Гемодилюция - способ трансфузионной терапии, предусматривающий дозированное разбавление крови плазмозамещающими жидкостями с сохранением состояния нормального объема крови
При больших кровопотерях (сложные операции), ожогах, отравлениях, травмах, ряде инфекционных заболеваний (холера), шоке и др. возникает необходимость переливания крови. Однако переливание крови не всегда возможно и доступно. Высокий уровень инфицирования населения вирусами, в том числе гепатитов, стремительное распространение СПИДа и недостаточный уровень выявления инфицированности вирусом иммунодефицита человека привели к повышению риска инфицирования больных при применении донорской крови и ее компонентов в инфузионной терапии. При массовых поражениях населения в условиях мирного или военного времени, а также во время природных или техногенных катастроф весьма проблематично применение консервированной крови и ее компонентов. В ряде случаев, помимо донорской крови, применяют плазмозамещающие растворы. Плазмозамещающие растворы — это лекарственные средства, восполняющие дефицит плазмы крови или отдельных ее компонентов. Плазмозамещающие растворы, близкие по составу к плазме крови и вводимые в больших количествах, называют инфузионными. Эти растворы способны некоторое время поддерживать жизнедеятельность организма или изолированных органов, не вызывая патологических сдвигов. Многие заболевания и патологические состояния (отравление различными ядами, инфекционные заболевания, ожоги, острая почечная и печеночная недостаточность и др.) сопровождаются интоксикацией организма. Дезинтоксикационные средства это лекарственные средства, способствующие выделению токсинов из тканей в плазму крови и их выведению почками. Отдельные дезинтоксикационные средства способны связываться с токсинами и быстро выводить их из организма. К таким соединениям относятся поливинил пирролид он и спирт поливиниловый. Идеальный препарат для замещения плазмы и восстановления объема циркулирующей жидкости должен: • быстро возмещать потерю объема циркулирующей крови; • восстанавливать гемодинамическое равновесие;
III. Плазмозамещающие растворы и средства для парентерального питания. 1. Плазмозамещающие средства: естественные – альбумин, СЗП (свежезамороженная плазма) искусственные – декстраны, рефортан ( ГЭК и )- гидроксиэтилированный крахмал Механизм действия: Восстанавливают ОЦК; поддерживают коллоидно-осмотическое давление крови; повышают АД; улучшают реологические свойства крови. Показания к назначению: Используют при коллапсах, шоках, острой кровопотери. 2. Средства для регидратации и дезинтоксикации : Растворы глюкозы 5%, 10%, 20%, 40% Натрия хлорид Дисоль, ионостерол, раствор Рингера Механизм действия: Уменьшают явления интоксикации; нормализуют гемодинамику. Показания к назначению: Дегидратация различного генеза (диарея, рвота, пищевая токсикоинфекция ); дезинтоксикационная инфузионная терапия. 3. Средства для парентерального питания: Белковые препараты – аминостерил, вамин, ваминолакт, аминосол, нефромин. Жировые эмульсии – кабивен (комбинированный препарат углеводов, белков, жиров), липовеноз, интралипид.
Недостатки донорской крови и ее производных: Необходимость в определении групповой совместимости, Угроза заражения возбудителями СПИДа, сифилиса, гепатитов и других инфекций; Высокая цена. Специальные условия хранения. Достоинства современных кровезаменителей : Нет необходимости определять групповую совместимость. Отсутствует угроза инфицирования. Экономически более выгодны.
Устранение гиповолемии (восстановление и поддержание нормального ОЦК) и интерстициальной дегидратации, коррекция реологических свойств крови; Восстановление и поддержание диуреза, объема и ионного состава всех водных секторов организма (внутриклеточного, интерстициального, внутрисосудистого); Ликвидация наиболее опасных нарушений водно-электролитного обмена (ВЭО) и кислотно-основного состава (КОС); Снабжение тканей организма кислородом Энергетически-пластическое обеспечение; Введение медикаментов и дезинтоксикация организма.
