ГБОУ ВПО Российский Научно-Исследовательский Медицинский Университете им. Н.И. Пирогова Кафедра общей терапии ФДПО асс., к.м.н. Белоглазова И.П.
1а Доказательства получены путем метаанализа рандомизированных исследований 1b Доказательства, полученные как минимум в 1 рандомизированном исследовании 2а Доказательства получены при проведении 1 хорошо спланированного контролируемого нерандомизированного исследования 2b Доказательства, полученные как минимум в 1 хорошо спланированном квазиэкспериментальном исследовании другого типа 3 Доказательства получены при проведении неэкспериментального исследования (сравнительного исследования, корреляционного анализа, исследования отдельных клинических случаев) 4 Доказательства, полученные из отчетов экспертных комиссий, на основе мнений или клинического опыта авторитетных специалистов
А Результаты получены при проведении хорошо спланированных клинических исследований, как минимум 1 из которых было рандомизированным В Результаты получены при проведении хорошо спланированных нерандомизированных клинических исследований С Клинические исследования должного качества не проводились
Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) – синдром, включающий в себя клинически манифестные (острые) инфекции верхних и нижних мочевых путей, мужских половых органов и бессимптомную бактериурию. Пиелонефрит – неспецифическое инфекционное заболевание с преимущественным поражением интерстициальной ткани и чашечно-лоханочной системы. Цистит – воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря. Уретрит – воспаление мочеиспускательного канала. Бессимптомная бактериурия (ББУ) – обнаружение бактерий в моче 10 5 КОЕ в 1 мл или БУ при микроскопии без клинико-лабораторных признаков заболевания мочевой системы
Инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) – самые распространенные инфекционные заболевания, требующих значительных финансовых затрат. В США на ИМВП приходится более 7 млн визитов/год к врачу, из них более 2 млн связаны с циститом. Около 15 % всех амбулаторно назначаемых в США антибиотиков, общей стоимостью более 1 млрд долларов в год, выписываются по поводу ИМВП. ИМВП являются причиной более 100 тыс. госпитализаций в год, преимущественно по поводу пиелонефрита. 40 % от всех нозокомиальных инфекций, которые в большинстве случаев обусловлены катетеризацией мочевого пузыря. Нозокомиальные ИМВП (НИМВП) составляют самый большой резервуар антибиотикорезистентных микроорганизмов в лечебных учреждениях.
Эпидемиология инфекций почек и мочевыводящих путей в РФ (2006г) ежегодно составляет 1000 случаев на 100 000 населения. На долю хронического пиелонефрита приходится 21,4 %, который занимает 2-е место, уступая только онкологическим заболеваниям мочеполовых органов. В 2009 году доля пиелонефрита в структуре основных причин хронической почечной недостаточности составила 17,1 %, заняв 2-е место среди всех причин хронической почечной недостаточности.
1 /3 взрослого населения – 1 эпизод цистита в течение жизни 25-35% женщин 20-40 лет – 1 эпизод цистита в течение жизни 26-36 млн. случаев острого цистита в год (2004г)
17% - гинекологи 15% - урологи 11,4% - терапевты 4,3% - провизоры 12,3% - другие врачи 40% - самолечение 48% - рецидивы
Мочевой пузырь и мочеиспускательный канал – одиночные органы – составляют нижние мочевые пути. Строение МВП Чашечно-лоханочная система и мочеточник – парные органы и относятся к верхним мочевым путям.
