Лекция 2
1. Врач и пациент: основные модели взаимоотношений 2. Права пациента 3. Права и обязанности врачей 4. Этика медицинской сестры
Знать: - этические основы врачебной профессии; - основные обязанности и права медицинской сестры - историю становления прав пациента в международной практике; - основы российского законодательства о правах пациента
- раскрыть смысл основных моральных моделей взаимоотношений врача и пациента - охарактеризовать моральные особенности работы медицинской сестры - применять основные моральные нормы межпрофессиональных взаимоотношений медицинских работников
- навыками анализа этических проблем, связанных с соблюдением и защитой прав пациентов в конкретных ситуациях практической медицины; - основными этико-правовыми принципами взаимодействия с пациентом
Модель – некоторая упрощенная теоретическая система, которая концентрирует в себе наиболее типичные аспекты того или иного явления
Патерналистская – традиционный, имеющий многовековую историю, тип отношений Непатерналистстская – стала формироваться во второй половине XX в.
Этическая концепция, рассматривающая врача как главную фигуру во взаимоотношениях с пациентом. Отношения врача и больного являются несимметричными. Подобно отношениям родителя и ребенка, врач в патерналистской системе устанавливает особые попечительские отношения над пациентом. Пациент выступает фигурой несамостоятельной, неспособной принимать полноценные решения относительно своего здоровья и лечения.
Заботиться о пациенте, защищать его, принимать решения. Врач в патерналистской модели вправе самостоятельно действовать во благо больного. Такая модель отражена в работах Гиппократа.
сильная Полное доминирование врача в лечебном процессе Пациент не участвует в принятии решений Врач действует по своему усмотрению во благо больного Гиппократ «Я направляю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением» слабая Понятие «слабый патернализм» предложил в 1971 г. Дж. Фейнберг Имеет место тогда, когда врач принимает решение за некомпетентного больного Такая ситуация может носить временный характер. Примеры: психическая патология (обратимого характера), временная потеря сознания Слабый патернализм означает вмешательство без согласия пациента с целью определить его степень компетентности
положительные Придает облику врача некоторые родительские черты Заботливое отношение со стороны медицинского профессионала отрицательные Собственная воля пациента не принимается в расчет Полная зависимость пациента от врача Незащищенность пациента от злоупотреблений со стороны медицинских работников
Это равенство сторон, партнерское взаимодействие врача и пациента в лечебном процессе. Пациент имеет гарантированные законом права, прежде всего право на автономию (самостоятельное принятие решений)
Психиатры Томас Шаш и Марк Холлендер в 1956 г. предложили модель, в которой описывались 3 возможных типа взаимоотношений врача и пациента: 1) активность – пассивность 2) руководство и кооперация 3) партнерство Все три типа равноценны, их использование определяется конкретными условиями.
Пациент пассивен Врач определяет весь ход лечебного процесса Врач – единственное лицо, принимающее решения Данная модель означает сильный патернализм. Характерна в неотложной медицине или педиатрической практике
Врач инструктирует пациента, что тому следует делать Пациент выполняет назначения и распоряжения врача Пациент компетентен, но добровольно отдает себя в руки врача, признает за ним право решать самостоятельно Типичная клиническая ситуация, в которой реализуется такой тип отношений – это острый инфекционный процесс, который лечится в госпитальных условиях
Роль врача сводится к экспертно-консультативной помощи Пациент в значительной мере самостоятелен, поскольку его состояние не предполагает сильной зависимости от врача Доктор содействует пациенту в том, чтобы тот смог помочь самому себе Пациент получает от врача рекомендации по лечебной программе и образу жизни Типичная клиническая ситуация – хроническое заболевание (сахарный диабет)
Модель Шаша-Холлендера показывает, что в медицинской практике крайне важно выбрать правильный подход для данного пациента.
