Т.А. Хабелова
Диареи у детей занимают 2-е место в структуре инфекционной заболеваемости после ОРВИ Уровень заболеваемости ОКИ у детей в 2,5-3 раза выше, чем у взрослых На одного ребенка до 3-х лет - до 2-х эпизодов острой диареи в год. В развивающихся странах каждый ребенок до 5 лет имеет не менее 3 эпизодов диареи в год Ежегодно в РФ регистрируется от 470 до 530 тыс. случаев ОКИ у детей в возрасте от 0 до 17 лет Реальная заболеваемость ОКИ в РФ в 3–5 раз превышает официально регистрируемую
Вирусы (около 70%) Ротавирусы Норовирусы Кишечные аденовирусы Кальцивирусы Астровирусы Энтеровирусы Бактерии (10-20%) Campylabacter jejuni Shigella spp. Yersinia enterocolitica E. Coli (Shiga toxin) Salmonella typhi и S. paratiphi Простейшие (<10%) Криптоспориди и Giardia lamblia Entamoeba histolytica Глистные инвазии Strongytoides stercoralis
Токсикоз с эксикозом (кишечный токсикоз) патологический симптомокомплекс, характеризующийся дегидратацией, поражением ЦНС и нарушением гемодинамики
Возрастные особенности Клиническое значение объем внеклеточной жидкости составляет ½ суточного обмена воды (у взрослого – 1 / 7 объема) преобладание объема внеклеточной воды над внутриклеточной меньшее содержание калия в организме низкий энергетический потенциал К + - Na + - насоса низкая продукция иммуноглобулинов быстрая истощаемость факторов неспецифического иммунитета преобладание тонуса СНС низкая эффективность утилизации продуктов воспаления относительно большая поверхность слизистой оболочки кишечника, богатая васкуляризация, ранимость и незрелость эпителия, высокая чувствительность к гипоксии лабильность всех видов обмена большие потребности в воде и электролитах, чем у взрослых быстрая декомпенсация и развитие дегидратации при потерях воды и электролитов с клонность к внутриклеточному отеку, быстрая потеря калия п овышенная ранимость ЖКТ, являющийся «шоковым» органом с клонность к гипертермии, нарушению периферического кровообращения выраженная и длительная интоксикация, возникновение вторичных очагов инфекции с клонность к частым ОКИ, более тяжелое течение
Изотоническая ( изоосмолярная, изонатриемическая ) - 80 % : одновременные потери воды и солей Na + 135-150 ммоль/ л; объем эритроцита и концентрация Hb в пределах нормы осмолярность плазмы и мочи в пределах нормы
Гипертоническая ( гиперосмолярная, гипернатриемическая ) – 15% преимущественные потери воды преобладание диареи повышение осмолярности плазмы и мочи внутриклеточная дегидратаци я жажда выраженная афония плач «без слез» большой родничок сглажен (увеличение объема ликвора) уменьшение объема эритроцита и ↑ концентрации Hb Na+ >13 0 ммоль /л,
Гипотоническая ( гипоосмолярная, гипонатриемическая ) – 5% преимущественные потери электролитов (натрия, калия) преобладание рвоты над диареей снижение осмолярности плазмы и мочи внутриклеточный отек жажда умеренная внешние признаки ДГ выражены слабо (кожа холодная, бледная, влажная, слизистые покрыты вязкой слизью) большой родничок западает увеличение объема эритроцита и ↓ концентрации Hb Na+ <13 0 ммоль /л неврологическая симптоматика: головная боль, нарушение сознания до комы, судорожный статус