Гематогенный путь и лимфогенный путь (инфекция проникает в почку из отдаленного очага инфекции - пневмония, сепсис и др.) Восходящее распространении бактерий из уретры (нарушение оттока мочи )
Гематогенный путь: Staphylococcus aureus, Candida spp., Salmonella и Mycobacterium tuberculosis, которые первично поражают какой-либо другой орган. Восходящий путь: Escherichia coli и другие представители семейства Enterobacteriaceae
UTIAP–1: Женщины с острым неосложнённым циститом 1999-2000гг, 4 центра: Москва, Новосибирск, Санкт-Петербург Смоленск Тестируемые антибиотики: Ампициллин Гентамицин Ко-тримоксазол Налидиксовая к-та Нитроксолин Нитрофурантоин Норфлоксацин Пипемидовая к-та Триметоприм Ципрофлоксацин
UTIAP–2 Амбулаторные осложнённые и неосложненные ИМП. Собиралась информация о стереотипах назначения антибиотиков 2000-2001гг, 4 центра: Екатеринбург, Ростов-На-Дону, Санкт-Петербург Смоленск Тестируемые антибиотики: Ампициллин Гентамицин Ко-тримоксазол Налидиксовая к-та Нитроксолин Нитрофурантоин Норфлоксацин Пипемидовая к-та Триметоприм Ципрофлоксацин
UTIAP–3 Амбулаторные осложнённые и неосложнённые ИМП. Собиралась информация о стереотипах назначения антибиотиков 2004-2005гг, 9 центров: Владивосток, Казань, Москва, Нижний Новгород, Новосибирск, Санкт-Петербург, Смоленск, Томск, Челябинск Тестируемые антибиотики: Амикацин Амоксициллин Амоксициллин / клавуланат Гентамицин Доксициклин Имипенем Ко-тримоксазол Налидиксовая кислота Нетилмицин Нитроксолин Нитрофурантоин Норфлоксацин Пипемидовая кислота Фосфомицин Цефазолин Цефепим Цефотаксим Цефтазидим Цефтриаксон Цефуроксим Ципрофлоксацин
ARESC Неосложненный цистит Проводились выделение, идентификация и определение чувствительности уропатогенов к 9 антимикробным препаратам у взрослых пациенток, 2003-2006 гг., 74 медицинских центров 10 стран (Германия, Италия, Франция, Испания, Россия, Бразилия, Польша, Венгрия, Австралия, Голландия) В РФ в исследовании приняли участие 8 центров европейской части России
Возбудители UTIAP-1 (1998) n=271 UTIAP-2 (2002) n=498 UTIAP-3 (2005) n=295 ARESC (2005-2006) n=399 E. coli 90,6 85,9 73,9 76,7 K. pneumoniae 6,4 6 6,4 3,5 Proteus spp. 3 1,8 2,7 3,5 Staphyloco с cus spp. 0 1,6 3,4 2,3 S.aureus 0 0 1 1,1 S.saprofiticus 0 0 1,4 3,6 P. aeruginosa 0 1,2 0 E. faecalis 0 0 4,4 Enterococcus spp. 0 1 1 4,1 Enterobacter spp. 0 0 1,4 Другие 1 2,5 4,4
К ишечная палочка и др. представители сем Enterobacteriaceae с устойчивостью к ко-тримоксазолу фторхинолонам карбапенемам цефалоспоринам I-IV поколения, в связи с наличием ESBL- БЛРС ( бета-лактамаз расширенного спектра Н еферментирующие Грам «-» бактерии (синегнойная палочка, ацинетобактеры ) с устойчивостью к фторхинолонам карбапенемам М етициллин-резистентный золотистый стафилококк ( MRSA) У стойчивые к ванкомицину энтерококки (VRE)
1. категория приоритетности: КРИТИЧЕСКИ ВЫСОКИЙ УРОВЕНЬ ПРИОРИТЕТНОСТИ * Acinetobacter baumannii, устойчивы к карбапенемам * Pseudomonas aeruginosa, устойчивы к карбапенемам * Enterobacteriaceae, устойчивы к карбапенемам, вырабатывают БЛРС Список ВОЗ приоритетных возбудителей заболеваний для НИОКР в области создания новых антибиотиков
Вирулентность бактерий в отношении ИМВ факторы вирулентности ( фимбрии, адгезины, сидерофоры и др.) естественные защитные механизмы макроорганизма
Тип/категория факторов риска Фактор риска R- Рецидивирующей ИМП без риска тяжелых исходов − сексуальная активность − использование контрацептивных средств − недостаточность эстрогенов в постменопаузе − компенсированный сахарный диабет
Тип/категория факторов риска Фактор риска R- Рецидивирующей ИМП без риска тяжелых исходов − сексуальная активность − использование контрацептивных средств − недостаточность эстрогенов в постменопаузе − компенсированный сахарный диабет E - Экстраурогенитальные факторы, в т.ч. с риском более тяжелого исхода ИМП − беременность − мужской пол − декомпенсированный диабет − системные заболевания соединительной ткани − иммуносупрессия − преждевременные роды, недоношенность
Тип/категория факторов риска Фактор риска N - Наличие нефропатий с риском тяжелого исхода ИМП − почечная недостаточность − поликистозная болезнь почек
Тип/категория факторов риска Фактор риска N - Наличие нефропатий с риском тяжелого исхода ИМП − почечная недостаточность − поликистозная болезнь почек U - Наличие урологических факторов с риском тяжелого исхода ИМП, который может быть устранен в процессе лечения − обструкция (мочекаменная болезнь, стриктуры и др.) − кратковременная постановка мочевого катетера − ББУ* − поддающаяся терапии нейрогенная дисфункция мочевого пузыря − оперативное урологическое вмешательство
Тип/категория факторов риска Фактор риска N - Наличие нефропатий с риском тяжелого исхода ИМП − почечная недостаточность − поликистозная болезнь почек U - Наличие урологических факторов с риском тяжелого исхода ИМП, который может быть устранен в процессе лечения − обструкция (мочекаменная болезнь, стриктуры и др.) − кратковременная постановка мочевого катетера − ББУ* − поддающаяся терапии нейрогенная дисфункция мочевого пузыря − оперативное урологическое вмешательство C - Наличие постоянного мочевого катетера и неразрешимых урологических факторов с риском более тяжелого исхода − наличие постоянного мочевого катетера − неустранимая обструкция мочевых путей − плохо контролируемая терапией нейрогенная дисфункция мочевого пузыря
Фактор риска Частота развития ББУ Женский пол Увеличение частоты Сексуальная активность Распространенность выше у замужних женщин Сахарный диабет Увеличение распространенности среди женщин моложе 65 лет от 2-6% до 7,9-17,7% Возраст Увеличение частоты возникновения у женщин и мужчин Наличие катетера У 3-6% людей имеется бактериурия при ежедневной катетеризации. Все пациенты с постоянным катетером имеют бактериурию.
