Хронический бронхит характеризуется ежедневным продуктивным кашлем, продолжающимся 3 месяца или более, по меньшей мере в течение двух последовательных лет. (In: Current Medical Diagnosis & Treatment. International Edition, 2005)
Признаки Бронхитичес - кий тип Эмфизематоз - ный тип Кашель, одышка Преобладает кашель Преобладает одышка Обструкция бронхов Выражена Выражена Гиперинфляция Слабо выражена Сильно выражена Кожа Диффузный цианоз Розово-серого цвета
Признаки Бронхитический тип Эмфизематозный тип Кашель С гиперсекрецией мокроты Малопродуктив-ный Масса тела Тучные больные Снижение массы Кахексия Не характерна Часто имеется Полицитемия, эритроцитоз Часто выражены Не характерны
Признаки Бронхитический тип Эмфизематозный тип Изменения на R- грамме Преобладает диффузный пневмосклероз Преобладает эмфизема Функциональ-ные нарушения Признаки прогрессирующей ДН и застойной сердечной недостаточности Преобладает ДН
Признаки Бронхитический тип Эмфизематозный тип Нарушения газообмена Pa O 2 < 60 mm Hg Pa CO 2 > 45 mm Hg Pa O 2 < 60 mm Hg Pa CO 2 < 45 mm Hg Exitus Letalis В среднем возрасте В пожилом возрасте
Курение. Запылённость и химикаты (раздражающие вещества, пары, испарения на рабочем месте). Загрязнение воздуха жилых помещений продуктами сгорания органического топлива при приготовлении пищи и отоплении в плохо проветриваемых помещениях.
Последний фактор – загрязнение воздуха жилых помещений продуктами сгорания органического топлива при приготовлении пищи особенно важен для женщин, проживающих в развивающихся странах. Эти женщины являются группой риска по ХОБЛ.
Из слайдов Сооронбаева Т.М. (Кыргызстан)
Из слайдов Сооронбаева Т.М. (Кыргызстан)
Пассивное вдыхание табачного дыма или присутствие во время курения играет роль в возникновении патологии дыхательных путей и ХОБЛ. Загрязнение окружающего воздуха является дополнительной нагрузкой для лёгких, хотя этот фактор риска ХОБЛ до конца не изучен.
Центральный цианоз (в том числе цианоз слизистых) Бочкообразная грудная клетка с расширенными межреберьями Парадоксальное втяжение межреберных промежутков на вдохе Сужение или исчезновение зоны сердечной тупости при перкуссии ЧДД в покое > 20/мин Дыхание через губы, сложенные трубочкой (для более полного выдоха) Участие в акте дыхания вспомогательных мышц Отеки нижних конечностей (вследствие недостаточности правого желудочка) «Барабанные палочки» и «часовые стекла» Опущение печени по данным пальпации Ослабление дыхательных шумов Сухие свистящие хрипы при спокойном дыхании Крепитация и влажные хрипы Приглушенные тоны сердца из-за эмфиземы При ХОБЛ большинство симптомов неспецифичны, и могут встречаться при других заболеваниях лёгких (рак, туберкулёз, пневмокониозы, альвеолиты, гистиоцитоз) Объективные признаки ХОБЛ могут отсутствовать! Обычно они отмечаются уже после значительного нарушения функции легких и могут включать в себя: Адаптировано из: GOLD 2011, www.goldcopd.org на 12.12.2011; Хроническая обструктивная болезнь легких. Практическое руководство 2009
При ХОБЛ могут выявляться следующие рентгенологические признаки: Повышение прозрачности лёгочных полей Обеднение лёгочного рисунка Расширение межрёберных промежутков Низкое стояние куполов диафрагмы Однако, ХОБЛ не является рентгенологическим диагнозом. Рентгенолог может лишь констатировать наличие у больного рентгенологических признаков эмфиземы лёгких
Депрессия Снижение мышечной массы и ИМТ (индекса массы тела) Нарушение функции скелетных мышц (в том числе дыхательной мускулатуры Остеопороз Повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний ( GOLD, 2011
Анамнез курения должен включать подсчёт общего числа пачек/лет курения. Этот показатель равен: число сигарет в день Х число лет курения 20 Если данный показатель > 25 пачек/лет, то пациент относится к злостным курильщикам; Если он достигает 10 пачек/лет, то пациент считается безусловным курильщиком.
