и имплантатов имеет место опрокидывающий момент (рис. 2). В силу того, что этот фактор может приводить к негативным последствиям – от резорбции костной ткани и оголения имплантата вплоть до дезинтеграции имплантата, его перелома и т.д. Ведь имплантат более приспособлен к вертикальным нагрузкам, нежели горизонтальным. Базовыми понятиями для расчета конструкции зубного протеза с опорой на имплантатах являются сила, возникающая при жевательном давлении и воздействующая на протез, вектор силы, воздействующей на протез, момент силы, напряжение, возникающее в деформируемом теле, и биомеханическое равновесие. Значения силы (F), возникающей при жевательном давлении и воздействующей на протез, обычно находятся в пределах 50-700N. Рис.2.Схема распределения механической нагрузки в области имплантатов с разной формой внутрикостной части: А – распределение напряжения в окружающей винтовой имплантат кости при определенном моменте силы; Б – распределение механического напряжения при аналогичной величине момента силы в кости, окружающей имплантат, внутрикостная часть которого имеет комбинированную форму.
При выборе места расположения имплантата следует отталкиваться от конечного результата, т.е. готовой реставрации. Недопустима, но очень часто встречается обратная ситуация, когда сначала устанавливают имплантат, а потом на основании этого планируют конструкцию протеза. Количество и расположение имплантатов В качестве общего правила можно принять следующее: 1 имплантат может заместить 1 зуб. 2 имплантата могут заместить 2-4 зуба. 3 имплантата могут заместить 3-5 зубов. Замещение всей верхней зубной дуги требует 6-8 имплантатов. Замещение всей нижней зубной дуги требует 4-6 имплантатов. Очень важен правильный подбор диаметра и длины имплантатов, имплантаты короче 9 мм следует использовать с осторожностью и объединять с более длинными. Для установки имплантата расстояние между соседними зубами на всем протяжении, в том числе между корнями, должно быть как минимум 6-7 мм. Если при этом используется стандартный имплантат диаметром 4 мм, то между ним и соседними зубами остается всего лишь по 1 мм, и даже малейший сдвиг при установке чреват неудачей. При установке нескольких имплантатов расстояние между их центрами должно быть не менее 7 мм, чтобы обеспечить полноценный рост костной и мягких тканей между ними. Измерение размера дефекта зубного ряда должно быть как можно более точным.
Размеры и контуры альвеолярного отростка в области имплантации оценивают визуально и с помощью пальпации. Так как вокруг имплантата должно остаться хотя бы по 1 мм кости, толщина альвеолярного отростка должна быть не менее 6 мм. Часто для более точного определения толщины требуются специальные рентгенологические исследования. Оценивают также высоту альвеолярного отростка как по отношению к соседним зубам, так и к десневому краю. Недостаточный объем костной ткани и пластика альвеолярного отростка при планировании имплантации зубов При недостаточном объеме костной или мягких тканей в области предполагаемой имплантации ситуацию можно исправить хирургическим путем. Это увеличивает риски и продолжительность лечения, поэтому многие в такой ситуации предпочитают отказаться от имплантации в пользу консервативных ортопедических манипуляций. Забор костной ткани для трансплантации можно проводить в полости рта (например в ретромолярной области) в других областях тела нижней челюсти без зубов, ниже корней резцов. В крайнем случае забор трансплантата производят с подвздошной кости или свода черепа. Собственная кость пациента предпочтительнее искусственных материалов
Показания к одноэтапной дентальной имплантации: - широкий альвеолярный отросток; - большая зона прикрепления десны; - плотная кость с выраженной кортикальной пластинкой; - хорошая гигиена полости рта; - стабильный временный протез. Одноэтапная методика имплантации может применяться в случаях внедрения в челюстную кость неразборных типов имплантатов (пластиночные, винтовые). Клиническое применение пластиночных имплантатов в качестве опоры для ортопедической конструкции демонстрирует хорошие отдаленные результаты при четком определении показаний к имплантации и выбору конструкции
Требования к одномоментному протезированию: Кость должна обладать хорошим качеством. Должна иметься возможность установки имплантата длиной от 13 до 16 мм. Наличие кератинизированной ткани десны в достаточном количестве. Присутствие рядом с приживающимся имплантатом настоящих или искусственных зубов, способных защитить его от расшатывания.
Одноэтапная имплантация Методика предполагает следующую последовательность действий, которые осуществляются на одном приеме: 1. Разрез и отслаивание десны. 2. Подготовка ложа импланта при помощи специальных фрез. 3. Установка импланта методом вкручивания, при этом его головка немного возвышается над слизистой. 4. Установка временной коронки. 5. Ушивание десны вокруг наддесневой части. 6. постоянной коронки примерно через 3-6 месяцев. Вся процедура проводится амбулаторно, с применением местной анестезии и занимает обычно не больше часа.
Метод открытой ложки используется для снятия оттиска при установке множественных и единичных имплантатов при их непараллельном положении. Для этой методики используется персонализированная микро-перфорированная ложка, покрытая адгезивным веществом (например, поливинил силоксаном), которая находится под грузом трансфера. Трансфер состоит из металлического трансфера и направляющего винта. При снятии оттиска этим методом на имплантат (или аналог) надевают трансфер и фиксируют направляющим винтом. Далее в оттискной ложке фрезеруют отверстия для винта. Оттискная ложка заполняется оттискным материалом. Этот материал дополнительно распределяется вокруг трансфера для плотной фиксации в оттиске. После полимеризации оттиска винт раскручивают, а ложку вынимают из полости рта. К зафиксированному трансферу присоединяется аналог имплантата, который частично покрывают десневой маской. После этого формируют модель протеза из супергипса. Это позволяет зафиксировать точное положение имплантатов и получить точное изображение рельефа мягких тканей.