Рекомендации УД У пожилых женщин, проживающих в домах престарелых, наиболее важными факторами риска развития ИМВП служат катетеризация мочевого пузыря и функциональные нарушения МВП 2а Атрофический вагинит 2а Недержание мочи (НМ), цистоцеле и наличие остаточной мочи 2а ИМВП в пременопаузальном периоде 2а
анатомического уровня поражения степени тяжести инфекции сопутствующих факторов риска микробиологических данных Европейское общество урологов, 2011г
Клиническая картина Степень тяжести Факторы риска Патогены UR: Уретрит 1: Низкий, цистит O: Нет факторов риска Штамм Степень чувстви - тельности CY: Цистит 2: Пиелонефрит, средней тяжести R: Рецидивирующая ИМВП (фактор риска) •Чувствительный PN: Пиелонефрит 3: Пиелонефрит, Тяжелый, установленной этиологии E: Вне мочеполовой системы (фактор риска) • Сниженная чув - ствительность US: Уросепсис 4: US: ССВО N: Нефропатический (фактор риска) • Полирезистент - ность MA: Мужские по- ловые железы 5: US: Органная дисфункция U: Урологический (фактор риска) 6: US: Органная недостаточность C: Катетер (фактор риска)
По локализации ИМП подразделяются на: инфекции верхних мочевых путей ( пиелонефрит, пиелит, уретерит ) инфекции нижних мочевых путей (цистит, уретрит) инфекции мужских половых органов (простатит, орхит, эпидидимит) По наличию осложнений : осложненные ИМП (абсцесс, карбункул, паранефрит, уросепсис, шок, ОПН) неосложненные По месту возникновения : внебольничные (амбулаторные) – ИМП, развившиеся в амбулаторных условиях или в течение 48 ч после поступления в стационар нозокомиальные (внутрибольничные) – ИМП, развившиеся после 48 ч пребывания в стационаре или в течение 48 ч после выписки По течению : острые (первый эпизод, рецидив, новая инфекция) хронические (обострение, ремиссия) бессимптомная бактериурия Классификация ИМП
Неосложненная ИМП - эпизод острой инфекции нижних или верхних мочевых путей у пациентов (чаще женщин) в отсутствие у них каких - либо нарушений оттока мочи из почек и мочевого пузыря, структурных изменений в органах мочевой системы и серьезных сопутствующих заболеваний, которые могут утяжелить ее течение или привести к неэффективности проводимой терапии. Острый цистит и уретрит у женщин до наступления менопаузы; Острый неосложненный пиелонефрит у небеременных; НИМП у женщин в постменопаузе ;
Осложненная ИМП - развивается на фоне структурных или анатомический аномалий мочевых органов, а также сопутствующих заболеваний снижающих защитные силы организма и увеличивающих риск восходящей инфекции или неэффективности лечения. К осложненной инфекции относят и внутрибольничную ( нозокомиальную ) ИМП, ИМП у беременных и РИМП.
Наличие постоянного катетера или стента (уретрального, мочеточникового, почечного) или периодическая катетеризация мочевого пузыря Объем остаточной мочи >100 мл Обструктивная уропатия любой этиологии, например, обструкция устья мочевого пузыря (включая нейрогенный мочевой пузырь), камни и опухоли Пузырно-мочеточниковый рефлюкс или другие функциональные нарушения Реконструктивные операции мочевыводящих путей с использованием сегмента подвздошной кишки или созданием кондуита Химическое или лучевое повреждение уроэпителия Пери- и послеоперационные ИМП Почечная недостаточность и трансплантация почек, сахарный диабет и иммунодефициты
Я камень в мочеточник уронил, мне камень мочеточник перекрыл. Иссяк живительный источник, моча не каплет больше в мочеточник. О. Хайям
клинические проявления и симптомы результаты лабораторных анализов (крови, мочи, секрета предстательной железы) доказательства наличия микроорганизмов с помощью культурального метода
«… не существует фиксированного бактериального числа, которое показывает «значимую» бактериурию и которое можно было бы применить ко всем ИМВП и во всех ситуациях» Европейское общество урологов, 2011г
Компоненты клинического диагноза : Нозология – пиелонефрит Течение : острое, рецидивирующее Условия возникновения – внебольничный/внутрибольничный Наличие осложнений – неосложненный /осложненный Осложнения – абсцесс, карбункул, паранефрит, уросепсис, шок, ОПН Функция почек – ОПН, ХБП (стадии 1-5) Сопутствующая патология – сахарный диабет, мочекаменная болезнь, артериальная гипертензия и др.
