Хирургическое лечение портальной гипертензии и её осложнений. Ташкентская медицинская академия Лекция на тему:
Развитие медицины за последние десятилетия позволило сделать существенный шаг в понимании проблемы изучения портальной гипертензии. Единственным радикальным методом помощи данной категории больных является трансплантация печени, которую не всегда возможно произвести своевременно, с другой стороны, данный метод лечения находится на пути своего становления.
Уже с момента создания Научного центра хирургии академиком Вахидовым В.В., хирургия осложнений портальной гипертензии у больных циррозом печени была обозначена как важная составляющая хирургической науки в целом. Первый портосистемный анастомоз был выполнен академиком В. В. Вахидовым 23 апреля 1976 года.
Под руководством академика Каримова Ш.И. в первые изучена ангиоархитектоника портального и артериального русла у больных с циррозом печени, были внедрены ангиографические-транспеченочные методы гемостаза при кровотечениях из ВРВ пищевода и желудка, разработаны меры профилактики печеночной недостаточности и повторных кровотечений путем внедрения эндоваскулярных вмешательств
Анатомия системы воротной вены.
Синдром портальной гипертензии Стойкое повышение давления в воротной вене более 12 мм.рт.ст 1.Увеличение с опротивления портальному току крови (на уровне печени, выше или ниже ее). 2. Увеличение объема портальной крови.
Этиология портальной гипертензии
Распределение циррозов печени по этиологии По данным вскрытий - от 1 до 11% Смертность от 14 до 47 на 100 тыс.
Патогенез портальной гипертензии при циррозе печени а) механический (необратимый) фактор: развитие соединительной ткани и перестройка кровотока в печени б) динамический фактор: обратимое сокращение перисинусоидальных миофибробластов и гладкомышечных клеток портоколлатеральных сосудов
Патогенез портальной гипертензии при циррозе печени Стадия компенсации Стадия субкомпенсации Стадия декомпенсации Портальное давление 250-340 мм.вод.ст. Портальное давление 350-400 мм.вод.ст. Снижение портального кровотока Формирование портосистемных шунтов Портальное давление 350-400 мм.вод.ст. Резкое портального кровотока снижение Обильное портосистемное шунтирование Спланхническая и системная вазодилатация Асцит
Причины внепеченочной портальной гипертензии 1. Первичная внепеченочная портальная гипертензия 2. Вторичная внепеченочная портальная гипертензия - аномалии развития воротной и селезеночной вены - Омфалит, флебит пупочных вен, сепсис - Воспалительные заболевания органов брюшной полости (панкреатит, аппендицит и др.) -Травмы, в том числе операционные А. Тотальная ВПГ Б. Сегментарная ВПГ
Причины надпеченочной портальной гипертензии 1.Облитеpиpующий эндофлебит печеночных вен 2. Сегментаpная окклюзия нижней полой вены (в области впадения печеночных вен) с поpажением печеночных вен. 3. С егментаpная окклюзия нижней полой вены выше устья печеночных вен и без значительного их поpажения а. мембpанозное заpащение устья нижней полой вены б. pубцовое сужение нижней полой вены 4. тотальный тpомбоз нижней полой вены с последующим блокиpованием печеночных вен
Естественные портокавальные шунты ВВ ЛЖВ КЖВ ВБВ НБВ
К лассификация портальной гипертензии (М.Д.Пациора) По уровню блока портального кровобращения 1.Надпеченочный блок портального кровообращения 2. Внутрипеченочный блок портального кровообращения. 3. Внепеченочный блок портального кровообращения. 4. Смешанный блок портального кровообращения. По клиническому течению и состоянию воротно-печеночного кровообращения: А. Ко мпенсированная стадия Б.Субкомпенсированная стадия В. Д екомпенсированная стадия