апирогенность, стерильность, стабильность, отсутствие механических включений Изоосмотичность : Коллоидно-осмотическое давление р-ов (КОД) должно бать равно Р осм крови (5600 мм рт ст ), обладать онкотическим давлением (30 мм рт ст )- содержать высокомолекулярные соединения, не обладающие антигенной активность, Изоионичность - растворы должны содержать необходимый солевой комплекс, воссоздающий состав плазмы крови, Вязкость - является одним из компонентов формирования сопротивления току крови по сосудам. От сопротивления зависит АД. Изогидричность - способность сохранять постоянство концентрации водородных ионов ( рН 7,36—7,4), В зависимости от цели действия некоторые из этих требований могут быть и не реализованы
Свободная вода Изотонические солевые растворы Коллоидные растворы Внутриклеточное пространство, 60% Интерстициальное пространство, 33% Внутрисосудистое пространство, 7%
КОЛЛОИДНЫЕ – ПЛАЗМОЗАМЕЩАЮЩИЕ, восполняющие дефицит плазмы крови или отдельных ее компонентов; КРИСТАЛЛОИДНЫЕ – БАЗИСНЫЕ, растворы электролитов и моносахаров ; КОРРИГИРУЮЩИЕ ВЭО и КОС ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ ДЕЗИНТОКСИКАЦИОННЫЕ – специфическая группа низкомолекулярных коллоидов КОМПЛЕКСНЫЕ (полифункциональные)
1. Биоколлоиды Аутогенные : нативная плазма, альбумин 5,10, 20% Гетерогенные: Р-ры декстрана: Низкомолекулярного, 35-40 кД : реополиглюкин, лонгастерил 40, реомакродекс Среднемолекулярного, 50 -70 кД : полиглюкин, рондекс, неорондекс лонгастерил 70. Р-ры желатина: Оксиполижелатины : желатиноль ( геможель, неоплазможель, 20 кД ), Сукцинированные полипептиды желатина: гелофузин, 30 кД, гелофундин, 35 кД. Гидроксиэтилированные крахмалы (ГЭК): Низкомолекулярные, 130кД: волювен, венофундин, плазмостерил Среднемолекулярные, 200 кД : ХАЕС-стерил, гиперХАЕС, гемохес, инфукол 10%, рефортан, волекам ; Высокомолекулярные, 450 кД : стабизол
2. Синтетические Полиоксидин, М.м. 20 кД Кровозаменители с функцией переноса кислорода: Геленпол, М.м. 150-269 кД Эмульсии фторуглеродов на основе фтордекалина : многокомпонентные: фторан-МК, фторан-РК, низкоконцентрированные эмульсии : фторан-5, фторан-2,5
восстановление нарушений гемодинамики и гиповолемии ; улучшение гемореологии и микроциркуляции, снижение склонности к тромбозам. Волемический эффект складывается из способности связывать воду и длительности пребывания коллоидных частиц в сосудистом русле. Волемический коэффициент – величина прироста объема в/сосудистой жидкости в мл на каждый мл кровезаменителя, введенного в сосудистое русло реципиента, К « > 1 ». Они не могут выполнять функцию крови, так как не содержат форменных элементов крови
В 1943 году в Швеции впервые были использованы плазмозаменители на основе декстрана, водорастворимого высокомолекулярного продукта жизнедеятельности бактерий лейконосток ( Leuconostoc mesenteroides ). Много позднее в СССР был разработан аналог декстрана - полиглюкин Оказывает плазмозамещающее, противошоковое, восполняющее ОЦК, Волемический коэффициент 1-2 Продолжительность волемического эффекта 4-6 ч
высокая водоудерживающая способность и высокий коэффициент (превышает 1,0, а для реоглюмана - даже 2.0); благоприятное влияние на гемореологию, характерное особенно для низкомолекулярных декстранов; антитромботическое действие, что характерно больше для среднемолекулярных декстранов; положительное влияние на гемопоэз специализированных растворов, содержащих железо ( полифер, рондеферрин ); благоприятные фармакоэкономические показатели плазмозаменителей на основе декстрана. Показания : восстановление нарушений гемодинамики для улучшения гемореологии и микроциркуляции, снижения склонности к тромбозам при операционных вмешательствах и лечении состояний с использованием аппаратов искусственного кровообращения и т.д.