Признаки Степень дегидратации легкая средняя тяжелая Потеря МТ (%) ≥ 5 6-9 10 и > Рвота 1-2 раза повторная многократная Жидкий стул 4-6 раз в сутки до 10 раз в сутки более 10 раз в сутки Жажда умеренная резко выраженная слабое желание пить ЦНС вялость или возбуждение заторможенность, сомноленция адинамия, сомноленция, кома Большой родничок ровный втянут запавший Кожа бледная «серая», «мраморная», акроцианоз тотальный цианоз Слизистые суховаты сухие очень сухие, вязкая слизь Газа нормальные запавшие веки не смыкаются Слезы есть нет нет, склеры сухие
Признаки Степень дегидратации легкая средняя тяжелая Тургор нормальный или слегка снижен снижен (кожная складка расправляется медленно) резко снижен (кожная складка не расправляется) Тоны сердца громкие приглушены глухие ЧСС тахикардия тахикардия выраженная тахикардия АД нормальное снижено снижено Дыхание нормальное одышка умеренная глубокое, учащенное Голос не изменен ослаблен афония Температура тела нормальная или повышенная повышена субнормальная Диурез олигурия олигоанурия анурия K+ сыворотки 4,0-3,6 ммоль/л 3,6-3,3 ммоль/л 3,1-2,5 ммоль/л Гематокрит повышен 0,37-0,5 0,39-0,55 pH крови 7,35 ( N= 7,35-7,45) 7,34-7,28 (ацидоз компенсированный) 7,18-7,11(ацидоз декомпенсированный) ВЕ норма -10 -20 и ниже Мочевина, креатинин норма азотемия азотемия
I этап (первичная регидратация ): восполнение имеющихся потерь II этап (компенсаторная регидратация ): коррекция продолжающихся потерь Типы регидратации Оральная Парентеральная
ОР – основной метод терапии легкой и среднетяжелой форм обезвоживания Растворы, используемые для ОР быстро нормализуют водно-электролитный баланс, предупреждая развитие тяжелых состояний ОР в сочетании с диетотерапией и симптоматической терапией оказывается достаточной для ликвидации клинических проявлений при «водянистом» типе диарее Простой, безболезненный, экономичный, не требующий специальной подготовки метод лечения, применение которого не сопровождается нарушением целостности тканей Внедрение ОР позволило уменьшить число госпитализаций и курсов инфузионной терапии на 30-50%, а также уменьшить смертность от ОКИ
І поколение – оралит (3,5 г хлорида натрия, 2,5 г соды, 1,5 г хлорида калия, 20 г глюкозы), глюкосолан, гастролит и др. ІІ поколение – регидрон, цитроглюкосолан и др. (больше калия хлорида, цитрат вместо соды) ІІІ поколение – Супер- ОРС: ОРС-200 (HIPP ) (глюкоза-моногидрат заменена на ее коротко цепочные полимеры, содержащиеся в отварах злаковых (риса, кукурузы, саго), моркови, уменьшают частоту и объем испражнений, имеют энергетическую ценность ), Humana электролит, БиоГая ОРС
В 2004 г. ВОЗ и Детский фонд ООН (ЮНИСЕФ) опубликовали новые рекомендации по контролю за эпизодами диареи у детей, в которых обосновано применение гипоосмолярных растворов (до 245 мОсм /л) с более низкой концентрацией хлорида натрия (до 75 ммоль/л) и глюкозы (до 75 ммоль/л)
Компоненты раствора Рекомендации ВОЗ (1975 г.) Рекомендации ВОЗ (2002 г.) Рекомендации ESPGAN (2008) Глюкоза (ммоль/л) 111 75 74–111 Na (ммоль/л) 90 75 60 K (ммоль/л) 20 20 20 Хлорид ( ммоль /л) 80 65 > 25 Цитрат (ммоль/л) 30 (бикарбонат) 10 10 Осмолярность ( мОсм /л) 311 24 5 2 25 – 250