Острый внебольничный неосложненный пиелонефрит. Острый внебольничный неосложненный пиелонефрит, рецидив. Острый внутрибольничный пиелонефрит, осложненный абсцессом правой почки. Вторично сморщенная почка справа. ХБП 3А стадии. Артериальная гипертензия 2 степени. Сахарный диабет 2 типа.
CY-1R: E. coli ( a ): простой цистит, но рецидивирующий с чувствительностью к стандартным антибиотикам. PN-3U: K. pneumoniae ( b ): пиелонефрит тяжелой степени (с высокой температурой и рвотой) с фоновой урологической патологией (мочекаменная болезнь или обструкция), вызванный Klebsiella spp., со средней антибиотикорезистентностью. US -5 C : Enterococcus sp. ( a ): тяжелый уросепсис у пациента с постоянным катетером, вызванный антибиотикочувствительным Enterococcus sp.
Для пиелонефрита характерны жалобы на болезненное мочеиспускание (дизурия) вследствие сопутствующего цистита или уретрита, боль в поясничной области или животе, помутнение мочи, лихорадка, ознобы, слабость, полиурии.
Для цистита характерны жалобы на учащенное болезненное мочеиспускание, тенезмы, боль в надлобковой области, помутнение мочи, слабость. Обструкция мочевого пузыря должна быть заподозрена при невозможности опорожнения и/или ощущении распирания мочевого пузыря
наличие или отсутствие эпизодов в прошлом время, прошедшее с момента последней ИМП боль в пояснице в прошлом урологические заболевания или аномалии, камни, обструкции мочевых путей, катетеризация, рефлюксы прием лекарственных препаратов, лекарственная аллергия сексуальная активность беременность или подозрение на нее наличие сопутствующих заболеваний или особых состояний
температура фебрильная или субфебрильная напряжение и болезненная пальпация в костовертебральном углу, в проекции почек и со стороны брюшной полости, положительный симптом Пастернацкого напряжение мышц отсутствует – подозрение на абдоминальный или пельвикальный процесс неврологическое обследование – исключение автономной нейропатии, ассоциированной с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря гипотензия и тахикардия более свойственны системному процессу
температура чаще нормальная пальпация в надлобковой области несколько болезненна обследований гениталий – в норме при цистите, напряжение и болезненность при вальвулите, цервиците, аднексите, вагините, сальпингите неврологическое обследование – исключение автономной нейропатии, ассоциированной с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря
Экспресс-диагностика тест-полосками в диагностике неосложненного ОЦ 2а, B, неосложненного ОП 4,С эстеразный тест на лейкоцитурию (чувствительность 74-96%; специфичность 94-98%) нитритный тест на БУ (чувствительность 35-85%; специфичность 92-100%): положительный результат подтверждает БУ, отрицательный – не исключает её объединенный эстеразный и нитритный тест более точен (чувствительность 88-92%; специфичность 66-76%)
Общий анализ мочи (или анализ мочи по Нечипоренко): количественная оценка числа лейкоцитов (чувствительность 91%; специфичность 50%): лейкоцитурия более 3-4 лейкоцитов в поле зрения или более 4 тыс. лейкоцитов в 1 мл средней порции мочи обнаружение бактериурии (знак +) соответствует 10 5 КОЕ в 1 мл мочи окраска осадка мочи по Граму с выявлением грамотрицательной или грамположительной культуры микроорганизмов после положительного результата скрининга БУ (или одновременно с ним) до получения результатов посева (чувствительность 83-94%; специфичность 79-99%) протеинурия минимальна или выражена умеренно гипостенурия может быть следствием нарушения концентрационной функции канальцев, при олигурии возможна гиперстенурия микрогематурия (редко макрогематурия – при некрозе почечных сосочков) лейкоцитарные цилиндры при ОЦ неспецифичны щелочная реакция мочи при инфицировании видами Kleb - siella, Proteus и Pseudomonas
> 10 3 КОЕ уропатогена /мл в средней порции мочи (СПМ) при остром неосложненном цистите у женщин; > 10 4 КОЕ уропатогена /мл в СПМ при остром неосложненном пиелонефрите у женщин; > 10 5 КОЕ уропатогена /мл в СПМ у женщин или > 10 4 КОЕ уропатогена /мл в СПМ у мужчин или в моче у женщин, полученной с помощью катетера, при осложненной ИМВП. Обнаружение любого количества бактерий в моче, полученной при надлобковой пункции мочевого пузыря
Бессимптомная бактериурия диагностируется в случае: выделения одного и того же штамма уропатогена в 2 образцах, взятых с интервалом > 24 ч в количестве > 10 5 КОЕ/мл у женщин и одного положительного культурального анализа мочи у мужчин.