Клиническая картина Голова Медузы Пальиарная эритема Гинекомастия Сосудистые звездочки
Лабораторные методы диагностики Анемия Снижение количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов - гиперспленизм Признаки цитолитического процесса и печеночной недостаточности: Повышение билирубина, АСТ, АЛТ Уменьшение альбумина, протромбина, холестерина, фибриногена Диспротеинемия
Международная классификация Child-Pugh ПРИЗНАК ЧИСЛО БАЛЛОВ 1 2 3 Асцит Отсутствует Транзиторный Стойкий Энцефалопатия Отсутствует Транзиторная Выраженная Билирубин До 30 мкмоль\л 30-50 мкмоль\л Более 50 мкмоль\л Альбумин Более 35 г\л 35-28 г\л Менее 28 г\л Протромбиновый индекс 65-100% 65-55% Менее 55% Класс А – 5-6 баллов, Класс В – 7-9 баллов, Класс С – 10 и более
Правосторонний гидроторакс Расширенная непарная вена. Рентгенологические методы Варикозно расширенные вены пищевода и желудка
Ультразвуковое исследование УЗИ. Спленомегалия УЗИ. Расширенная воротная вена УЗИ. Уменьшенная печень
Тромбоз воротной вены. Портокавальные шунты. Расширенная пупочная вена Спленоренальные шунты Цветная допплерография Воротная вена ОК=ЛСК ППС
I до 3 мм III Более 5 мм II 3-5 мм Степень расширения варикозных вен пищевода по классификации Шерцингер А.К. ВРВ пищевода и желудка
Извитая печеночная артерия Цирроз Пика.Увеличенная печень. Расширенная НПВ Декомпенсированная стадия Компьютерная томография Спленоренальные шунты
Коллатеральные вены в области пищевода. Спленоренальные шунты. Расширенные параэзофагеальные вены. Расширенные пупочная вена Коллатерали на брюшной стенке Компьютерная томография
Сцинтиграфия с технецием-99 при циррозе печени Радионуклидные методы исследования
Тромбоз ствола воротной вены с развитой сетью коллатералей. Магнитно-резонансная томография Артериовенозная фистула
Схема ангиографического исследования
Ангиографические методы исследования. Целиакография. Целиакография при ПГ на стадии декомпенсации
Ангиографические методы исследования. Спленопортография. Непрямая портография
Ангиографическое исследование. Чрескожная чреспеченочная портография. Тромбоз воротной вены Расширенные гастроэзофагеальные шунты Расширенные спленоренальные шунты
Ангиографические методы исследования Нижняя каваграфия и гепатовенография. Стеноз нижней полой вены Стеноз печеночной вены Окклюзия нижней полой вены Окклюзия печеночной вены
Инструментальные методы диагностики. Биопсия.
Методы лечения Консервативные (терапевтические) Хирургические методы Эндоваскулярные методы Методы лечения портальной гипертензии. Классификация Эндоскопические методы Сочетанные методы
Задачи хиpуpгического лечения портальной гипертензии : 1. Декомпpессия поpтальной системы 2. Разобщение поpтальной системы от наиболее слабых "кpовоточащих" мест гастpоэзофагеальной венозной сети на pазличных уpовнях. 3. Боpьба с асцитом
Классификация оперативных методов лечения портальной гипертензии 1. Опеpации, напpавленные на создание новых путей оттока из поpтальной системы а. поpтокавальные анастомозы б. оpганопексия в. оментопесия 2. Опеpации, напpавленные на уменьшение пpитока кpови в поpтальную систему а. спленэктомия б. пеpевязка аpтеpий чpевного ствола 3. Опеpации, напpавленные на пpекpащение связи вен желудка и пищевода с венами поpтальной системы (pазобщающие опеpации) а. Опеpация Сугиуры б. Резекция проксимального отдела желудка и нижней трети пищевода в. Перевязка вен желудка и пищевода и др.
