Подготовила : студентка 402 группы лечебного факультета Литвак Т.А.
Эндокринные изменения обусловлены возникновением новой сложной системы мать-плацента-плод. Начинает функционировать новая железа внутренней секреции-желтое тело беременности. Под воздействием ХГ в желтом теле синтезируются прогестерон и эстрогены, которые играют важную роль в имплантации и дальнейшем прогрессировании беременности. С 3-4 месяца функции желтого тела на себя берет плацента.
Передняя доля гипофиза ( аденогипофиз ) во время беременности увеличивается в 2–3 раза; в ней происходит значительная морфологическая перестройка. В первые недели увеличиваются количество и величина базофильных клеток, секретирующих в основном лютеотропный гормон (ЛГ). Начиная с 3-го месяца увеличивается число крупных клеток с ацидофильной зернистостью, так называемых клеток беременности, которые продуцируют пролактин ( Прл ). На начальных этапах беременности Прл вместе с ЛГ стимулирует функцию желтого тела и прекращает фолликулогенез. По мере развития беременности прогрессивно увеличивается продукция Прл, подготавливающего к лактации молочные железы, в то время как секреция ЛГ и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) значительно уменьшается, а синтез кортикотропного (КТГ), тиреотропного (ТТГ) и соматотропного (СТГ) гормонов существенно не меняется. В задней доле гипофиза накапливаются нейрогормоны гипоталамуса — окситоцин и вазопрессин. Окситоцин обладает тономоторным действием на миометрий. Накопление и действие окситоцина находятся в прямой зависимости от содержания эстрогенов и серотонина в плаценте, которые блокируют окситоциназу. Этот фермент инактивирует окситоцин в крови беременной женщины. Он образуется в трофобласте и является ферментом беременности.
Щитовидная железа. У 35–40 % беременных женщин щитовидная железа увеличивается за счет роста числа фолликулов и содержания в них коллоида, а также за счет гиперплазии железистых элементов и состояния относительного йоддефицита. В первые месяцы беременности может отмечаться некоторое повышение уровня гормонов Т3 и Т4, во второй половине иногда возникает ее гипофункция. Однако содержание свободных гормонов в плазме существенно не меняется в связи с увеличением фиксирующей способности плазменных белков.
Во время беременности нередко отмечается склонность к гипофункции паращитовидных желез, что может приводить к нарушению обмена кальция, иногда проявляющемуся спастическими явлениями в виде судорожных сокращений икроножных мышц. Уровень ПТГ ( паратиреотропного гормона) повышается в поздние сроки беременности, параллельно снижается содержание Са в плазме крови.
С наступлением беременности гипертрофируется пучковая зона коры надпочечников. Усиливается образование глюкокортикоидов, регулирующих углеводный и белковый обмен. Усиливается образование минералокортикоидов, контролирующих минеральный обмен. В коре надпочечников усиливается синтез кортизола, эстрогенов, прогестерона и андрогенов. Корковое и мозговое вещество надпочечников во взаимодействии с адренокортикотропным гормоном (АКТГ) способствует усилению обменных процессов в организме беременных женщин. Под влиянием деятельности надпочечников увеличивается содержание в крови холестерина и других липидов, усиливается пигментация кожи. Морфологических изменений в мозговом веществе не наблюдается.
У беременных по мере увеличения срока беременности снижается уровень глюкозы в плазме натощак в результате усиленного поглощения глюкозы плацентой, а также торможения глюконеогенеза из-за падения уровня аминокислот в крови. При повышении уровня плацентарных гормонов, снижается утилизация глюкозы тканями матери, поэтому у беременных уровень глюкозы в крови после еды выше. Постоянная легкая гипергликемия у беременных приводит к физиологической гиперинсулинемии.