у беременных ( между 12-16 неделями, повторно в течение III триместра) 1а, А перед проведением инвазивных вмешательств на органах мочеполовой системы, в т.ч. с высоким риском развития кровотечения при повреждении слизистой 1 b, А При сохранении катетер-ассоциированной бактериурии у женщин спустя 48 ч после удаления катетера 1,В Пациентам на гемодиализе с ББ перед операцией трансплантации почки во время, когда им проводятся агрессивные урологические диагностические процедуры
У пациентов с нефростомическими дренажами и внутренними стентами до смены дренажей
у небеременных женщин в пременопаузальном периоде 1 b,А у женщин в постменопаузальном периоде 1 b,А у женщин с сахарным диабетом 1 b,А у пожилых людей, проживающих в домах престарелых 1а,А у пациентов с постоянным мочевым катетером 1 b,А у лиц с поражением спинного мозга 2а, A
отсутствие эффекта от эмпирической антимикробной терапии через 5-7 дней от начала лечения ББУ, ОЦ и ОП у беременных рецидив ИМП нозокомиальные ИМП осложненные ИМП госпитализация пациента с ИМП в стационар дети и подростки до 18 лет
При остром пиелонефрите увеличение скорости оседания эритроцитов нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево иногда - лейкопения у некоторых пациентов – анемия Биохимический анализ крови и дополнительные исследования Оценка СКФ при подозрении на наличие осложнений рецидив ИМП альтернативный диагноз
УЗИ почек, мочевого пузыря и предстательной железы проводится для исключения обструкции мочевых путей или мочекаменной болезни 4, C, а также для исключения других заболеваний почек ( опухоль, туберкулез, гематома ) Мультиспиральная компьютерная томография, экскреторная урография или радиоизотопная реносцинтиграфия выполняется п ри сохранении у пациента лихорадки более 72 ч от начала терапии для исключения камней, структурных изменений, абсцессов почки или паранефрального пространства проводится 4, C При подозрении на осложненную ИМП при беременности предпочтительнее выполнять УЗИ и магнитно-резонансную томографию, во избежание радиационного риска у плода 4, B
Экскреторная урография проводится у небеременных при подозрении на конкременты в неактивную фазу пиелонефрита, в активную фазу – только по жизненным показаниям при необходимости урологического вмешательства Магнитно-резонансная томография проводится при подозрении на абсцесс, опухоль или гематому, а также при осложнениях с урологическими вмешательствами (обструкция или конкремент), когда данные предшествующего УЗИ оказались неинформативными Цистоуретерография проводится для уточнения причины обструкции при подозрении на органические заболевания мочеточников и мочевого пузыря (уточнение размеров, локализации, характера образования и разработки дальнейшей тактики ведения пациента)
« Золотой стандарт» диагностики пиелонефрита – выявление бактериурии и лейкоцитурии в сочетании с данными анамнеза и физического обследования
в агинит ц ервицит сальпингит урогенитальный герпес специфический уретрит р ак мочевого пузыря туберкулез мочевой системы
Цели лечения клинико-лабораторное и микробиологическое выздоровление (с достижением абактериурии ) при острой НИМП клинико-лабораторное выздоровление без абактериурии при осложненной ИМП профилактика осложнений предотвращение и снижение числа рецидивов ИМП
Основной метод лечения ИМП Эмпирическая терапия Назначается сразу после установления диагноза Только после устранения обструкции мочевыводящих путей
Антимикробный препарат (МНН) Доза (мг)/ кратность приема Длительность терапии, дни УД СР Препараты выбора Фосфомицина трометамол ( Монурал ) 3 г однократно 1 день 1a A Фуразидина калиевая соль ( Фурамаг ) 50-100 мг 3 раза в день 5-7 дней Нитрофурантоин ( Фурадонин ) 100 мг 3-4 раза в день 5 дней 1a A Российские национальные рекомендации 2017г
Только для лечения инфекций ИМВП Создает концентрации в моче в 1000 раз выше МПК Благодаря тому, что лекарство выводится через почки, нет риска развития дисбактериоза Безопасен, имеет минимум противопоказаний Стоит недорого Перед приемом гранулы растворяют в 1/3 стакана воды. Препарат принимают 1 раз/ сут натощак за 2 ч до или после еды (предпочтительно перед сном), предварительно опорожнив мочевой пузырь Чувствительность к фосфомицину трометамолу ( Монурал ) сохраняется в 95% случаев ДАРМИС от 2011 года
Ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день 3 дня 1b B Левофлоксацин 500 мг 1 раз в день 3 дня 1b B Офлоксацин 200 мг 2 раза в день 3 дня 1b B Цефтибутен 400 мг 1 раз в день 5 дней Цефиксим 400 мг 1 раз в день 5 дней
Антимикробный препарат (МНН) Доза (мг)/ кратность приема Длительность терапии УД СР Препараты выбора Ципрофлоксацин 500-750 мг 2 раз в день 7-10 дней 1b A Ципрофлоксацин * 1 000 мг 1 раз в день 7-10 дней 1b Левофлоксацин 500 мг 1 раз в день 7-10 дней 1b A Левофлоксацин * 750 мг 1 раз в день 5 дней 1b B Российские национальные рекомендации 2017г
Цефтибутен 400 мг 1 раз в день 10 дней 1b B Цефиксим 400 мг 1 раз в день 10 дней Амоксициллин / клавулановая кислота ** 500 мг/125 мг 3 раза в день 14 дней 4 B ** – не рекомендуется, как препарат выбора для эмпирической антибактериальной терапии ОП, но может применяться после подтверждения чувствительности грамположительной микрофлоры 4,С, не исследовался в монотерапии неосложненного ОП; *** – не применяется для эмпирической терапии, однако может применяться после подтверждения чувствительности микроорганизмов Российские национальные рекомендации 2017г
Тикарциллин / клавуланат в/ в 3,2г 3 раза в сутки + 7-10 дней + Амикацин, в/ в 15 мг/кг 1 раз в сутки Не более 7 дней Пиперациллин / тазобактам в/ в 2,25-4 раза в сутки 7-10 дней Эртапенем в/ в, в /м 1 г 1 раз в сутки 7-10 дней Имипенем / циластатин в/ в 0,5/0,5 г 4 раза в сутки 7-10 дней Меропенем в/ в 1 г 3 раза в сутки 7-10 дней Российские национальные рекомендации 2017г
Цефотаксим в/ в, в/м 2 г 3 раза в сутки 14 дней Цефтриаксон в/ в, в/м 1-2 г 1 раз в сутки 14 дней Цефтазидим в/ в, в/м 2 г 3 раза в сутки 14 дней Цефепим в/ в, в/м 2 г 2 раза в сутки + 14 дней + Амикацин в/ в, в/м 15 мг/кг 1 раз в сутки Не более 7 дней Левофлоксацин в/ в 500 мг 1-2 раз в сутки 10 дней Ципрофлоксацин 800 мг 2 раз в сутки + 10 дней + Амикацин, в/ в 15 мг/кг 1 раз в сутки Не более 7 дней Российские национальные рекомендации 2017г
Исключить обструкцию мочевых путей! УЗИ почек, мочевых путей, мочевого пузыря, половых органов При обструкции – дренирование ( стент, пункционная нефростома, катетер) 2. Продолжение лихорадки свыше 72 часов лечения Экскреторная урография Компьютерная томография Сцинтиграфия почек 3. Госпитализация Осложняющий фактор не может быть удален Клинические признаки уросепсиса
При ОП – увеличение размеров, снижение эхогенности, контуры почек ровные При ХП (рецидивирующем) – уменьшение размеров, повышение эхогенности, деформация и расширение ЧЛС, бугристость контуров почки, ассиметрия размеров и контуров При обструкции мочевых путей – гидронефроз, конкременты, наличие остаточной мочи в мочевом пузыре
Антимикробный препарат (МНН) Доза (мг)/ кратность приема Длитель ность, дни Комментарий Фосфомицина трометамол 3 г 1 день Нитрофурантоин 100 мг 2 раза в день 7 дней Не применять при недостаточности глюкозо-6-фосфатдегидрогенез Цефтибутен 400 мг 1 раз в день 7 дней Цефиксим 400 мг 1 раз в день 7 дней Цефуроксим 250-500 мг 2 раза в день 7 дней Амоксициллин / клавуланат 500 мг/125 мг 3 раза в день 3-7 дней Повышается распространенность резистентных штаммов Российские национальные рекомендации 2017
Антимикробный препарат (МНН) Доза (мг)/ кратность приема Длитель ность, дни Комментарий Фосфомицина трометамол 3 г 1 день Нитрофурантоин 100 мг 2 раза в день 5-7 дней Не применять при недостаточности глюкозо-6-фосфатдегидрогенез Цефтибутен 400 мг 1 раз в день 3-7 дней Цефиксим 400 мг 1 раз в день 5-7 дней Цефуроксим 250-500 мг 2 раза в день 7 дней Амоксициллин / клавуланат 500 мг/125 мг 3 раза в день 3-7 дней Только при известной чувствительности
Цефриаксон в/ в, в /м 1 г 1 раз в сутки Цефотаксим в/ в, в /м 1 г 3-4 раза в сутки Цефтибутен 400 мг 1 раз в сутки 14 дней Цефиксим 400 мг 1 раз в сутки 10-14 дней Азтреонам в/ в 2 г 3 раза в сутки 14 дней Российские национальные рекомендации 2012-2014г
Пиперациллин / тазобактам в/ в 4,5-4 раза в сутки 14 дней Эртапенем в/ в, в /м 1 г 1 раз в сутки 10-14 дней Меропенем в/ в 1 г 3 раза в сутки 14 дней Амоксициллин / клавуланат 500 мг/125 мг 3 раза в день внутрь или по 1,2г 3 раза в сутки в/ в 10-14 дней 14 дней (Только при известной чувствительности) Российские национальные рекомендации 2017 г
