Барыкина Ю.А. 707АГ
Под выражением – термином - «рак молочной железы (РМЖ) и беременность» подразумевают появление заболевания молочной железы (МЖ) во время беременности или на протяжении следующего после родов года.
Он подразумевает три клинические ситуации, когда: рак диагностируется на фоне существующей беременности, рак диагностируется на фоне лактации рак диагностируется в течение 1-го года после завершения беременности.
Рак молочной железы (РМЖ) занимает 2-е место по частоте после рака шейки матки среди всех злокачественных новообразований, диагностированных во время беременности. На 3000 беременностей приходится 1 случай рМж Около 3% всех случаев рака диагностируются во время беременности. В 25% случаев заболевание встречается в возрасте до 45 лет, в активный репродуктивный период. Заболевают преимущественно женщины в возрасте от 32 до 38 лет. В возрасте до 35 лет на фоне беременности РМЖ заболевают 14% женщин, в возрасте до 40 лет -11%, а в возрасте от 40 до 45 лет - от 7,3 до 10%. Средний возраст беременных пациенток составляет, таким образом, 33 года.
Гистологические варианты РМЖ, наблюдаемые у молодых женщин, не зависят от того, беременны они или нет. Наиболее часто у этих женщин наблюдается инвазивный протоковый тип (75–90 % наблюдений). Воспалительно-инфильтративные формы встречаются чрезвычайно редко: 1,5–4 % наблюдений. Более высокая частота лимфогенных метастазов характерна для РМЖ у молодых женщин, а не для рака в сочетании с беременностью. Экспрессия гормональных рецепторов в ткани опухоли выявлена в менее чем 30 % наблюдений. По данным некоторых авторов, низкая экспрессия гормональных рецепторов специфична для беременных женщин. Ishida и соавт. (1992) сообщают о 70 % рецептор-негативных опухолей у беременных женщин против 39 % в контрольной группе (опухоли МЖ у небеременных женщин)
Пальпируемое образование, единичное или множественное, плотное, иногда с втяжением кожи в виде “лимонной корочки”. Боли в области молочной железы. Увеличенные плотные подмышечные лимфатические узлы: среди женщин с увеличением подмышечных узлов у 1/3–1/2 находят рак молочной железы.
Ранняя диагностика рака молочной железы у беременных женщин либо женщин, кормящих грудью, затруднена, так как у них отмечается физиологическое изменение в ткани молочных желез в виде их нагрубания и увеличения в размере. Все это приводит к затруднению выявления маленьких опухолей и, соответственно, к задержке ранней диагностики рака. Поэтому у беременных женщин рак молочной железы выявляется часто на поздней стадии. Вследствие этого обследование молочных желез у беременных женщин должно быть частью дородового и послеродового ухода.
Для диагностики рака молочной железы беременные женщины и женщины, кормящие грудью, должны регулярно проводить самообследование молочных желез. Кроме того, в период беременности и послеродовом периоде женщина должна обязательно проходить клиническое обследование молочных желез. В случае обнаружения какого-либо патологического образования в ткани молочных желез далее проводится один из методов диагностики.
Поскольку плод чрезвычайно чувствителен к повреждающим воздействиям химиотерапии, назначать ее в начале беременности нецелесообразно. Лечащий врач должен установить, возможно ли, не причиняя вреда пациентке, отложить начало химиотерапии до II—III триместра беременности, когда препараты не смогут оказать повреждающего воздействия на плод.
Наибольший риск развития уродств у плода возникал при проведении химиотерапии в сочетании с лучевой терапией в I триместре беременности. Так, в случае проведения химиотерапии в I триместре беременности частота врожденных уродств составляла 10—20%, возрастала частота спонтанных абортов. Химиотерапия во II и III триместрах может осложниться преждевременными родами, миелосупрессией у матери и плода, кровотечением и инфекцией, задержкой роста плода, рождением мертвого плода.
При начальных стадиях (Т1ab N0 М0) рекомендуется модифицированная радикальная мастэктомия с сохранением обеих грудных мышц с отсроченной реконструкцией. Органосохраняющие операции, требующие послеоперационной лучевой терапии, противопоказаны в I триместре беременности. Лучевая терапия может быть отложена до послеродового периода. Адъювантная химиотерапия при раннем раке (Т1ab N0 М0 ) и благоприятных прогностических факторах не рекомендуется, поскольку выживаемость в таких случаях достигает 100%, а рецидивы опухоли не возникают. При неблагоприятных факторах прогноза (недифференцированные, анапластические опухоли, отрицательные гормональные рецепторы опухоли) в начальных стадиях рекомендуется (после родов) адъювантная химиотерапия. При положительных рецепторах после химиотерапии назначают антиэстрогены.
3. При IIа (Т1N1М0, Т1N1М0, Т2N0М0) - IIb (Т2N1М0, Т3N0М0) стадии модифицированная радикальная мастэктомия с отсроченной пластикой является операцией выбора в течение всего срока беременности. При решении пациента прервать беременность химиотерапию назначают сразу после операции.Секторальная резекция с подмышечной лимфаденэктомией и последующей лучевой терапией предусматривает необходимость прерывания беременности в I триместре. Если беременность сохраняется и на ее фоне выполняется органосохраняющая операция, лучевую терапию следует отложить до послеродового периода. Если больная полностью информирована о возможном риске для плода и отказывается от лекарственного лечения, после операции дополнительная терапия может быть отсрочена до момента раннего родоразрешения. Тамоксифен при эстрогенположительных рецепторах назначают после завершения беременности и проведения адъювантной химиотерапии.
4. При местно-распространенном РМЖ в стадии IIIa (Т1-2N2М0; T3N1-2M0), IIIb (T4-anyNM0), IIIc (anyTN3M0) и при отечно-инфильтративных формах РМЖ, рекомендовано прерывание беременности в качестве 1-го этапа лечения. Если же пациентка обратилась к врачу в III триместре беременности и считает (как и ее семья) приоритетом здоровье плода (будущего ребенка), в этом случае лечение начинается после раннего родоразрешения.
Важным фактором при назначении химиотерапии становится выбор препаратов. Доксорубицин в меньшей степени воздействует на плод в I триместре беременности и остается относительно безопасным в последующие сроки; следующее место по степени токсичности занимает циклофосфан. Метотрексат и 5-фторурацил оказывают на плод наибольшее повреждающее действие. Однако во многих проводимых в настоящее время исследованиях 5-фторурацил применяется в известной схеме РАС. Побочные эффекты таксанов изучаются. Таким образом, доксорубицин и циклофосфан в большинстве случаев являются препаратами выбора, если химиотерапия назначается во II—III триместре беременности.