Компоненты раствора Гастролит ( Тева ) Гидровит ( Stada ) Морковно- рисовый отвар ( Hipp ) Регидрон (Orion Corporetion) Хумана электролит с банановым вкусом ( Humana ) Хумана электролит с фенхелем ( Humana ) Na (ммоль/л) 60 60 55 71,2 60 60 K (ммоль/л) 20 20 25 33,5 20 18 Cl (ммоль/л) 50 60 40 93,5 50 49 Бикарбонат 30 – – – – – Цитрат (ммоль/л) – 10 7 11,2 10 10 Глюкоза (ммоль/л) 80 90 67 55,5 86 87 Глюкоза (г/л) – 16,2 12 – 16 16 Мальто -декстрин (г/л) – – – – 2 2 Осмолярность ( мОсм /л) 240 240 240 260 230 188
Время проведения I этап (первые 4-6 ч) II этап (до прекращения диареи) Цель Коррекция водно-электролитного дефицита, имеющегося к началу терапии Восполнение продолжающихся пат. потерь Объем вводимой жидкости I ст. эксикоза – 30-50 мл/кг II ст. – 60-80 мл/кг III ст. – 100 мл/кг 80-100 мл/кг за оставшееся время суток Схема выпаивания Равномерное распределение объема жидкости на заданный интервал времени (по 1-2 ч. л. каждые 5-10 мин.) Период наблюдения 4-6 ч. 6 ч. Определение эффективности Улучшение общего самочувствия, восстановление диуреза, прекращения потери массы тела, прибавка в весе
Расчет объема жидкости на I этапе при эксикозе I-II степени: V мл /час = (М х Р х 10 ) : 6 V мл /час – объем жидкости, вводимый больному за 1 час М – фактическая масса тела ребенка в кг Р – процент острой потери массы тела за счет эксикоза 10 – коэффициент пропорциональности
исчезновение жажды ; улучшение тургора тканей увлажнение слизистых оболочек ; восстановление диуреза ; исчезновение признаков нарушения микроциркуляции Тактика ведения ребенка: признаков обезвоживания купированы – переход ко II этапу ОРТ; признаки обезвоживания уменьшились – продолжать ОРТ в течение следующих 4–6 часов в предыдущем объеме; признаки обезвоживания нарастают – переход на парентеральную регидратацию
Степень дегидратации Мероприятия, неотложная помощь Критерии эффективности терапии Эксикоз I ст. Эксикоз II ст. Эксикоз III ст. Диета : механически, химически, термически щадящая. Уменьшение суточного объема питания на 30%, увеличение кратности приема пищи. У грудных детей до 8-10 раз. Энтеросорбенты : смекта, акт. уголь, лактофильтрум Оральная регидратация глюкозо -солевым р-ром : регидрон, глюкосолан, гастролит, оралит и др. В первые 6 часов - дробно 30 -50 мл/ кг; в последующие 18 часов - 80 - 100 мл /кг. У детей до 3-х лет глюкозо - солевой р-р чередуют с бессолевым раствором (кипяченая вода, компот, чай) в соотношении 1: 1. Госпитализация в стационар (оральная или в/в регидратация ). Госпитализация в ПИТ (в/в регидратация ). При неправильном проведении ОР: рвота: при быстром отпаивании большим количеством раствора; ОР на время прекращают ; отеки: при избыточном введении р-ров, неправильном соотношении солевых р-ров и воды в зависимости от вида эксикоза ; сохранение признаков обезвоживания или их нарастание, требует перехода к инфузионной терапии.
РЕКОМЕНДАЦИИ ESPGHAN-2014
Э ксикоз II степени: диета: уменьшение суточного объема питания на 30-50%, увеличение кратности приема пищи оральная регидратация : глюкозо - солевой раствор в первые 6 часов – 60 -80 мл/кг, в последующие 18 часов – 80 - 100 мл / кг критерии эффективности: прибавка массы тела, восстановление диуреза, гемодинамики