Взять материал на культуральное исследование! фторхинолоны защищенные аминопенициллины цефалоспорины II, IIIa генерации + аминогликозид карбапенемы I г – эртапенем Препараты второй линии: тяжелое течение, неэффективность препаратов первой линии: фторхинолоны цефалоспорины III - IV генерации карбапенемы II поколения ( имипенем / циластатин, меропенем, дорипенем ) пиперациллин / тазобактам комбинированная терапия
Аминогликозид + защищенный аминопенициллин Аминогликозид + фторхинолон Аминогликозид + цефалоспорин При кандидозной инфекции ( Флюконазол, Амфотерицин В)
гинеколог – при подозрении на гинекологические заболевания, ИППП; уролог – при обструкции мочевых путей (решение вопроса об оперативном лечении) и нарушениях уродинамики (решение вопроса об инструментальной коррекции), осложненных гнойных ИМП, мочекаменной болезни, заболеваниях мужских половых органов, подозрении на новообразования нефролог – уточнение диагноза, полирезистентный микроорганизм или отсутствие эффекта от антимикробной терапии, рецидивирующие ИМП, ИМП у беременных, решение вопроса о госпитализации; дерматовенеролог – при подозрении на ИППП инфекционист – при подозрении на другие инфекции фтизиатр-уролог – при подозрении на лептоспироз, туберкулез мочевой системы, исключение туберкулеза при отсутствии эффекта от антибактериального лечения хирург – подозрение на хирургическую патологию ( калькулезный холецистит, острый аппендицит, дивертикулит, острый панкреатит) эндокринолог – рецидивирующие ИМП при некомпенсированном сахарном диабете оториноларинголог, стоматолог – выявление очаговой инфекции
Симптом «маргаритки» Симптом «четкообразный мочеточник»
осложненные ИМП 4, B обструкция мочевых путей невозможность исключить осложняющие факторы доступными инструментальными методами необходимость проведения парентеральной антимикробной терапии (например, больные ОП тяжелой степени, которые не могут получать пероральные препараты из-за системных симптомов, таких как тошнота и рвота) невозможность лечения в амбулаторных условиях тяжелое и осложненное течение ИМП у беременных недостаточность/отсутствие контакта с пациентом
Бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности уропатогена к антибактериальным препаратам следует провести : у женщин с рецидивирующими симптомами 4,B у беременных женщин – через 1-4 недели после лечения и перед родами 4,А Рутинное выполнение микробиологическое исследование мочи у бессимптомных пациентов после перенесенного ОЦ 2b,B или неосложненного ОП 4,С не показано
Общие рекомендации: увеличение суточного диуреза – употребление некалорийной жидкости более 2 л/сутки своевременное опорожнение мочевого пузыря соблюдение правил личной гигиены исключение переохлаждений коррекция нарушений уродинамики по возможности избегать катетеризаций мочевого пузыря адекватное лечение сахарного диабета исключение частого приёма нестероидных противовоспалительных препаратов устранение очаговой инфекции
Направлена на предупреждение рецидивов или новой симптомной ИМП Рецидив – развитие 2х симптомных ИМП в течение 6-ти месяцев или 3х за год Реинфекция – новая ИМП ( de novo ), возникшая спустя 3 месяца после предыдущей инфекции и, как правило, вызвана новым штаммом возбудителя ИМП
Антимикробный препарат (МНН) Доза (мг)/ кратность приема Триметоприм 100 мг 1 раз в день длительно Фуразидин калиевая соль + магний карбонат основной 50 мг 1 раз в день Цефиксим 200 мг 1 раз в день длительно Норфлоксацин 200 мг 1 раз в день длительно Ципрофлоксацин 125 мг 1 раз в день длительно Ко-тримоксазол 40 мг/200 мг 1 раз в день длительно Не рекомендовано
Антимикробный препарат (МНН) Доза (мг) Фосфомицина трометамол 3 г каждые 10 дней – 3 мес Фуразидина калиевая соль с магнием карбоната основным 100 мг 2 раза в сутки 7 дней Цефиксим 4 00 мг 1 раз в сутки 7 дней Норфлоксацин 400 мг 2 раза в сутки 5 дней Ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки 5 дней Левофлоксацин 500 мг 1 раз в сутки 5 дней Цефтибутен 400 мг 1 раз в сутки 7 дней Лечение обострений полными курсовыми дозами антибактериальных препаратов! Российские национальные рекомендации 2012-2014г, 2015