торможение синтеза альбумина, обволакивание эритроцитов, провокация повышенной кровоточивости, нарушение агрегации тромбоцитов, снижение факторов коагуляции (V, VIII, XI), фибриногена, выработки антител. осмотический нефроз, прямой токсический эффект на тубулярные клетки развитие респираторного дистресс синдрома, анафилактогенность.
Желатин - денатурированный белок, полученным из коллагенсодержащих тканей крупного рогатого скота в результате ступенчатой тепловой и химической обработки. Впервые применил раствор желатина J.Hogan в 1915 г для замещении крови при смертельной кровопотере. В 1960 году в Ленинграде Л. Богомоловым и Т.В. Знаменской был предложен новый кровезамещающий раствор из желатины - желатиноль.
Низкий волемический эффект (около 0,5, длительность 1,5-2 ч); слабое влияние желатиноля на КОД плазмы крови больного; не улучшают микроциркуляцию тканей, вызвают агрегацию тромбоцитов Анафилактоидные реакции, вызывают высвобождение гистамина с развитием бронхоспазма. Выброс ИЛ-1 Способен проникать в ткани при состояниях сопровождающихся повышенной проницаемостью капилляров (септический шок) избыток кальция в желатиноле (более 8 мэкв/л), что исключает применение данного препарата в сочетании с цитратными трансфузионными средами, некоторыми лекарственными средствами. Возможность введения с препаратом прионов.
Сырьем для производства инфузионных растворов крахмала являются крахмал кукурузы восковой спелости (амилопектин) и картофельный крахмал. ММ растворов ГЭК от 170000 ( Волекам ) до 450000 ( плазмастерил ). волемический эффект : низко- и среднемолекулярных – 3-4 ч; высокомолекулярных 6-8 ч Коэффициент: 6% ГЭК – 1, 0 10% ГЭК - 1,45
Быстрое восполнение утраченного объема крови за счет внутрисосудистого пространства распределения (отсутствие отеков при больших дозах введения) Стойкий волемический эффект Высокая стабильность изоонкотического коллоидно-осмотического давления Реологический эффект по действию сравним с введением пентоксифиллина Продолжительность действия более 30 часов Не вызывает прямого высвобождения гистамина Низкий процент анафилактоидных реакций и тяжелых реакций несовместимости Не оказывает влияния на функции органов Длительный срок хранения.
плазмозамещающее средство, получаемое путем фракционирования человеческой плазмы, в качестве кровезаменителя начали применять в 1970-1973 годах (С.М. Ментешашвили, Б.В. Петровский). Фармакологическое действие : восполняет дефицит альбумина плазмы, поддерживает коллоидно-осмотическое давление. Показания : гипоальбуминемия менее 25 г/л и снижение концентрации общего белка ниже 50 г/л при отсутствии признаков «капиллярной утечки»
Вследствие проникновения в интерстициальное пространство способствует развитию тяжелых отеков, иммунизации, уменьшает скорость клубочковой фильтрации и диуреза, при лечении гиповолемии и гипопротеинемии существенно увеличивает летальность повышая концентрацию молекул адгезии.
Полиоксидин - раствор синтетического коллоида полиэтиленгликоля с ММ 20 кД., изотоничен и изоонкотичен плазме крови. Кровезаменитель гемодинамического и реологического действия. уменьшает вязкость плазмы оказывает дезагрегирующее действие на форменные элементы крови. восстанавливает периферическое кровообращение, улучшает транспорт кислорода к тканям, за счет чего уменьшается тканевая гипоксия, происходит коррекция кислотно-основного состояния. Цитопротекторное действие
непосредственный волемический эффект достигает 1,0; период полувыведения полиоксидина - 2 ч; отчетливо снижает вязкость крови с улучшением гемореологии при вливании в достаточном объеме на фоне сладжа; Гемокоагуляцию не нарушает; в тканях и ММС полиоксидин не накапливается. выделяется через почки за сутки при суммарной дозе раствора до 30 мл/кг МТ; признаков развития осмотического нефроза не выявлено.