Выделяет 4 базовые модели взаимоотношений врача и пациента: 1) пасторская (сакральная) 2) инженерная (техническая) 3) коллегиальная 4) контрактная (договорная)
Патерналистская по сути Врач полностью решает за пациента Врач имеет моральную обязанность защищать пациента и действовать в его интересах Недостаток – потеря автономии со стороны пациента
Врач выступает в роли ученого, эксперта по данной научно-практической проблеме Должен опираться только на факты, применять объективный подход Слабо представлена моральная сторона взаимодействия врача и пациента Пациент рассматривается как биологическая машина Модель распространена в современной высокотехнологичной медицине Недостаток – устранение моральной стороны взаимодействия врача и пациента
Врач и пациент выступают как коллеги или соратники, вместе преследующие общую цель Отношения базируются на равенстве сторон, взаимном доверии и конфиденциальности Полная гармония отношений, способствует лечебному процессу Нереалистична, недостижимый идеал
Соблюдение определенных правил взаимодействия Обе стороны осознают свои обязанности и выгоды Хотя интересы обеих сторон могут не совпадать, все же выполнение базисных правил позволяет каждой стороне достичь своих целей и соблюсти интересы Контракт может быть прекращен цивилизованным путем Обе стороны сохраняют контроль над ситуацией в течение всего процесса взаимодействия Витч полагает, что именно модель контрактного типа преодолевает недостатки предыдущих моделей и позволяет защитить ценности и автономию личности
Эта теория включает 4 модели: 1) патерналистская 2) информирования 3) интерпретации 4) совещательная
Врач действует самостоятельно во благо пациента
Роль врача ограничена информационными функциями – он предоставляет пациенту необходимую информацию, а пациент сам делает выбор Такой тип мало соответствует действительности (разница в знаниях, опыте) Врач должен консультировать и обучать пациента
Жизнь пациента предстает как некая уникальная история, которую необходимо интерпретировать Врач играет роль консультанта для пациента, помогая больному достичь лучшего самопонимания
Врач одновременно учитель и друг пациента Помогает больному выбрать наилучшие варианты действий У пациента есть возможность выбрать то или иное медицинское вмешательство путем подробного обсуждения с врачом всех необходимых вопросов.
1980 г. Шерри Смит предложила модель, которая включает 3 варианта взаимодействия: 1) сестра, заменяющая мать – сестра осознает свои высокие моральные обязательства по наилучшей защите интересов пациента. Примеры: уход за тяжелыми, пациентами с ограниченными возможностями, недееспособными людьми.
2) Техническая модель – роль сестры ограничивается выполнением тех или иных технических навыков и предоставлением необходимы сведений больному, в зависимости от его нужд (процедурная сестра) 3) контрактная клиническая модель – пациент самостоятельно определяет свои цели и наилучшие интересы; ответственность сестры состоит в том, чтобы соблюдать права пациента и обеспечивать реализацию тех решений, которые он принимает.
Права пациента – это законодательно установленные возможности для лица, получающего медицинскую помощь. Следует различать «права пациента» и «права граждан на охрану здоровья» Права пациента – это права, возникающие в самом процессе оказания медицинской помощи.
Это не только требование медицинской этики, но и важнейшая составляющая общечеловеческой нравственности. Движение за права пациентов берет начало с 70-х гг. XX века. В 1972 г. Американская ассоциация больниц приняла Билль о правах больных, в котором было установлено фундаментальное право пациента – право на информированное добровольное согласие, а также ряд других, теперь общепризнанных, прав
В ней перечень прав пациента, который лег в основу национального законодательства многих стран. Движение за признание и защиту прав человека В некоторых европейских странах ассоциации пациентов привлекались к участию в законодательной работе
2007 г. Национальный институт прав пациентов США провел опрос более 1000 пациентов. Топ-десятка наиболее частых нарушений прав пациентов в американских госпиталях: 1) право на информированное добровольное согласие при принятии лечения или отказе от него 2) уважение личных, духовных, культурных, религиозных ценностей и убеждений пациентов
3) право на распоряжения заранее для получения медицинской помощи 4) право на конфиденциальность и приватность 5) право на информацию о реалистичных альтернативах медицинской помощи, когда помощь в госпитале уже не подходит 6) право ознакомиться с больничной историей болезни, получить разъяснения по этой информации, сделать копию истории болезни
7) право получить информацию о системе оплаты за медицинские услуги в госпитале 8) право получить информацию о таких возможностях в госпитале, как обращение с жалобой, работа этического комитета 9) право получить информацию о медицинском работнике, оказывающем медицинскую помощь, в том числе о его профессиональном статусе 10) право знакомиться с медицинскими записями о здоровье пациента и на получение отчета о предоставлении медицинской информации
ФЗ от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» Пациент – это физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (п.9 ст.2)
Ст.6 – важнейшим принципом в отношении защиты прав и интересов пациента является приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи П.1 ст.2 – этот принцип реализуется путем соблюдения этических и моральных норм, а также уважительного и гуманного отношения со стороны медицинских работников.