ОМ-89 1a,В ( Уро-Ваксом – лиофилизат 18 штаммов уропатогенной E. coli ) - снижение числа рецидивов ОЦ у женщин до 65% В остром периоде: ИМП - ОМ-89 по 6 мг 1 раз в сутки на 10 дней в дополнении к антимикробному препарату С целью профилактики: ОМ-89 по 6 мг (1 капсула) 1 раз в сутки до 3-х месяцев
По 1 суппозиторию 2 раза в день ректально – 10 дней, далее по 1 суппозиторию 1 раз в день ректально – 40 суток Способствует более адекватному как местному, так и системному иммунному ответу в случае рецидива инфекции
Vaccinium macrocarpon : проантоцианидина А (активное вещество, препятствующее адгезии E. coli к уроэпителии за счет блокады бактериальных фимбрий Р-типа С целью профилактики рекомендован ежедневный прием клюквы в количестве, содержащем 36 мг 1b,С проантоцианидина А
Биодобавка Монурель - 1 таб в день в течение 2х недель в течение 1 мес, всего – 3 мес
В настоящее время нет универсального пробиотика У женщин могут быть рекомендованы к использованию 1 или 2 раза в неделю интравагинальные пробиотики с содержанием Lactobacillus rhamnosus GR-1 и Lactobacillus reuteri RC-14 4,С, Lactobacillus crispatus Возможно использовать ежедневный прием пероральных препаратов, с содержанием штаммов GR-1 и RC-14 1b,С
Содержит пробиотические штаммы лактобактерий GR-1® и RC-14® Способствует увеличению числа лактобактерий, нормализации вагинальной микрофлоры у женщин. Восстанавливает естественную кислую среду во влагалище и повышают устойчивость слизистой к воздействию патогенных микроорганизмов Совместно и после антимикробной терапии урогенитальных инфекций: по 1 капсуле 2 раза в день в течение 2 недель, далее по 1 капсуле 1 раз в день в течение 2-4 недель
Не rb а Се nt а ur іі (трава золототысячника) R а d іх L е v і st ісі (корень любистока ) Folia Rosmarini ( листья розмарина) по 2 драже 3 раза в сутки до 3х месяцев по 50 капель 3 раза в сутки до 3х месяцев
Применяется для лечения воспалительных и инфекционно-аллергических заболеваний почек и мочевыводящих путей, а также для предупреждения образования камней в почках Препарат обладает мочегонным, спазмолитическим, антибактериальным и противовоспалительным действием Усиливать противомикробное действие антибиотиков за счет увеличения концентрации антибактериальных препаратов в паренхиме почек и моче, что ведет к повышению эффективности антибактериальной терапии
В постменопаузальном периоде вагинальное применение эстриола – в виде крема, свечей – оказывает профилактический эффект в отношении бактериального цистита, дизурии
Нерациональный выбор препарата при лечении Несоблюдение рекомендуемых схем введения АМП (дозы, длительность) Избыточное применение АМП Без показаний: ББ, бактериурия на фоне катетеров, дренажей Использование субингибирующих доз АМП Использование непроверенных генериков Российские национальные рекомендации 2012-2014-2016г
Ингибиторы аминоацил-тРНК синтетазы ( AARS ), например мупироцин, Ингибиторы LpxC, значимый для липида А в синтезе ЛПС Олигонуклеотидная терапия для снижения резистентности Механизны на уровне нуклеиновых кислот Ациклдепсипептиды ( ADEPs ) Пептидомиметики (белки иммунной защиты - дефенсины )
При ограниченном количестве новых антибактериальных препаратов, находящихся в разработке, единственным способом задержки развития резистентности является осмотрительное назначение антибактериальных препаратов Inge Gyssens, 2010 Международное консультативное совещание по урогенитальным инфекциям, EAU, 2010
Благоприятный прогноз при НИМП, отсутствии обструкции мочевых путей, сахарного диабета, чувствительности микроорганизма к антимикробным препаратам. Прогноз ухудшается при несвоевременно начатой антимикробной терапии, лечении ИМП только фитопрепаратами, постоянно рецидивирующих ИМП. У 10-20% больных рецидивирующим пиелонефритом развивается ХБП 3-5 стадий. У 10% больных с артериальной гипертензией формируется злокачественная её форма. Неблагоприятный прогноз (развитие осложнений, ОПН, шока, сепсиса) не исключается при резистентности микроба к антибактериальным препаратам, обструкции мочевых путей, отсутствии антибактериальной терапии. Отягощают состояние: беременность, сахарный диабет, иммуносупрессия, пожилой возраст, недавний прием антибиотиков, предшествующие инфекции резистентными микроорганизмами, большое число принятых ранее антибиотиков, недавнее пребывание в местности с резистентными уропатогенами.
Почки – орган любви и доброты!
Спасибо за внимание