В классификациях ХОБЛ до 2011 выделялось четыре стадии заболевания: Стадия 1 – лёгкая Стадия 2 – средней тяжести Стадия 3 – тяжёлая Стадия 4 – очень тяжёлая ХОБЛ
Объединяющим признаком всех стадий является снижение соотношения ОФВ 1 /ФЖЕЛ. Оно должно было быть ниже 70 % от должных величин – в любую стадию ! ; Разделяющим признаком, позволяющим определить стадию, является объём форсированного выдоха в первую секунду -- ОФВ 1 - (FEV 1 )
Стадия I - Лёгкая ХОБЛ : ОФВ 1 ≥ 80 % от должных величин (т.е. в норме). ОФВ 1 /ФЖЕЛ < 70 % от должных величин Хронический кашель и выделение мокроты: обычно, но не всегда; Стадия II - ХОБЛ средней тяжести : ОФВ 1 в интервале 79 – 50 % от должных величин; ОФВ 1 /ФЖЕЛ < 70 % от должных величин Одышка при физической нагрузке;
Стадия III - Тяжёлая ХОБЛ : ОФВ 1 в интервале 30 – 49% от должных величин ОФВ 1 /ФЖЕЛ < 70 % от должных величин Прогрессирование одышки, влияющее на качество жизни больного; Стадия IV - Очень тяжёлая ХОБЛ : ОФВ 1 < 3 0% от должных величин; ОФВ 1 может быть > 30 % от должных значений, но у больного имеется тяжёлая ДН. ОФВ 1 /ФЖЕЛ < 70 % от должных величин
Острая или хроническая дыхательная недостаточность Лёгочная гипертензия Лёгочное сердце ( Cor pulmonale) Вторичная полицитемия Пневмония, плеврит, эмпиема плевры Спонтанный пневмоторакс Пневмомедиастинум Внутренние болезни под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. М., 2009 г.
Предотвратить прогрессирование заболевания Облегчить симптомы заболевания Повысить устойчивость к физическим нагрузкам Улучшить общее состояние больного Предотвратить и лечить обострения Предотвратить и лечить осложнения Уменьшить смертность Предотвратить или минимизировать побочное действие лечения
Медикаментозное Немедикаментозное
NB! Отказ от курения должен стать основной целью в программе по ведению любой стадии ХОБЛ.
Медикаментозная терапия ХОБЛ
Категория Препараты первого выбора Второго выбора Альтер-натива A Антихолинергик короткого действия (ипратропия бромид) или β -2 агонист короткого действия (Фенотерол, Сальбутамол) Антихолинергик длительного действия (тиотропия бромид) или β -2 агонист длительного действия (сальметерол) или β -2 агонист короткого действия + антихолинергик короткого действия Теофил-лин
Категория Препараты первого выбора Второго выбора Альтерна-тива B Антихолинергик длительного действия (тиотропия бромид) или β -2 агонист длительного действия Антихолинер-гик длительного действия + β -2-агонист длительного действия Теофиллин β -2-агонист короткого действия +/или антихолинергик короткого действия
Категория Препараты первого выбора Второго выбора Альтерна-тива C ИГК+ β -2 агонист длительного действия или Антихолинер-гик длительного действия Антихолинер-гик длительного действия + β -2-агонист длительного действия β -2-агонист короткого действия +/или антихолинергик короткого действия; Рассмотреть ингибитор фосфодиэстеразы-4
Катего-рия Препараты первого выбора Второго выбора Альтерна-тива D ИГК+ β -2 агонист длительного действия или Антихолинер-гик длительного действия ИГК+Антихолинергик длительного действия + β -2-агонист длительного действия или ИГК + β -2-агонист длительного действия +ингибитор ФД-4 Теофиллин β -2-агонист короткого действия +/или антихолинергик короткого действия; Карбоцистеин;