П.2 ст.2 – приоритет интересов пациента реализуется посредством оказания медицинской помощи пациенту с учетом его физического состояния и с соблюдением по возможности культурных и религиозных традиций пациента Эта норма говорит о необходимости индивидуального подхода, учитывая особенности данного пациента как личности.
1) право на выбор врача и выбор медицинской организации 2) право на профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям 3) право на получение консультаций врачей-специалистов 4) облегчение боли, связанной с заболеванием, доступными методами и лекарственными препаратами
5) право на получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья 6) получение лечебного питания а случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях 7) защиту сведений, составляющих врачебную тайну 8) отказ от медицинского вмешательства
9) возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании медицинской помощи 10) допуск к нему адвоката или законного представителя для защиты его прав 11) допуск к нему священнослужителя. Ст.20 – право на отказ пациента от медицинского вмешательства.
1) основные 2) дополнительные (факультативные) 3) предпосылочные (контекстные)
Включены в сам процесс оказания медицинской помощи. Направлены на самоопределение пациента, то есть принятие им решения 1) право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство 2) право на отказ от медицинского вмешательства 3) право на получение информации о своем состоянии здоровья 4) право на врачебную тайну
Вводят дополнительные возможности для пациента 1) право на облегчение боли 2) право на получение консультаций врачей-специалистов 3) право на допуск адвоката или законного представителя пациента для защиты его прав 4) право на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья 5) право на допуск священнослужителя и на предоставление условий для отправления религиозных обрядов
Связаны с системной организацией медицинского обслуживания и носят предпосылочный характер 1) право на выбор врача и медицинской организации 2) право на нахождение в медицинской организации в надлежащих санитарно-гигиенических условиях 3) право на возмещение ущерба в случае причинения вреда здоровью при оказании медицинской помощи
ИДС – необходимое предварительное условие медицинского вмешательства П.1 ст.20 ФЗ-323: пациенту должна быть предоставлена полная информация о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ней риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи
1) в чем сущность предлагаемого вмешательства или принимаемого пациентом решения 2) ожидаемая польза, а также риски и неопределенности, связанные с вмешательством 3) имеющиеся разумные альтернативы предлагаемому вмешательству
1) по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека, если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители пациента 2) в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих 3) страдающих тяжелыми психическими расстройствами 4) совершивших общественно опасные деяния (преступления) 5) при проведении судебно-медицинской экспертизы или судебно-психиатрической экспертизы
1) Стандарт благоразумного врача (профессиональный стандарт) – ориентация на условную общепринятую практику информирования о данном виде вмешательства (больше соответствует представлениям медицинского сообщества, чем потребностям пациента)
2) Стандарт благоразумного пациента – ориентация на усредненного пациента, которому нужна информация для принятия решения (неопределенность понятия «типичный пациент) – официально принят в штате Вашингтон 3) Субъективный стандарт – информация предоставляется исходя из индивидуальных нужд больного (идеал с этической точки зрения)
Представитель пациента – ключевая фигура, когда больной не может самостоятельно выражать свою волю (несовершеннолетний, недееспособный, с расстроенным сознанием, тяжелое состояние пациента)
Для несовершеннолетн их – родители либо лица, их заменяющие, для недееспособных – опекуны. Для дееспособных совершеннолетних назначение его представителя происходит по воле самого гражданина (добровольное представительство) или доверенное лицо пациента.
