Минаева Н.К. .
Центральное звено: секреторные ядра гипоталамуса шишковидное тело (эпифиз) гипофиз Периферическое звено : щитовидная железа L и B – клетки островков ПЖ вилочковая железа надпочечники яичники, яички паращитовидные железы
Система клеток, способных к выработке и накоплению биогенных аминов и пептидных гормонов, имеющих общее эмбриональное происхождение АПУД- систему составляют около 40 типов клеток, обнаруживаемых в ЦНС ( гипоталамусе, мозжечке), железах внутренней секреции ( гипофизе, шишковидном теле, щитовидной железе, островках поджелудочной железы, надпочечниках, яичниках), в желудочно-кишечном тракте, лёгких, почках и мочевых путях, параганглиях и плаценте Предполагают, что единым эмбриональным предшественником клеток АПУД- системы является нейроэндокринно-программированный эпибласт
Апудомами могут секретироваться как ортоэндокринные (энтопические), продуцируемые данным типом клеток в физиологических условиях вещества, так и параэндокринные (эктопические) вещества, секретируемые клетками только при опухолевом перерождении
Ортоэндокринные - инсулома,глюкагонома, гастринома, феохромоцитома,опухоли передней доли гипофиза, кальцитонинома и карциноиды Параэндокринные - исходящие из желез внутренней секреции, либо из тканей, которые обычно не рассматриваются как эндокринные (ткань бронхов, почек), секретируют один или несколько гормонов Множественные эндокринные неоплазии (МЭН)
Опухоли или гиперплазии паращитовидных желёз Опухоли ПЖ Гипофиза Коры надпочечников Щитовидной железы
Медуллярный рак ЩЖ Феохромоцитома Гиперплазия или опухоль паращитовидных желёз
Медуллярный рак ЩЖ Феохромоцитома Множественный нейрофиброматоз слизистых оболочек Изменения скелета по типу синдрома Марфана Нарушение функции кишечника
Представляют собой парный орган, расположенный забрюшинно в жировой клетчатке между листками околопочечной фасции на уровне 11-12 грудных позвонков и 1 поясничного позвонка Различают наружный (корковый) и внутренний (мозговой) слои надпочечников
Корковое вещество состоит из 3-х зон : клубочковой( наружная), пучковой и сетчатой А – клубочковая зона; Б – пучковая зона; В – сетчатая зона; Г – мозговое вещество. 1 – синдром Конна (альдостерома); 2 – синдром Иценко-Кушинга (кортикостерома, глюкостерома); 3 – вирильный синдром (андростерома), кортикоэстрома; 4 – феохромоцитома.
Глюкокортикоиды - кортизол (гидрокортизон) и кортикостерон. Образуются в пучковой зоне Минералокортикоиды - альдостерон и дезоксикортикостерон Вырабатываются в клубочковой зоне Андрогены (17-кетостероиды и тестостерон), эстрогены (эстрадиол и эстрон). Образуются в сетчатой зоне
Надпочечник является органом, продуцирующим гормоны, поэтому опухоли из его ткани чаще являются гормонально-активными Из коркового вещества надпочечников возникают кортикостеромы, андростеромы, кортикоэстромы, альдостеромы, смешанные опухоли коры надпочечников Из мозгового вещества происходят феохромоцитомы и феохромобластомы Все опухоли могут быть доброкачественными и злокачественными
Развивается из пучковой зоны коркового вещества надпочечника. Опухолевая ткань в избыточном количестве продуцирует кортизол, что является причиной развития синдрома Иценко-Кушинга
Синдром Иценко-Кушинга : ожирение, отложение жира на туловище при тонких конечностях лицо лунообразное, цвет багряно-цианотичный фиолетово-красные с западающим дном полосы « стрии » - на коже живота, подмышечных областях, бедрах выпадение волос у женщин - оволосение по мужскому типу Клиника
При специальном обследовании выявляются повышение артериального давления сахарный диабет диффузный остеопороз с деформацией тел позвонков у женщин - дисменорея, аменорея у мужчин – снижение или исчезновение либидо и потенции депрессивный синдром снижение памяти
Повышение концентрации уровня 17-кетостероидов в крови и суточной моче КТ,МРТ, УЗИ Ангиография для определения уровней кортизола в оттекающей от надпочечников крови и АКТГ из области предполагаемого расположения вненадпочечниковой опухоли
Оперативное : удаление новообразования вместе с надпочечником При злокачественном процессе – комбинированная операция с удалением пораженных органов(почки, селезёнки, резекция толстой кишки, ПЖ) При двустороннем поражении удаляются оба надпочечника вместе с опухолью
Развивается из сетчатой зоны коркового вещества надпочечника Клиника обусловлена гипер- продукцией андрогенов
у девочек - гипертрихоз - ускорение роста - чрезмерное развитие мускулатуры - голос - низкий, грубый - гипертрофия клитора У мальчиков - преждевременное половое созревание - усиление развития мускулатуры - невысокий рост - короткие нижние конечности - макрогенитосомия при атрофии яичек