Катего-рия Препараты первого выбора Второго выбора Альтерна-тива D Антихолинергик длительного действия + ингибитор Ф D 4 или Антихолинергик длительного действия + β -2-агонист длительного действия +ингибитор ФД-4
СЕРЕТИД - комбинированный препарат ( GSK), содержащий: - Пролонгированный β -2 агонист Сальметерол и - Ингаляционный глюкокортикоид длительного действия – Флютиказона пропионат
Сальметерол - ( Sx) - обеспечивает длительный (12 часов) бронходилатирующий эффект Флютиказона пропионат (Fp) – обеспечивает длительный (12 часов) противовоспалительный эффект
Мундштук Рычажок Блистер, содержащий 60 доз препарата Пустая лента Колесо индикатора доз Kjlklklkl mmmmgggmmmkllll kjlklklklklllldfdfgdfgdfdfgdfdfd Устройство, высвобождающее препарат
Подготовьте ингалятор согласно инструкции Сделать выдох Плотно приложить к губам мундштук Сделать быстрый и глубокий вдох Задержать дыхание на 10 сек Сделать спокойный выдох
Вариант 1 Формотерола – 4,5 мкг Будесонида – 80 мкг Вариант 2 Формотерола – 4,5 мкг Будесонида – 16 0 мкг
Формотерол – β -2-агонист пролонгированного действия отличается от других β -2- агонистов –высокой селективностью к β -2- адренорецепторам и быстрым наступлением эффекта – через 1 – 3 минуты, как у сальбутамола. Так, что Симбикорт может даже купировать приступ бронхиальной астмы Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания. Под общей редакцией А.Г. Чучалина. М., 2004, с 394.
Будесонид – пролонгированный ИГК - Сродство к глюкокортикоидным рецепторам в 15 раз выше, чем у преднизолона.* - В отличие от фторированных производных, не вызывает атрофии тканей при длительном применении** *Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания. Под общей редакцией А.Г. Чучалина. М., 2004, с 739 ** Машковский М.Д. Лекарственные средства. М., 2010, с. 569 .
Препарат ингалируется по 2 дозы (2 вдоха) х 2 раза в сутки. (Российский терапевтический справочник. Гл. редактор А.Г. Чучалин М., 2005)
В период стабильного течения ХОБЛ (вне обострения) антибактериальная терапия не проводится
Лечение обострений ХОБЛ
Различают простое (неосложнённое) и осложнённое обострение ХОБЛ. Для обоих видов обострений характерно: - усиление одышки, - увеличение количества мокроты и гнойного компонента в ней. ( Российский терапевтический справочник. Гл. редактор А.Г. Чучалин М., 2005)
Для осложнённого обострения кроме того характерны: - частота обострений более 4 раз в год; - возраст > 65 лет; - ОФВ1 < 50 % от должных величин; ( Российский терапевтический справочник. Гл. редактор А.Г. Чучалин М., 2005)
Обострение может характеризоваться усилением воспалительного синдрома (кашель, температура, усиление продукции мокроты или, преимущественно, нарастанием одышки. А.Г. Чучалин предлагает выделять 3 степени обострения - Легкая – незначительное усиление симптоматики - Среднетяжёлая - может быть купировано амбулаторно - Тяжёлая – требует госпитализации ( Пульмонология. Клинические рекомендации. Гл. редактор А.Г. Чучалин М., 2009)
Адекватная бронходилатация Адекватная местная противовоспалительная терапия Антибактериальная терапия Препараты, разжижающие мокроту
Беродуал в растворе для ингаляций через небулайзер. В 1 мл раствора (20 капель) содержится ипратропия бромида – 250 мкг и фенотерола – 500 мкг. Обычно применяют по 20 – 40 капель на одну ингаляцию до 4 раз в день. В тяжёлых случаях – по 50-60 капель на одну ингаляцию. Можно разводить физ. Раствором NaCl – до объёма 2-3 мл. Нельзя разводить водой, в том числе – дистиллированной.