4. Операции, направленные на усиление регенерации печени и внутрипеченочного артериального кровоснабжения а. частичная резекция печени б. электродиатермокоагуляция печени в. невротомия печеночной артерии г. артериопортальные анастомозы 5. Операции, направленные на отведение асцитической жидкости из брюшной полости а. анастомоз с подкожной веной бедра б. перитонеовенозный шунт и др. 6. Трансплантация печени Классификация оперативных методов лечения портальной гипертензии
Хирургические методы лечения. Операция A.S.Talma Оментонефропексия Спленэктомия 1. 1. У меньшение притока крови в портальную систему 2. У лучшение артериального кровообращения печени 3.К оррекци я гиперспленизма
Хирургические методы лечения. Операции прямого портокавального шунтирования
Хирургические методы лечения. Операции портокавального шунтирования
Портосистемное шунтирование Дистальный спленоренальный анастомоз Парциальный спленоренальный анастомоз
Отбор больных и результаты портосистемного шунтирования Возраст – не более 50 лет Класс А по классификации Child-Pugh Нормальные показатели сократительной функции миокарда Послеоперационная летальность Класс А около 10% Класс С более 50% Выживаемость пациентов старше 40 лет ниже в 2 раза Портальный кровоток более 500 мл\мин Энцефалопатия – 5-23% Выживаемость 2 года –75%, 3 года – 60%, 5 лет – 50%
Разобщающие операции О бщ ая послеоперационн ая летальность 15- 2 8 %, у больных ВПГ - 5,5%. 5-летняя выживаемость у больных ЦП класса А - 73%, класса В - 55%. У больных с ВПГТ 5-летняя выживаемость - 90,5%. Операция Sugiura
Трансплантация печени
Рентгеноэндоваскулярная хирургия портальной гипертензии
Эндоваскулярные вмешательства Катетеры Эмболизирующие средства
Способы катетеризации Эндоваскулярные вмешательства
С нижение портального давления 45-75 мм.вод.ст.(в среднем 56,4 4,3 мм.вод.ст.) Хроническая эмболизация селезеночной артерии
ЛЖА ЖСА СА Изменение ангиоархитектоники гепатолиенальной зоны и клиническая эффективность ЭСА Устранение гиперспленизма Г епатоартериали - зующий эффект Улучшение функциональных показателей печени
Целиакография в отдаленном периоде после ЭСА Хроническая эмболизация ЖСА, реэмболизация СА в отдаленном периоде
Методика чрескожной чреспеченочной эмболизации ВРВ желудка и пищевода
НБВ Пупочная вена Изменение ангиоархитектоники воротной вены после эмболизации ВРВ переход гепатофугального кровотока в гепатопетальный - 38,5% Формировани е портокавального шунтирования: через нижнюю брыжеечную вену - 34,6% спленоренальные шунты –11,5% пупочн ая вен а - 7,7% реканализация ранее эмболизированных ВРВ, формирование дополнительных путей их кровоснабжения - 5 (19,2%)
Трансъюгулярное портосистемное шунтирование
Трансъюгулярное чреспеченочное портосистемное шунтирование
Ангиография после портосистемного шунтирования Ультразвуковое исследование Чреспеченочное портосистемное шунтирование Саморасширяющийся стент
Трансплантации фетальных гепатоцитов Банк фетальных печёночных клеток
Способы выполнения трансплантации фетальных гепатоцитов
Основные направления малоинвазивного лечения портальной гипертензии Редукция артериального притока посредством окклюзии селезеночной артерии и других артерий чревного ствола Перераспределение кровотока в бассейне чревного ствола для улучшения артериального кровоснабжения печени Блокирование гастроэзофагеального шунтирования крови как потенциального источника кровотечения Восстановление гепатопетального кровотока в воротной вене Восстановление функционального состояния печени
Осложнения портальной гипертензии 1. Желудочно-кишечные кровотечения, в том числе кровотечения из ВРВ пищевода и желудка 2. Асцит 3. Острая печеночная недостаточность
Первичные кровотечения Повторные кровотечения Pagliaro et al. (1994) D,Amico et al (1996) Maurizio R et al (2000) De Franchis R et al. D,Amico et al (1996) 100% Летальность 4,4\100 в год 9\100 год Cioni G/ et al. (1999) 35\100 год De Franchis R. et al 76 \100 год 26\100 год 22 % 8 6 % 36% Pascal et al/ 1998 Straus et al (1998) 44% Conn et al (1998) Частота возникновения D,Amico et al 1996) 63\100 год 36% Частота возникновения и летальность при кровотечениях из ВРВ пищевода и желудка при портальной гипертензии
Патогенез кровотечений из ВРВП и Ж.