От момента оплодотворения в центральную нервную систему (ЦНС) матери начинает поступать возрастающий поток импульсации, что вызывает появление в коре головного мозга очага повышенной возбудимости — доминанты беременности. Возбудимость коры головного мозга до 3–4-го месяца беременности снижается, а потом постепенно повышается, что проявляется определенной заторможенностью беременной и направлением ее интересов на вынашивание беременности. Возбудимость нижних отделов ЦНС, а также рефлекторного аппарата матки сниженная, что обеспечивает рефлекторное расслабление матки и нормальный ход беременности. Накануне родов возбудимость спинного мозга и нервных элементов матки увеличивается, что создает благоприятные условия для начала родовой деятельности. Изменяется тонус вегетативной нервной системы, которая предопределяет большей частью на ранних сроках беременности такие симптомы, как сонливость, повышенную раздражительность, плаксивость, изменения вкуса и обоняния, тошноту, увеличенное выделение слюны, рвоту, запоры.
Основной момент физиологической адаптации- снижение ОПС. Это обусловлено вазодилатирующим действием оксида азота, регуляция его синтеза обеспечивается эстрадиолом и простациклином. Вазодилатация приводит к снижению системного сосудистого сопротивления и компенсаторному увеличению сердечного выброса на 40-45%. Тахикардия на 10-20 в минуту Возрастает ОЦК на 40-60%, достигая максимума к III триместру. В результате снижения ОПС в I триместре снижается диастолическое АД. Во II триместре происходит снижение систолического АД. В III триместре АД возвращается к исходному уровню.
На фоне роста ОЦК наблюдается пониженная концентрация гемоглобина, гематокрита, числа эритроцитов- развивается физиологическая анемия беременных. Возможны повышение уровня лейкоцитов в крови и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. При нормальной беременности наблюдаются изменения кислотно-щелочного состояния крови, что выражается в накоплении кислых продуктов обмена. По мере увеличения срока беременности явления метаболического ацидоза и дыхательного алкалоза нарастают.
При беременности происходят значительные изменения системы свертывания и фибринолиза. Гемостазиологический статус характеризуется увеличением потенциала свертывания крови, повышением структурных свойств сгустка, угнетением ферментативной фибринолитической активности. Эти изменения вместе с увеличением ОЦК препятствуют кровотечению при отделении плаценты, образованию внутрисосудистого тромба, играют важную роль в предупреждении таких осложнений беременности, как тромбоэмболия, кровотечения после развития ДВСсиндрома. При нормальной беременности наблюдается повышение уровня VII ( проконвертин ), VIII (антигемофильный глобулин), X (фактор Стюарта) факторов свертывания, уровня протромбина и IX фактора (фактор Кристмаса ). Концентрация фибриногена увеличивается на 50%, что является основной причиной существенного увеличения СОЭ при беременности. К 38-40 нед беременности достоверно повышается и протромбиновый индекс. Несколько уменьшается количество тромбоцитов за счет возросшего их потребления.
При увеличении матки происходит постепенное смещение органов брюшной полости и уменьшение вертикального размера грудной клетки, что компенсируется расширением ее окружности, усилением экскурсии диафрагмы. Во время беременности происходит повышение частоты дыхательных движений на 10%. Все эти факторы приводят к постепенному возрастанию к концу беременности дыхательного объема на 30-40 %. Потребление кислорода к концу беременности становится больше на 30-40%, а во время потуг - на 150-250% от исходного. В связи с тем что потребность в кислороде при беременности увеличивается, беременная женщина труднее, чем небеременная, переносит гипоксию любого генеза и степени тяжести. Физиологическое снижение уровня рО2 в крови матери не сказывается на насыщении фетальной крови кислородом. Это обусловливается более высокой концентрацией гемоглобина в крови плода и более высоким сродством фетального гемоглобина к кислороду.
Основные изменения функции почек при беременности следующие: • увеличение почечного кровотока на 60-75%; • увеличение клубочковой фильтрации на 50%; • ускорение клиренса большинства веществ; • снижение уровня креатинина, мочевины и уратов в плазме крови; • возможная глюкозурия.
У части женщин в начале беременности изменяются вкусовые ощущения, появляется отвращение к некоторым видам пищи, повышается аппетит. Утренняя тошнота, как симптом, встречается почти у 70 % беременных, частота которой максимально приходится на 8–10-ю неделю беременности и прекращается между 14-й и 16-й неделями, что объясняется повышением прогестерона, ХГ и, как следствие, расслаблением гладких мышц желудка. Повышается частота гингивитов, которые регрессируют после родов. В период гестации отмечается расширение и ухудшение эвакуации желчи из желчного пузыря, повышение содержания холестерина в крови.