Будесонид в растворе для ингаляций через небулайзер. В одной пластмассовой небуле содержится 2 мл готового к ингаляциям раствора. В 1 мл может содержаться 0,5 мг будесонида ( для взрослых) или 0,25 мг – для детей. Соответственно в 2 мл содержится 1 мг препарата (для взрослых) или 0,5 мг (для детей). Ингалировать по одной небуле х 2 раза в день – утром и вечером – в течение 2-3 -4 дней.
Эффективным является сочетание ингаляций беродуала и будесонида Беродуал по 40 – 50 капель х 3 раза в день, а будесонид (Пульмикорт) – по 2 мл (1 мг) х 2 раза в день – сразу после ингаляции беродуала. Продолжительность терапии – 3-4 -5 дней.
Пульмикорт
Источ-ник Препараты 1 ряда Препараты 2 ряда ERS Аминопенициллины, тетрациклины, ИЗП Новые цефалоспорины, макролиды, фторхинолоны Br. TS Амоксициллин, тетрациклины Новые цефалоспорины, макролиды, ATS Доксициклин, Амоксициллин, Макролиды Пенициллины широкого спектра, цефалоспорины Can. TS Аминопенициллины, Тетрациклины Бисептол Новые цефалоспорины, ИЗП, новые макролиды, фторхинолоны
Возможные возбудители инфекции: H. Influenzae, H. Parainfluenzae, S. Pneumoniae, M. Catarrhalis, Enterobacteriaceae. NB! Возможна резистентность к β -лактамам. Препарат выбора – Амоксициллин 0,5 – 1 г х 3 раза в сутки – 7 – 14 суток. Российский терапевтический справочник. Гл. редактор А.Г. Чучалин М., 2005.
Альтернативные препараты : Аугментин по 825 мг х 2 раза в день или Амоксиклав по 625 мг х 3 раза в сутки внутрь - 7 – 14 суток; или: Кларитромицин (Клацид) по 500 мг х 2 раза в сутки – 7 – 14 суток; или: Кларитромицин СР (пролонгированная форма) по 500 мг х 1 раз в сутки – 7 – 14 суток; Российский терапевтический справочник. Гл. редактор А.Г. Чучалин М., 2005.
Альтернативные препараты : или: Азитромицин по 500 мг внутрь х 1 раз в сутки – 3 - 6 суток; или: Азитромицин по 500 мг внутрь х 1 раз в первые сутки, а затем по 250 мг х 1 раз в сутки – в течение 5 суток; Российский терапевтический справочник. Гл. редактор А.Г. Чучалин М., 2005.
Альтернативные препараты : или: Левофлоксацин по 500 мг х 1 раз в сутки – 7 – 14 суток; или: Моксифлоксацин по 400 мг х 1 раз в сутки – 7 – 14 суток; Российский терапевтический справочник. Гл. редактор А.Г. Чучалин М., 2005.
Повышают переносимость физических нагрузок (уровень доказательности А) Уменьшают ощущение нехватки воздуха (уровень доказательности А) Могут улучшать качество жизни, связанное с дыханием (уровень доказательности А) Уменьшают число и продолжительность госпитализаций (уровень доказательности А) Уменьшают выраженность депрессии и тревожности, связанные с ХОБЛ (уровень доказательности А) Все эти улучшения отмечаются не только в период тренировок, но и впоследствии (уровень доказательности В) Улучшают выживаемость (уровень доказательности В) www.goldcopd.org
При хронической дыхательной недостаточности постоянная кислородотерапия (>15 часов в сутки ) способствует увеличению выживаемости Оказывает положительное влияние на: гемодинамику показатели крови переносимость физической нагрузки характеристики вентиляции легких психическое состояние Адаптировано из: GOLD 2006, www.goldcopd.org на 12.12.2006