Современные способы лечения кровотечений из ВРВ пищевода и желудка при портальной гипертензии Консервативная гемостатическая терапия Тампонада Зондом Блекмора Эндоваскулярное лечение Эндоскопическое лечение Экстренные хирургические вмешательства
Кровотечение удается остановить 70-95% Методы консервативной терапии кровотечений из ВРВ пищевода и желудка - противошоковые мероприятия - вазоконстрикторная терапия (питуитрин, терлипрессин, сандостатин, нитраты) - гемостатическая терапия - переливание крови, плазмы - дезинтоксикационная терапия -гепатопротекторы
Зонд Sengstaken-Blakemore О сложнения: обструкция глотки, асфиксия, аспирационная пневмония, разрывы и изъязвлени я пищевода
Зонд Блэкмора. Схема.
Эндоскопические методы лечения Склерозирование Лигирование
Хирургические вмешательства при кровотечениях из ВРВ пищевода и желудка Прошивание кровоточащих вен Применение сшивающих аппаратов
Чрескожная чреспеченочная портография при кровотечении из ВРВ пищевода.
После острой эмболизации ВРВ + 89,6±6,82 мм. вод.ст. После ЭСА - 56,4 4,3 мм.вод.ст. Изменение портального давления после эндоваскулярных вмешательств
Чреспеченочное портосистемное шунтирование
Консервативная терапия Эндоскопические вмешательства Хирургическое лечение Эндоваскулярные вмешательства Avgerinos et al. Lo et al. Sarin et al. Осложнения Рецидивы Гемостаз 93% 60% 47% 76% 33% 29% 86% 21% 50% Villanueva C. Шерцингер А.Г Леонтьев А.с c оавт. Hovels J Черкасов В.А Bacares R. 0% 100% 3,8% 100% 60% 91,8% 8,2 17,8% 98% 27% 55% 76% 24 91% 28% Planas et al 92% 8% Результаты различных методов и лечения кровотечений из ВРВ пищевода и желудка
Патогенез Хирургическое лечение асцита при портальной гипертензии а. транзиторный асцит – под воздействием терапии состояние больного улучшается и уменьшается асцит б. р езистентный асцит – терапия неэффективна или дает лишь временный эффект в.дистрофический асцит – конечная стадия заболевания Виды асцита при ПГ: Спонтанный асцит-перитонит – 8%. Летальность – 50%
Лимфовенозный анастомоз по Koch и Schreiber Хирургическое лечение асцита при портальной гипертензии П еритонеовенозн ое шунтирование по Ле Вину Эмболизация селезеночной артерии Трансъюгулярное портоситемное шунтирование
Заключение 1. П ортальная гипертензия - распространенное заболевание, в большинстве случаев вызванное циррозом печени. 2 Л ечение и профилактика кровотечений из ВРВ пищевода и желудка является основ ой показаний для хирургического вмешательства при портальной гипертензии 3.Хирургические вмешательства ограничены компенсированными стадиями портальной гипертензии 4.М алоинвазивные вмешательства охватывают все категории форм и стадий портальной гипертензии и способны э ффективно - коррегировать нарушенную портопеченочную гемодинамику предотвращать и лечить кровотечения из ВРВ пищевода и желудка воздействовать на функциональное состояние самой печени