Показания гиповолемические состояния вследствие шока различной этиологии (травма, острая кровопотеря, ожоги, интоксикация); нарушения периферического кровообращения; массивная кровопотеря. в качестве гемодилюента для заполнения аппаратов искусственного кровообращения.
Роль перфторуглеродных эмульсий в доставке кислорода незначительна по сравнению с эритроцитами. во время ишемии часть капилляров становится труднопроходимыми для эритроцитов. роль эмульсии ПФОС в транспорте физически растворенного кислорода возрастает. В присутствии частиц эмульсии происходит ПФОС усиление экстракции кислорода из крови.
увеличивает полезную площадь капиллярного массообмена и обеспечивает снабжение кислородом участков ткани с обедненной сосудистой сетью и плохим кровообращением. Характерна более высокая константа диффузии Крога для кислорода в ПФОС по сравнению с водной средой. Благодаря субмикронному размеру частиц (0,03-0,08 мкм) эмульсии ПФОС способны глубоко проникать в ишемизированную ткань, куда не может проникнуть эритроцит,обеспечивая хорошую оксигенацию любых участков ткани, поскольку частицы
раствор Рингера ( натрия хлорида 8,60 г, кальция хлорида 0,33 г, калия хлорида 0,30 г.), Рингера-Локка ( натрия хлорида 9 г, натрия гидрокарбоната, кальция хлорида и калия хлорида по 0,2 г, глюкозы 1 г )., Рингера - лактат, раствор Хартмана (Калия хлорид+Кальция хлорид+Натрия хлорид+Натрия лактат ), Ионостерил (Натрия хлорида 6,430 г, натрия ацетата 3,674 г, калия ацетата 0,393 г, магния ацетата 0,268 г, кальция ацетата). Раствор глюкозы 5 %, 10 % Все эти растворы содержат натрия хлорид, который при высыхании образует кубические кристаллы белого цвета, отсюда и название этой группы лекарственных средств - кристаллоиды
Изотонические и изоосмотические электролитные растворы моделируют состав внеклеточной жидкости, обладают малым непосредственным волемическим эффектом (не более 0,25 от объема введенной среды, даже при отсутствии гипопротеинемии ), но являются предпочтительными при сочетании кровопотери и дегидратации. не могут проникнуть в клетки, так как оболочка клетки непроницаема для ионов натрия; проходят из сосудистого русла во внеклеточное пространство (обычно только четверть объема перелитых кристаллоидов остается в сосудистом русле). Растворы кристаллоидов наиболее подходят для возмещения внеклеточной потери жидкости (внеклеточная дегидратация); наряду с этим они находят широкое применение для восполнения кровопотери Растворы осуществляют коррекцию состава крови при обезвоживании, вызванном диареей, отеках мозга, токсикозах (происходит увеличение почечной гемодинамики).
солевой раствор, в 1 л которого содержится 9 г NaCI (водный 0,9% раствор NaCI ). ОСОБЕННОСТИ Несколько гипертоничен по отношению к плазме крови. Имеет слабокислую реакцию. ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ Внутривенное введение большого количества данного раствора может спровоцировать развитие гиперхлоремического метаболического ацидоза.
у обезвоженных пациентов, в качестве дезинтоксикационного раствора при различных интоксикациях. для растворения и последующего инъекционного или инфузионного введения различных лекарственных средств. улучшают микроциркуляцию, препятствуют сгущению крови, усиливают мочеотделение и т.д
Фармакологическое действие: имеет более “физиологический” состав (более близкий к составу плазмы /“жидкой части”/ крови), чем изотонический раствор натрия хлорида. Раствор Рингера с лактатом. Он представляет собой сбалансированный комбинированный препарат, содержащий раствор натрия хлорида и солей калия и кальция. В качестве буфера в раствор добавлен лактат.