Увеличивается нагрузка на позвоночник беременной женщины, изменяется походка. Прогрессирующий поясничный лордоз при увеличивающейся матки смещает центр тяжести на нижние конечности. Изменения во время беременности характеризуются серозным пропитыванием и разрыхлением суставных связок, симфизарного хряща и синовиальных оболочек лонного и крестцово-подвздошного сочленений, обусловленными влияниями вырабатываемого в плаценте релаксина. В связи с этим отмечаются некоторое увеличение подвижности в сочленениях таза и возможность незначительного возрастания емкости таза во время родов, в том числе за счет расхождения лобковых костей (в норме - не более чем на 1 см).
Часто в коже лица, белой линии живота, сосков и околососковых кружков наблюдается отложение коричневого пигмента (маска беременности - chloasma или melasma gravidarum ). Причиной пигментации является меланоцитстимулирующий гормон, полипептид, сходный с кортикотропином, под его действием в zona reticularis надпочечников синтезируется пигмент, близкий к меланину. Эстрогены и прогестерон также дают меланоцитстимулирующий эффект. Под действием механического растяжения и под влиянием гиперкортицизма появляются полосы беременности ( striae gravidarum ) синебагрового цвета, локализующиеся вокруг пупка, в нижних отделах живота, нередко на бедрах и на молочных железах. Эти рубцы (следствие расхождения соединительнотканных волокон) не исчезают после родов, но приобретают вид белесоватых рубчиков. У 2/3 беременных появляются ангиомы, телеангиэктазии, невусы, также у 2/3 - пальмарная эритема. Клинического значения они не имеют и у большинства женщин исчезают сразу же после родов, являясь следствием гиперэстрогенемии.
Молочные железы во время беременности достигают полной морфологической зрелости, размеры их увеличиваются за счет роста железистой ткани. Возрастает число альвеол, долек, протоков. В эпителии, выстилающем альвеолы, начинается секреция молозива. Эти изменения происходят под влиянием эстрогенов, прогестерона, пролактина. Со второй половины беременности начинает выделяться молозиво.
Изменяется величина, форма, положение, консистенция и возбудимость матки. Ее масса, равная 50-100 г до беременности, возрастает до 1000 г (без плодного яйца) в конце беременности. Объем полости матки увеличивается к концу беременности в 500 раз.
Маточные трубы утолщаются, кровообращение в них значительно усиливается Изменяется и их топография (к концу беременности они свисают по ребрам матки ). Яичники несколько увеличиваются в размерах, хотя циклические процессы в них прекращаются. В течение первых 4 мес беременности в одном из яичников существует желтое тело, которое в дальнейшем подвергается инволюции. В связи с увеличением размеров матки меняется топография яичников, которые располагаются вне малого таза. Связки матки значительно утолщаются и удлиняются. Это в особенности касается круглых и крестцово-маточных связок. Влагалище. Во время беременности происходит гиперплазия и гипертрофия мышечных и соединительнотканных элементов этого органа. Усиливается кровоснабжение его стенок, наблюдается выраженное серозное пропитывание всех его слоев. Вследствие этого стенки влагалища становятся легкорастяжимыми. Слизистая оболочка влагалища вследствие застойного венозного полнокровия приобретает характерную синюшную окраску. Усиливаются процессы транссудации, вследствие чего возрастает жидкая часть влагалищного содержимого. В протоплазме многослойного плоского эпителия откладывается много гликогена, что создает оптимальные условия для размножения лактобацилл. Выделяемая этими микроорганизмами молочная кислота поддерживает кислую реакцию влагалищного содержимого, что является важным сдерживающим фактором на пути восходящей инфекции. Наружные половые органы во время беременности разрыхляются, слизистая оболочка входа во влагалище имеет отчетливую синюшную окраску. Иногда на наружных половых органах возникает варикозное расширение вен.