симптомы маскулинизации развитие мужских половых признаков уменьшение подкожной жировой клетчатки усиление развития мускулатуры атрофия молочных желёз и матки нарушение менструальной функции гирсутизм
При исследовании гормонального профиля пациента выявляется резкое повышение концентрации 17-КС в моче Лечение оперативное - удаление опухоли
Феминизирующая опухоль коркового вещества надпочечника В основе болезни лежит гиперпродукция тканью опухоли эстрогенов
У девочек - ускорение физического развития с ранним половым созреванием У мальчиков – отставание в половом развитии У мужчин - симптомы феминизации - гинекомастия - распределение подкожной жировой клетчатки по женскому типу - отсутствие волос на лице - повышение тембра голоса - снижение потенции вплоть до её утраты - атрофия яичек и полового члена
Развивается из клубочковой зоны коркового вещества надпочечника Гиперпродукция альдостерона приводит к усилению реабсорбции натрия в канальцах почек и увеличению выделения калия и водородных ионов с мочой Внутриклеточный калий замещается ионами натрия и водорода, развивается внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
Различают 3 синдрома: сердечно-сосудистый, нервно-мышечный и почечный Сердечно-сосудистый связан с гипертонией (головные боли, изменения на глазном дне, гипертрофия сердца) Нервно-мышечный проявляется миастенией, парестезиями, параличами и тетаническими судорогами Почечный синдром характеризуется калиепенической нефропатией: полидипсия, полиурия с никтурией)
В анализах мочи : изо- и гипостенурия, щелочная реакция В крови повышенное содержание альдостерона, низкий уровень калия, гипернатриемия и гипохлоремический алкалоз Активность ренина плазмы снижена (нередко до нуля) В моче отмечается гиперкалиурия и гипонатриурия
развивается из мозгового вещества надпочечника или хромаффинной ткани в области симпатических ганглиев и параганглиев брюшной полости, забрюшинного пространства
а ртериальная гипертензия : стабильная (70%) или пароксизмальная (30%) до 300 мм рт.ст. головные боли потливость повышенная возбудимость, беспокойство дрожание рук, бледность лица, тошнота приступы - от нескольких минут до многих часов, самостоятельно прекращаются ускорение обменных процессов → с имптомы гиперметаболизма и нарушения углеводного обмена
исследование экскреции катехоламинов или их дериватов (ванилилминдальной кислоты) в суточной моче ванилилминдальная кислота – метоболит адреналина и норадреналина. Ее концентрация в моче резко повышается при феохромоцитоме УЗИ, КТ, ангиография пункционная биопсия под контролем УЗИ
оперативное - радикальное удаление опухоли с надпочечником при невозможности выполнения радикальной операции проводится симтоматическое лечение: - предотвращение выброса катехоламинов в кровь ( эмболизация сосудистого русла опухоли) - поддержание адренергической блокады ( феноксибензамин, тропафен ) - угнетение синтеза катехоламинов ( альфа-метил-паратирозин ) - применение препаратов, способных вызвать некроз опухоли I 131 -метайодбензилгуанидин
наиболее часто встречаются аденома и рак коркового слоя надпочечников протекают бессимптомно больные обращаются с жалобами на: - опухоль в брюшной полости - боли различной интенсивности в левом и правом подреберьях, поясничной области - общую слабость - периодические подъёмы температуры тела - похудание
С появлением УЗИ, КТ, МРТ появились новые возможности диагностики « доклинических » стадий опухолей надпочечников Под инциденталомой могут скрываться различные новообразования надпочечников, в том числе и злокачественные Пункционная биопсия под контролем УЗИ уточняет характер опухоли.
Аденоматозные гиперплазии не подлежат оперативному лечению Верифицированные опухоли надпочечников должны быть оперированы радикально
В ткани эндокринной части ПЖ выделяют 4 типа клеток: - β -клетки, вырабатывающие инсулин - альфа-клетки, вырабатывающие глюкагон - D -клетки, вырабатывающие соматостатин (ингибирует освобождение гастрина, инсулина, секрецию соляной кислоты) - РР-клетки, продуцирующие панкреатический полипептид (антагонист холецистокинина)
энтопические (продуцируют те же гормоны, но в избыточном количестве) - инсулинома, глюкагонома, соматостатинома, РР-ома, карциноидная инсулома эктопические (не свойственные данному органу) -панкреатическая гастринома (в норме гастрин вырабатывается G -клетками желудка), ВИП-ома (вазоактивный интестинальный полипептид, продуцируется в желудке, тонкой кишке), панкреатическая кортикотропинома (продуцирует АКТГ и кортиколиберин) и др.