Первичное восполнение объема при потерях плазмы и ожогах. Экстрацеллюлярная (изотоническая) дегидратация вследствие различных причин, таких как: потеря жидкости при диарее, рвоте, фистулах, дренаже и кишечной непроходимости. Острые циркуляторные нарушения (расстройства кровообращения), сопровождающихся дегидратацией (обезвоживанием), геморрагическом (вызванном кровопотерей), операционном и послеоперационном шоке, перитоните (воспалении брюшины),
имеет примерно в 2 раза более выраженные буферные свойства, чем раствор Рингера с лактатом. ОСОБЕННОСТИ: рН раствора равен рН плазмы крови. Основная ценность раствора “ Нормосоль ” заключается в его способности нормализовать рН среды В состав раствора вместо ионов Са 2+ входят ионы Mg 2+.. (ионы магния, являясь антагонистами ионов кальция, предупреждают развитие Са 2+- индуцированной вазоконстрикции, что может иметь существенное значение для дальнейшей коррекции нарушенного кровотока в случае его невосстановления )
Солевые раств оры (в том числе оральные регидратационные смеси) - регуляторы водно-электролитного и кислотно-основного состояния : Электролитные растворы: р-ры NaCl (0,9%, 3%, 5%, 10%), К Cl Хлосоль (изотонический, обогащенный Са 2+) Дисоль (солевой, содержащий СН 3 СОО Na и NaCl ) Трисоль (натрия гидрофосфат, NaCl, К Cl ) Ацесоль ( NaCl, К Cl и СН 3 СОО Na ) Растворы натрия гидрокарбоната (1,4%, 3%, 4%, 7%, 8,4%). Оральные регидратационные смеси: ригедрол Осмодиуретики : Маннитола р-р 10 % и 20 % Сорбитола р-р 40 %
при различных патологических процессах, которые сопровождаются изменением его как в кислую (ацидоз), так и в щелочную (алкалоз) сторону. Для ликвидации алкалоза чаще всего назначают калия хлорид самостоятельно или в виде поляризующей смеси вместе с глюкозой и инсулином. Также можно использовать внутривенное введение аскорбиновой кислоты и аргинина гидрохлорида. Средства специфической терапии ацидоза ( гидрокарбонат натрия, трисамин )
Натрия гидрокарбонат. Используется в/ в в виде 4% раствора (3-5%). Механизм действия : диссоциирует на бикарбонатный анион, связывающий Н, превращается при этом в угольную кислоту. кислота под действием карбоангидразы расщепляется до углекислого газа и воды. Углекислый газ выделяемся с выдыхаемым воздухом. Показания: метаболический ацидоз.
Используется в/ в капельно в виде 11% раствора. Механизм действия : в клетке лактат превращается в молочную кислоту, которая окисляется до С02 и Н2О. Показания: метаболический внутриклеточный ацидоз. Противопоказания : поскольку окисление молочной кислоты требует затраты кислорода, назначение лактата противопоказано при гипоксии, нарушениях микроциркуляции и тяжелых нарушениях системной гемодинамики.
Используется в/ в капельно и струйно в виде 3,66% р-ра. Механизм действия : являясь слабым основанием, связывает протоны органических кислот, анионы этих кислот либо трансформируются, либо повышают щелочной резерв крови. Содержание С0 2 крови не повышает. Проникает внутрь клетки, ликвидирует внутриклеточный ацидоз. Оказывает осмотическое диуретическое действие. Показания: метаболический внутри- и внеклеточный ацидоз.
Восстанавливает ВСО и КОС в организме при обезвоживании. препятствует развитию метаболического ацидоза, увеличивает диурез. Показания к применению : - регидратация ; - гиперкалиемия ; - интоксикации на фоне обезвоживания (холера, острая дизентерия, пищевая токсикоинфекция ). Противопоказания : - гиперчувствительность; - почечная недостаточность; - хроническая сердечная недостаточность. Побочные действия: Отеки, тахикардия. В некоторых случаях возможно возникновение озноба.