Неэффективность оральной регидратации Неукротимая рвота Дегидратация III ст. Дегидратация I - II ст. в сочетании с выраженной интоксикацией Инфекционно-токсический шок Олигурия /анурия, не купирующая в процессе I этапа регидратации Парез кишечника 5 -10% больных с ОКИ нуждаются во в/в регидратации
Расчет необходимого суточного объема жидкости; Возможность частичного энтерального возмещения; Состав инфузионных растворов; Первоначальный (стартовый) раствор; Распределение вводимых растворов в течение суток и скорость их инфузии
Ж сут. = ОДЖ + ФП + ОТПП Объем дефицита жидкости – ОДЖ Физ. потребность в воде – ФП Объем текущих пат. потерь – ОТПП Расчет объема регидратации (по Вельтищеву )
ОДЖ (л) = МТ(кг) до болезни – МТ (кг) фактическая ОДЖ (л) = МТ(кг) × % дегидратации × 10 1% дегидратации = 10 мл/кг; 1 кг потери массы = 1 литр ОДЖ (л) = ( Ht б- го ─ Ht норм) × МТ ( кг) × К вкж 100 ─ Ht норм ОДЖ (л) = ( Na б- го ─ Na норм) × МТ ( кг) × К вкж Na норм К вкж : до1 года – 1 / 3, 1-10 лет – ¼,> 10 лет и взр. – 1 / 5
Вес (кг) ФП (мл/кг/сут) < 6 150 7 140 8 130 10 120
Возраст Физиологическая потребность (л/сут) 1-2 года 1,2 2-3 года 1,4 3-5 лет 1,6 5-9 лет 2,0 9-11 лет 2,2 11-13 лет 2,4 13-14 лет 2,5 Взрослые 2,5-3,0
Возраст Физиологическая потребность (мл/кг) новорожденные 150 3 мес. 140 1 год 120 4 года 100 10 лет 70 14 лет 50 Взрослые 40
Возраст и вес Минимальная физ. потребность Недоношенные < 2 кг 150 мл/кг/ сут Дети до 10 кг 100 мл/кг/сут 10-20 кг 1000 + 50 мл/кг на каждый кг свыше 10 > 20 кг 1500 + 20 мл/кг на каждый кг свыше 20
М тела < 10 кг = 4 мл/кг/ч М тела 10 - 20 кг = 40 мл + 2 мл на 1 кг > 10 кг М тела > 20 кг = 60 мл + 1мл на 1 кг > 20 кг
На каждый градус повышения температуры > 38°С: 10 мл/кг в сутки При рвоте: 20 мл/кг в сутки При диареи: 25-75 мл/кг в сутки Парезе кишечника: 20-40 мл/кг в сутки Потери с перспирацией : 30 мл/кг в сутки Расчет патологических потерь ( По Вельтищеву )
Расчет объема парентеральной регидратации по Денису ( ФП +ОТПП) Степень эксикоза Количество жидкости в мл/ кг/ сут До 1 года 1-5 лет 6-10 лет Потеря массы до 5 % I степень 130 – 170 100 – 125 75 – 100 Потеря массы до 10 % II степень 175 – 200 130 – 170 110 Потеря массы до 15 % III степень 200 – 220 175 130
Изотонические ( изоосмолярные ) солевые растворы Натрия хлорид 0,9% Рингера р-р Лактасоль ( Рингера-лактат ) Рингера -Локка Рингера -ацетат Трисоль Квартасоль Хлосоль Плазма-Лит Стерофундин Гипотонические ( гипоосмолярные ) солевые растворы Ацесоль Дисоль Гипертонические ( гиперосмолярные ) солевые растворы Гипертонический р -р хлорида натрия 1,8 -10%
Раствор Компоненты Натрия ацетат Натрия бикарбонат Натрия хлорид Калия хлорид Кальция хлорид Натрия лактат Магния хлорид Вода Квартасоль 2,6 - 4,75 1,5 - - - 1000 Трисоль - 4,0 5,0 1,0 - - - 1000 Дисоль 2,0 - 6,0 - - - - 1000 Хлосоль 3,6 - 4,75 1,5 - - - 1000 Ацесоль 2,0 - 5,0 1,0 - - - 1000 Лактосоль - 0,3 6,1 0,3 0,16 3,4 0,1 1000 Полиионные растворы
Рекомендуемые соотношения растворов, содержащих Na + и глюкозу Вид дегидратации Соотношение р-ров Na и глюкозы Новорожденные < 1 года > 1 года Изотоническая 1:3 1:2 1:1 Гипотоническая 1:3 1:2 1:1 Гипертоническая 1:4 1:4 1:3 Соотношения в составе жидкости поддержания, принятые за рубежом: ˂ 1 года (1:3) (солевые изотонические растворы + глюкоза) ˃ 1 года (1:1) (солевые изотонические растворы + глюкоза) При преобладании токсикоза с выраженными нарушениями гемодинамики - коллоидные растворы - 1/3 от общего объема: волювен 130/0,4 - 25 мл/кг/ сут ; инфукол 6%,10% - 10-20 мл/кг/ сут ; реополиглюкин 10-15 мл/кг/ сут