Зарубежная практика – «распоряжение на будущее» или «распоряжения заранее» США в 1991 г. принят Акт о самоопределении пациента – медицинское учреждение обязано проинформировать пациента о праве выразить свои распоряжения на будущее
Решение, принимаемое за некомпетентного пациента его законным представителем. В этом случае право информированного согласия возлагается уже на законного представителя Законный представитель имеет моральную обязанность действовать в защиту наилучших интересов своего подопечного Право медицинского учреждения оспорить действия представителя пациента в судебном порядке
Медицинская деонтология: деонтология хирургическая, педиатрическая, стоматологическая и т.п. Термин «деонтология» предложил в XIX в. И. Бентам для обозначения теории нравственности. Основные группы моральных обязанностей врачей: - врач и общество - врач и пациент - коллегиальность врачей
Смысл – в поддержании высокого уровня медицинской профессии в целом Женевская декларация – «Я всеми силами буду поддерживать честь и благородные традиции медицинской профессии» Международный кодекс медицинской этики – «Врач обязан всегда поддерживать наивысшие профессиональные стандарты» Российский «Кодекс врачебной этики» – врач «обязан систематически профессионально совершенствоваться, памятуя, что качество оказываемой больным помощи никогда не может быть выше его знаний и умений»
Международный кодекс медицинской этики – врач «должен быть честен в отношениях с пациентами и коллегами и бороться с теми из своих коллег, которые проявляют некомпетентность или замечены в обмане» Врач «должен не позволять соображениям собственной выгоды оказывать влияние на свободу и независимость профессионального решения, которое должно приниматься исключительно в интересах пациента»
Нормы медицинской этики несовместимы с саморекламой, получение вознаграждения за медицинские действия к своей выгоде или выгоде других лиц Российский кодекс – врач несет и моральную, и юридическую ответственность
Женевская декларация: «Я буду поддерживать высшее уважение к человеческой жизни с момента ее зачатия» Врач должен выступать в защиту человеческого достоинства Обязан оказывать медицинскую помощь любому нуждающемуся
Для врача не существует врага Российский кодекс: медицинская помощь оказывается всем, «независимо от возраста, пола, расы, национальности, вероисповедания, социального положения, политических взглядов, гражданства и других немедицинских факторов, включая материальное положение»
Обязанность врача – уважительное и гуманное отношение к больному, а также к его родным и близким Обязанность врача – оказывать неотложную помощь всем нуждающимся Врач должен обеспечивать непрерывную и комплексную помощь, включая организацию надлежащего ухода за пациентом, заботиться о необходимом просвещении и образовании больного в области охраны здоровья и здорового образа жизни.
Недопустимо критиковать при больных других специалистов, переманивать больных у других врачей Не вправе публично ставить под сомнение профессионализм коллег Умение взаимодействовать, работать в группе, оказывать комплексную междисциплинарную помощь
Культурная компетентность – способность медицинского работника эффективно взаимодействовать с культурно отличными от доминирующей в данном обществе культуры индивидами и группами и помогать им в решении их проблем на основе: 1) специальных знаний о данной культурной общности; 2) понимания их собственных нужд; 3) специальных навыков по установлению контакта с ними и организации необходимых вмешательств и взаимодействий.
Российский кодекс: законная защита его личного достоинства, материального обеспечения, создание условий для осуществления профессиональной деятельности. В обществе должен поддерживаться высокий социальный статус врачебной профессии. Право на доступ к качественному образованию (базовое и последипломное). Имеет право отказаться от лечения больного, если это не создаст угрозу жизни и здоровью пациента (из-за отсутствия доверия, из-за невыполнения пациентом медицинских назначений).
