Исторические и логические модели биомедицинской этики
Формирование основ врачебной этики следует отнести к развитию врачевания в странах древнего Востока (Древней Месопотамии, Шумере, ассиро-вавилонской медицине, египетском медицинском знании, индийском и древнекитайском врачевании). Медицинские вопросы в вавилонском законодательстве - кодексе Хамураппи (около 2250 лет до нашей эры): оценка труда врача, врачебный ошибки. Медицина в древней Индии - "Чарака-самхита" (датируется I - II вв. н.э.) и "Сушрута-самхита" (датируется IV в. н.э.): этикет медика.
Модель Гиппократа - часть медицинской этики, которая рассматривает взаимоотношения врача и пациента под углом зрения социальных гарантий и профессиональных обязательств медицинского сообщества.
"Гиппократовы книги" содержат 5 сочинений, посвященных врачебной этике и правилам врачебного быта в древней Греции : "Клятва", « Закон », « О враче », « О благоприличном поведении », « Наставления ». П редставление об обучении и моральном воспитании врачевателей и тех требованиях, которые к ним предъявлялись в обществе.
"Клянусь Аполлоном врачом, Асклепием, Гигиеей и Панакеей и всеми богами и богинями, беря их в свидетели, исполнять честно, соответственно моим силам и моему разумению, следующую присягу и письменное обязательство: считать научившего меня врачебному искусству наравне с моими родителями, делится с ним своими доставками и в случае надобности помогать в его нуждах; его потомство считать своими братьями, и это искусство, если они захотят его изучать, преподавать им безвозмездно и без всякого договора; наставления, устные уроки и все остальное в учении сообщать своим сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам, связанным обязательством и клятвою по закону медицинскому, но никому другому. Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство. Я ни в коем случае не буду делать сечения у страдающих каменной болезнью, предоставив это людям, занимающимся этим делом. В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, несправедливого и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами. Что бы при лечении – а также и без лечения – я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной. Мне, нерушимо выполняющему клятву, дано будет дано счастье в жизни и в искусстве и слава у всех людей на вечные времена; преступающему же и дающему ложную клятву да будет обратное этому".
60 статья закона РФ «Об охране здоровья граждан». “Получая, высокое звание врача и приступая к профессиональной деятельности, я торжественно клянусь: честно исполнять свой врачебный долг, посвятить свои знания и умения предупреждению и лечению заболеваний, сохранению и укреплению здоровья человека; быть всегда готовым оказать медицинскую помощь, хранить врачебную тайну, внимательно и заботливо относиться к больному, действовать исключительно в его интересах, независимо от пола, расы, национальности, языка, происхождения, имущественно и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств; проявлять высочайшее уважение к жизни человека, никогда не прибегать к осуществлению эвтаназии; хранить благодарность и уважение к своим учителям, быть требовательным и справедливым к своим ученикам, способствовать их профессиональному росту; доброжелательно относиться к коллегам, обращаться к ним за помощью и советом, если этого требуют интересы больного, и самому никогда не отказывать коллегам в помощи и совете; постоянно совершенствовать свое профессиональное мастерство, беречь и развивать благородные традиции медицины”. Основной нравственный принцип – «не навреди».
Модель Парацельса - форма врачебной этики, в рамках которой нравственное отношение с пациентом рассматривается как составляющая терапевтической стратегии поведения врача.
Патернализм как тип взаимосвязи врача и пациента. Смысл патерналистского подхода - связь между врачом и пациентом воспроизводит не только лучшие образцы кровнородственных отношений, но и “целебность”, “божественность” самого отношения врача к больному. Основной моральный принцип “делай добро” или “твори любовь”. Врачевание как организованное осуществление добра.
Христианское понимание души способствовало становлению суггестивной терапии (терапии внушения) - XVI век Джероламо Кардано. В конце ХIX века З. Фрейд десакрализировал патернализм, констатируя “либидоносный” характер взаимоотношения врача и пациента.
Деонтологическая модель - это совокупность «должных» правил, соответствующих той или иной конкретной области медицинской практики (терапии, хирургии, педиатрии и т. д.).