Основные преимущества методики: Позволяет сделать оттиск при установке множественных непараллельных близко расположенных имплантатов Точность слепков выше, чем получаемых методом закрытой ложки Понижает уровень деформации материала для оттиска Устраняет необходимость замены опор для зубных протезов в соответствующем месте в оттиске Основные недостатки : Длительное время подготовки и проведения процедуры Необходимость широкого раскрытия рта, что невозможно при патологии височно-нижнечелюстного сустава Более высокая вероятность развития рвотного рефлекса при проведении процедуры
Метод закрытой ложки используется для формирования оттиска при установке единичных имплантатов, которые расположены параллельно друг другу (угол наклона не должен превышать 15°). Для этой методики используется стандартная оттискная ложка и трансфер, который состоит из трех элементов: Металлический трансфер Ортопедический винт Пластиковый колпачок Для получения слепка методом закрытой ложки на имплантат (или аналог) вкручивают слепочный колпачок. После этого в рот вставляют оттискную ложку с нанесенным адгезивным материалом. Когда материал затвердеет, оттиск удаляют, оставляя колпачок во рту. После удаления колпачок откручивается и вставляется в оттиск. Для снятия оттиска методом закрытой ложки используются такие материалы: Гипс Цинк-оксид эвгенольная паста Термопластичный компаунд Полисульфидные материалы Силиконы
Основные преимущества метода: Быстрая установка Трансферы для использования методики закрытой ложки короче. Это позволяет использовать их в дистальных участках челюсти, а также у пациентов с патологией височно-нижнечелюстного сустава Основные недостатки метода: Не подходит для снятия оттиска с множественных имплантатов Противопоказано, если имплантаты не параллельны друг другу (угол наклона больше 15°) Возможность повредить оттиск при повторной вставке колпачка
При невозможности установить имплантат в ортопедически выгодном положении обязательно возникнут проблемы на этапе протезирования. Поэтому планирование стоматологического лечения с использованием имплантатов должно проводиться совместно следующими специалистами: ортопедом, хирургом и зубным техником. Ошибка на этапе планирования обернется ошибкой на этапе лечения. Ортопедическое планирование начинается с изготовления хирургического шаблона для установки имплантатов в ортопедически выгодном положении и под оптимальным углом. Этим шаблоном пользуется хирург при установке имплантатов. До операции снимают оттиск с челюстей, изготавливают гипсовые модели и пластиночный протез - хирургический шаблон. В нем могут быть установлены направляющие гильзы. Для успешной установки имплантатов необходимо выполнять следующие требования: оптимальное соотношение высоты коронки и имплантата 1÷2; ширина костной ткани в щечно-язычном отделе не менее 6 мм; количество кости над нижнечелюстным каналом и дном альвеолярной бухты верхнечелюстного синуса 10 мм; для изготовления зубных протезов с опорой на имплантаты расстояние между зубными дугами верхней и нижней челюстей не менее 5 мм; расстояние между имплантатом и рядом расположенным зубом не менее 4 мм; мезиодистальное расстояние между имплантатами 8 мм. При оценке костной ткани по возможности и перспективам имплантации учитывают ее объем и качество в предполагаемом месте введения имплантатов.
БАЛОЧНОЕ КРЕПЛЕНИЕ ПРОТЕЗОВ Несъемная балочная конструкция шинирует от 2 до 4 имплантатов и обеспечивает очень хорошую фиксацию съемного протеза по сравнению с кнопочной фиксацией, особенно если введение имплантатов возможно лишь в передних отделах альвеолярной части нижней челюсти. Балка может нести дополнительные замковые и телескопические фиксирующие элементы. Кроме того, консольное расширение может быть дополнено балкой так, чтобы протез опирался только на имплантаты, предотвращая сдавливание слизистой оболочки под базисом протеза. Благодаря хорошей фиксации протеза на балке можно уменьшать границы базиса. Основным недостатком в применении балочных конструкций считают потребность в большом объеме места, необходимом для балок, что часто является проблемой не только клинической, но и технической. Изготовление съемного протеза с балочной фиксацией, процедуры ухода за протезом, такие, как перебазировка или замена дефектной матрицы, технически более сложны, чем для одиночных аттачменов.
Для большей надежности слепочные трансферы необходимо связать между собой с применением беззольной пластмассы. Далее проводят снятие слепка с челюсти – антагониста и определение центрального соотношения челюстей (также по ранее изготовленному восковому базису). На данном этапе также принимается совместное решение с пациентом о размере, цвете, форме искусственных зубов.
II клинический этап (рис. 67-68): Проводят припасовка балки в полости рта и рентгенологический контроль плотности прилегания к абатментам, коррекцию промывного пространства, проверку фиксации на винты (рис. 67-68). Далее проводят снятие слепка вместе с балкой с рабочей челюсти
III клинический этап: 1. Установка абатментов и балки на имплантаты. 2. Примерка восковой композиции съемного протеза в полости рта на челюстях. 3. Проверка правильности определения центрального соотношения челюстей, плотности прилегания протеза. III лабораторный этап: 1. Замена воска на пластмассу 2. Обработка съемного протеза, шлифовка, полировка. IV клинический этап: 1. Установка абатментов с давлением 30-35 н/см. 2. Припасовка и фиксация балки (возможны различные методы фиксации: цементная, винтовая и др.). 3. Наложение съемного протеза в полости рта на балку.