- право на работу в надлежащих условиях труда - право на профессиональную переподготовку за счет работодателя или иных средств, предусмотренных законодательством - право на стимулирование труда в соответствии с уровнем квалификации, со спецификой и сложностью работы, с объемом и качеством труда, а также конкретными итогами работы. Право на страхование риска своей профессиональной ответственности, создание профессиональных некоммерческих объединений и организаций
1. Роль медицинской сестры в современной медицине 2. Развитие сестринского дела и сестринской этики 3. Ключевые понятия сестринской этики 4. Этические документы о правах и обязанностях медицинской сестры
До 70% медицинского персонала составляют сестры До 80% объема помощи оказывают пациенту Сестринское дело как самостоятельная медицинская специальность Дискуссия о сестринской этики
Теоретические основы сестринской этики – этика заботы и феминистская этика Дж Келлер – этика автономии и этика заботы являются несовместимыми концепциями Подлинным основанием биоэтики должно быть именно понятие заботы, поскольку сама медицинская помощь по сути есть одна из форм заботы.
Флоренс Найтингейл считала сестринское дело скорее призванием, чем профессией Работа медицинской сестры – выражение христианского долга помогать ближнему Она принимала в сестры женщин только с безупречными моральными качествами и личными достоинствами Традиционные требования к сестре: вежливость, культурность, опрятность, дисциплинированность, исполнительность, пунктуальность
Сфера работы медсестры расширилась, возросла ее самостоятельность в принятии решений «Сестринский процесс», «сестринская история болезни», «сестринские назначения», «сестринский диагноз»
Ответственность – за укрепление здоровья, предотвращение болезней, восстановление здоровья, облегчение страданий больных. Сотрудничество (кооперация ) – взаимодействие с другими специалистами (врачами, другими медицинскими работниками), специалистами смежных профессий (социальными работниками, психологами, реабилитологами, социальными педагогами) для обеспечения комплексной, разносторонней помощи больному
Адвокация – представительство и защита чьих-то прав и законных интересов. Центральное понятие сестринской этики. Это активная поддержка и защита интересов пациента, поскольку тесно и непосредственно связана с его жизненной ситуацией в своей повседневной работе. Сестра должна защищать его права, достоинство, самоопределение, неприкосновенность частной жизни, благополучие в целом, помогать в облегчении страданий. Сестринский диагноз нацелен на изучение общей ситуации пациента, его самочувствия
Бдительность – постоянное внимание сестры к состоянию здоровья пациента, врачебным и сестринским назначением и их эффектам. Своевременное распознавание клинически значимых симптомов, которые могут сигнализировать о рисках, неблагоприятных изменениях в состоянии здоровья Забота – моральное обязательство заботиться о здоровье и благополучии пациента, что должно выражаться не только в выполнении технических процедур, но и заботливом отношении и поведении
1. Адвокация как защита прав пациента (на информированное добровольное согласие и на самоопределение по отношению к медицинскому вмешательству). Разъясняет пациенту его права в системе здравоохранения. Модель правозащитной адвокации. 2. Защита благополучия с элементами мягкого патернализма. Более опекающее поведение сестры, практика заботы в чистом виде.
Международный этический кодекс медицинской сестры (1953 г.): 4 раздела 1. медицинские сестры и общество 2. медицинские сестры и практика 3. медицинские сестры и профессия 4. медицинская сестра и сотрудники Этический кодекс медицинской сестры России (1996 г.): сестра обязана активно вмешиваться в ситуациях, когда личное достоинство пациента подвергается унижению. Право отстаивать свою точку зрения сочетается с корректным поведением Гарантии и защита законных прав сестры.
Право на работу в условиях, отвечающих требованиям охраны труда Защита чести и достоинства Страхование от профессиональных ошибок Профессиональная переподготовка Своевременное получение льгот для медицинских работников Право на отказ от участия в процедурах, противоречащих ее моральным принципам
1) Охарактеризуйте основные модели отношений «врач-пациент» по Р. Витчу. 2) Что означает понятие слабого патернализма? 3) Охарактеризуйте этические обязанности врача. 4) Что такое права пациента? 5) Что такое суррогатное решение и кто имеет право его принимать?