Расчет дефицита K + и Na+ Дефицит иона (ммоль) = (Ион норма – Ион больного) х М х С М – масса больного С – коэффициент объема внеклеточной жидкости: н/р – 0,5 до 1 года – 0,3 > 1 года – 0,25 взрослые – 0,2 Физ. потребность K + 1-2 ммоль/кг/ сут. (не более 3-4 ммоль/кг/ сут ) 1 мл KCl 7,5% содержит 1 ммоль K + Max. кол - во вводимого K + – 6 мл 7,5% KCl на 100 мл глюкозы Коррекция КОС 4 % раствор гидрокарбоната натрия: 4-5 мл/кг в/ в, кап-но 4 % раствор NaHCO3 (мл) = ВЕ х M ( кг) х 0,5
Из рассчитанного суточного объема жидкости в/в вводится: - при эксикозе II степени – 50 % - при эксикозе III степени – 70-80% В первые 6 часов вводится 50% необходимой жидкости для в/в введения; в последующие 6 часов – 25%, за остальные 12 часов – 25 % На второй день проведения регидратации жидкость вводят равномерно на протяжении суток
Возраст Скорость инфузии (мл/кг/ч) Скорость инфузии (мл/ч) < 6 мес 6 20-30 6-12 мес 5 30-50 1-2 года 5 50 2-3 года 5 60 3-5 лет 4,5 80 5-9 лет 4-3 85 9-11 лет 3 90 11-13 лет 3-2,5 110 13-14 лет 2,5 120
Определение скорости введения жидкости Поддержание оптимальной скорости введения жидкости При использовании специальных устройств определяется часовая нагрузка Пример: 1000 мл за 20 часов – скорость 50 мл/час Соответственно в каплях по формуле : __ V __ ( V – объем жидкости, T - время в часах) T х 3 Пример : 1200 (10 кг ) : 20 часов = 60 мл/час : 3 = 20 кап/мин. Скорость инфузионной терапии не есть величина постоянная, она может меняться в зависимости от ситуации : возрастают ОТПП, скорость инфузии увеличивается ребенок начал пить жидкость – уменьшают объем и скорость инфузии
Возраст 30 мл/кг в течение 70 мл/кг в течение До 1 года 1 ч 5 ч Дети старше 1 года 30 мин 2,5 ч Мониторинг состояния – ч/з каждые 15-30 минут до восстановления наполнения пульса на лучевой артерии, далее – ч/з 1 час Если состояние ребенка не улучшается, увеличивается скорость введения растворов
Улучшение общего состояния Исчезновение клинических признаков обезвоживания Нормализация диуреза Суточный диурез – 60-70% от ФП: > 1 года = 300 + 25 х ( n - 1), n – число мес. 1- 5 лет = 600 + 100 х n, n – число лет > 5 лет = 400 + 100 х n Почасовой диурез (мл/кг/ч): 1 мес. – 15,0 6 мес. – 20,0 1 год – 30,0 3 года – 30,0 7 лет – 45,0 10 лет – 55,0 14 лет – 60,0 Взр. – 80, 0 Прибавка массы тела (контроль веса 2 раза в сутки) Нормализация гемодинамики
Больным с инвазивными ОКИ (колиты, энтероколиты установленной и неустановленной этиологии ) в острой фазе болезни а) при тяжелых формах болезни – независимо от этиологии и возраста; б) при среднетяжелых формах болезни: - детям до 2 лет; - больным «групп риска» вне зависимости от возраста - при явлениях гемоколита в) при легких формах – детям до года «группы риска» Больным холерой, брюшным тифом, амебной дизентерией – независимо от возраста больного и тяжести болезни (рекомендации ВОЗ ) Больным любого возраста с генерализованными ( тифоподобная, септическая) формами ОКИ независимо от тяжести болезни
Специфическая антибактериальная терапия (ESPGHAN - 2014)