гормонально-активная опухоль β -клеток ПЖ, продуцирующая избыточное количество инсулина, является наиболее частой причиной органического гиперинсулинизма
Избыточная продукция инсулина β -клетками островков Лангерганса. Морфологической основой её является аденома (90%) или рак (10%) К гиперпродукции инсулина может привести новообразование, исходящее из эктопированной ткани ПЖ
Триада Уиппла развитие нервно-психических нарушений вплоть до комы натощак или после физической нагрузки резкое снижение уровня сахара в крови ( менее 2,2 ммоль /литр) исчезновение всех симптомов гипогликемии после в/ в введения 20мл 40% глюкозы или приёмом сахара
УЗИ, КТ ПЖ определение уровня глюкозы в крови селективная целиакография чрескожная чрезпеченочная катетеризация ветвей воротной вены с взятием проб крови для определения уровня инсулина в 30-40% случаев на момент операции из-за малых размеров инсулиномы отсутствуют данные о локализации опухоли
Оперативное – удаление аденомы ПЖ с капсулой. При множественных аденомах хвоста и тела ПЖ, а также при малигнизации выполняют резекцию ПЖ, при локализации опухоли в головке ПЖ выполняют ПДР При неоперабельной злокачественной инсулинпродуцирующей опухоли проводится терапия диазоксидом (до 600мг в сутки), который способствует повышению уровня глюкозы Противоопухолевым препаратом является стрептозотоцин ( в дозе 0,6-1,0гр/кв.метр поверхности тела)
относится к группе опухолей, исходящих из непродуцирующих инсулин клеток панкреатических островков составляет 75-85% всех локализаций гастрином в ПЖ
продуцируют 4 компонента иммунореактивного гастрина : - минигастрин G -13 - гастрин G-17 - «big»- гастрин G-37 - « big-big» - гастрин При синдроме Золлингера - Эллисона преобладающей формой является « big - big » - гастрин Гипергастринемия может быть 2-х типов: 1) связана с гиперплазией G – клеток антрального отдела желудка ( I тип синдрома Золлингера – Эллисона ) 2) связана с развитием опухоли из клеток ПЖ, продуцирующих гастрин ( II тип синдрома Золлингера – Эллисона – гастринома ).
боль в животе, в эпигастрии, боли сходны с болями, возникающими при язвенной болезни, но более интенсивны и резистентны к антацидной терапии рвота, похудание, диарея - рвота и диарея носят упорный характер - диарея не поддаётся обычному консервативному лечению, сопровождается болями внизу живота, усиливается по ночам и не ослабевает при голодании, но значительно уменьшается после отсасывания желудочного сока из желудка резко снижается масса тела судороги в пальцах рук и ног тяжёлая дегидратация стеаторея, как результат инактивации липазы и длительного воздействия на слизистую оболочку ДПК кислого химуса с низким рН язвенный анамнез обычно короткий и редко превышает 3-5 лет
исследование желудочной секреции - резкое повышение выработки соляной кислоты - за 12 часов секреция желудочного сока превышает 1500 мл, т.к. фундальные железы желудка находятся в состоянии постоянной стимуляции гастрином высокий уровень базальной секреции (свыше 15 ммоль/час) после введения максимальной дозы гистамина не происходит значительного увеличения кислотопродукции
Наиболее достоверный метод дооперационной диагностики синдрома Золлингера-Элисона – радиоиммунологическое определение гастрина в плазме крови Норма – 200пг\мл (1пг = 10 в -12 степени гр ) У больных гастриномой - больше 500 пг\мл
Рентгенологические Эндоскопические исследования: - признаки агрессивного упорного течения заболевания КТ, МРТ (возможно выявление гастриномы ПЖ)
Методом выбора является гастрэктомия с удалением интраоперационно выявленной гастриномы После удаления опухоли ПЖ уровень гастрина снижается до нормальных показателей, отмечается регресс отдаленных метастазов
Опухоли ЭС могут быть: - доброкачественными и злокачественными - гормонально-активными и гормонально-неактивными Гормонально-активные опухоли проявляются гиперпродукцией гормонов, среди них выделяют: - ортоэндокринные - параэндокринные - множественные эндокринные неоплазии
Благодаря внедрению УЗИ, КТ, МРТ, ангиографии диагностика опухолей ЭС улучшилась, появились новые диагностические возможности выявления «доклинических» стадий опухолей Основным радикальным методом лечения опухолей ЭС является хирургический