две группы: донаторы энергии (растворы углеводов – моносахариды, спирты и жировые эмульсии) донаторы пластического материала (растворы аминокислот, белковые гидролизаты ). Белковые гидролизаты : гидролизин, гидролизат козеина, амикин, аминопептид, аминозол, амиген, аминон Аминовен Дипептивен Инфезол 40 Аминокислоты, включая комбинации с полипептидами: альвезин, альвезин Нео, левамин, аминофузин
Источники энергетического обеспечения Углеводы : раствор глюкозы (5%, 20%, 40%), глюкостерил, Декстроза Липидные эмульсии — липидин2, интралипид, липофундин, венолипид, эмульсан, липофундин С, липомайз I поколение – длинноцепочечные жировые эмульсии ( Интралипид, Липовеноз, Липофундин S, Липофундин МСТ/ЛСТ 10%, Липофундин МСТ/ЛСТ 20%, Липозан ). II поколение – эмульсии, содержащие среднецепочечные триглицериды ( Липоплюс 20) III поколение – структурированные липиды и эмульсии с преобладанием омега-3-жирных кислот ( Омегавен, СМОФлипид )
при заболеваниях, которые сопровождаются белковой недостаточностью (ожоговая болезнь, истощение организма, интоксикации, гипопротеинемии ); для улучшения течения послеоперационного периода; при тяжелых травмах, гнойно-септических процессах и др. оперативных вмешательствах на глотке, пищеводе, желудке; Служат для обеспечения энергетических ресурсов организма, доставки питательных веществ к органам и тканям
Характеристика. Содержит очищенное соевое масло, эмульгированное (смеси триглицеридов преимущественно полиненасыщенных ЖК) с очищенным яичным лецитином. Размер липидных глобул и биологические свойства липовеноза идентичны таковым для хиломикронов. Фармдействие. Препарат для парентерального питания, является источником энергии и незаменимых жирных кислот ( линолевую и линоленовую), холина. Не влияет на функцию почек, изотоничен по отношению к плазме крови, имеет высокую калорийность. Липовеноз может покрывать до 70% энергетических потребностей.
Проведение парентерального питания и обеспечение организма необходимым количеством энергии и незаменимыми жирными кислотами (дефицит незаменимых жирных кислот, неспособность восстановить нормальный обмен незаменимых жирных кислот при пероральном питании): нарушение пищеварения в предоперационном и в послеоперационном периоде, оперативные вмешательства и заболевания ЖКТ, ожоги, ХПН, кахексия. Противопоказания. Гиперчувствительность, тяжелые нарушения жирового обмена (патологическая гиперлипидемия ), шок (острая стадия).
На основе низкомолекулярного поливинилпирролидона : гемодез, 7кД, неогемодез, 14 кД, глюконеодез (8 кД ). На основе низкомолекулярного поливинилового спирта — полидез (10 кД )
«связывают» на своей поверхности токсины, циркулирующие в плазме крови. гемодез увеличивает объемную скорость почечного кровотока, повышает клубочковую фильтрацию, т.е. стимулирует диурез, что в свою очередь также способствует быстрому выведению токсинов из организма. Применяют при тяжелой ожоговой болезни, посттравматической и постоперационной интоксикации, сепсисе, интоксикации, сопровождающей острые желудочно-кишечные заболевания и т.д.
Реоглюман. Полифер. Лактосорбал - комбинированный препарат, оказывает противошоковое, плазмозамещающее, дезинтоксикационное и диуретическое действие, нормализует КОС, повышает онкотическое давление. Показания: Коррекция КОС, гипопротеинемия, дезинтоксикация (травматический шок, гемолитический шок, ожоговый шок). Послеоперационный парез кишечника
Оказывает дезинтоксикационное, плазмозамещающее действие, повышает онкотическое давление, восстанавливает водно-электролитное оказания: Показания: Коррекция КОС и гипопротеинемии (травматический, послеоперационный и ожоговый шок, ожоговая болезнь, послеоперационный период после тяжелых полостных операциях).