Н.Н. Петров в работе “Вопросы хирургической деонтологии” выделял следующие правила: “хирургия для больных, а не больные для хирургии”; “делай и советуй делать больному только такую операцию, на которую ты согласился бы при наличной обстановке для самого себя или для самого близкого тебе человека”; “для душевного покоя больных необходимы посещения хирурга накануне операции и несколько раз в самый день операции, как до нее, так и после”; “идеалом большой хирургии является работа с действительно полным устранением не только всякой физической боли, но и всякого душевного волнения больного”; Проблема “информирования больного” Основной принцип – «соблюдение долга», идея долга является необходимым и достаточным основанием действий врача.
Инженерная Принципы Отношение, как к безличному механизму Задачи Исправление отклонений физиологического механизма Методы диагностики Физиологические параметры, биохимические, рентгенологические Противоречит принципу уважения автономии пациента. Пациент не участвует в обсуждении М одели взаимоотношения врач-пациент (по Р. Витчу) Пастырская Принципы Межличностные отношения отец-ребенок, наставник-подопечный. Любовь, милосер-дие, забота, спра-ведливость. (отражено в клятве Гиппократа) Патернализм нравственно оправдан в должном месте и в должной мере (педиатрия, психиатрия). Взаимоотношения могут перерасти в отношения типа «начальник-подчи-ненный» Коллегиальная Принципы Равноправие Врач сообщает правдивую информацию (диагноз, методы лечения, осложнения и т.д.) Пациент участвует в обсуждении. Реализуется право свободного выбора. На процесс лечения негативно могут влиять некомпетентность или особенности психики пациента Контрактная Принципы Идея общественного договора Каждая сторона несет свои обязательства и каждая достигает своей выгоды. Заключается договор на медицинское обслуживание с лечебным учреждением или через страховую компанию. Защищает моральные ценности личности. Незначительное место в структуре оказания медицинской помощи населению
Больные в остром периоде заболевания Заболевание может быть временным с возвращением к прежнему образу жизни. Больные могут быть пассивными участниками взаимоотношений врач-пациент Больные хроническим заболеванием Больные могут быть «активными» пациентами. Их образ жизни заставляет быть компетентными, создавать группы взаимодействия (сахарный диабет, атеросклероз и т.п.) Инвалиды Могут быть компетентны или некомпетентны. Задача - помочь приспособиться к изменившимся условиям жизни (инвалидности) Умирающие Обеспечить палли-ативное лечение: обезболивание, уход, психологическую поддержку (хоспис)
Правило правдивости Статья 60 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» В рач должен «…внимательно и заботливо относиться к больному, действовать исключительно в его интересах независимо от пола, расы, национальности, языка, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств».
Правило информированного согласия. Ст. 31 «Основ Законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» «Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведённого лечения».
И сключения из принципа информированного согласия в американской врачебной практике : исключение в критических ситуация х; исключение в случае отказа ; исключение по терапевтической привилегии ; исключение по некомпетентности.
Ст. 34 «Основ Законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»: «Оказание медицинской помощи (медицинское освидетельствование, госпитализация, наблюдение и изоляция) без согласия гражданина или их законных представителей допускается в отношении лиц, страдающих заболеваниям, представляющими опасность для окружающих, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, или лиц, совершивших общественно опасные деяния, на основании и в порядке, установленном законодательством РФ».
Правило конфиденциальности Ст. 61 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» «Информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Гражданину должна быть подтверждена гарантия конфиденциальности передаваемых им сведений».
« С согласия гражданина или его законного представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, публикаций в научной литературе, использования этих сведений в учебном процессе и в иных целях».
в целях обследования и лечения гражданина, не способного из–за своего состояния выразить свою волю; при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений; по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством; в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей; при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий».
И биолог, и врач компетентен в интерпретации состояния больного с точки зрения биологии, но не с точки зрения его биографии. Подобный подход появился еще в 70-е годы под влиянием правозащитного движения. Учет экономической составляющей.
