СНО по эндоскопии 2022 г Жавади Фар Анаита, 4 курс МФ СПбГУ жЕЛУДОЧНО -КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ Обзор. Методы эндоскопического гемостаза.
Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) — хирургический синдром, обусловленный истечением крови в просвет пищеварительной системы в результате различных патологических состояний.
верхний отдел ЖКТ нижний отдел ЖКТ средний отдел ЖКТ пищевод желудок двенадцатиперстная кишка (ДПК) тощая и подвздошная кишка толстая кишка
не варикозные варикозные пищевод эрозивный эзофагит опухоли (плоскоклеточный рак) эпизодическая рвота (булимия, алкоголизм, синдром Мэллори-Вейса) синдром Бурхаве ангиомы - варикозное расширение вен пищевода (портальная гипертензия вследствие цирроза, алкогольной болезни печени, синдрома Бадда-Киари, тромбоза) желудок язвенная болезнь стрессовые, лекарственные язвы GAVE-синдром («арбузный» желудок) синдром Дьелафуа опухоли (аденокарциномы) ДПК язвенная болезнь стрессовые, лекарственные язвы опухоли
не варикозные варикозные тонкая кишка воспалительные заболевания (болезнь Крона) инфекционные заболевания (шигеллез) артериовенозные мальформации мезентериальный тромбоз (результат некроза) полипы опухоли (аденокарцинома) воспаление дивертикула Меккеля - варикозное расширение вен (портальная гипертензия)
не варикозные варикозные толстая кишка артериовенозные мальформации (особенно восходящая кишка) воспалительные заболевания (болезнь Крона, язвенный колит) инфекционные заболевания колоректальный рак ишемический колит дивертикулярная болезнь (сигмовидная кишка) - варикозное расширение вен (портальная гипертензия) прямая кишка и анальный канал опухоли (колоректальный рак) анальные трещины наружные и внутренние геморроидальные узлы
ятрогенные причины коагулопатии нарушения свертываемости крови на фоне приема лекарств осложнения после операций на сердце и сосудах в детском и юношеском возрасте — инвагинации
1. Гематемезис – рвота с примесью алой крови => кровотечение из верхних отделов 2. Рвота « кофейной гущей » - зернистая примесь темно-коричневого цвета => кровотечение из верхних отделов небольшой интенсивности или остановившееся 3. Гематохезия – выделение значительного объема неизменной крови из прямой кишки => кровотечение из нижних отделов ИЛИ интенсивная кровопотеря из среднего отдела с быстрым транзитом крови по кишечнику 4. Мелена - кал черного цвета дегтеобразной консистенции => кровотечения из верхних отделов ИЛИ слабое кровотечение из средних и нижних отделов Что можем увидеть и что это может значить?
низкое АД (потеря крови => снижение ОЦК) низкое АД => снижение притока крови к сердцу => меньше крови идет в большой круг кровообращения => барорецепторы активируют симпатическую нервную систему => тахикардия + вазоконстрикция => бледные холодные конечности симптомы анемии (потеря крови => снижение кол-ва эритроцитов) ортостатическая гипотензия (гиповолемия) снижение перфузии почек => олигурия Общие симптомы и механизмы их развития
Что можем увидеть? группа крови и резус-фактор ОАК: ↓ кол-ва тромбоцитов ( тромбоцитопения ), ↓ кол-ва эритроцитов, ↓ гематокрита Б / Х : ↑ азота мочевины ( нарушение функции почек ); ↑ АСТ, АЛТ ( нарушение функции печени ), электролиты коагулограмма : ↓ фибриногена, ↓ МНО исследование кала на скрытую кровь
определить источник кровотечения определить, является ли кровотечение продолжающимся (оценить его интенсивность) или оно состоявшееся определить гемодинамическую стабильность пациента выполнить эндоскопический гемостаз
сбор анамнеза и клинической картины подозрение на кровотечение из верхнего отдела производим промывание желудка видим при промывании кровь крови нет => подозрение на кровотечение в нижнем отделе колоноскопия эндоскопия
Тип F1 - активное кровотечение 1a - продолжающееся струйное кровотечение (spurting bleeding) 1b – продолжающееся вялое кровотечение (oozing bleeding) Тип F2 - состоявшееся кровотечение 2a – видимый тромбированный сосуд (visible vessel) 2b – фиксированный тромб или сгусток (fixed clot) 2c – геморрагическое пропитывание дна язвы, черное пятно (black spot) Тип F3 – чистое дно язвы, отсутствие прямых визуальных признаков кровотечения. классификация по FORREST (1974 г)
степени тяжести кровопотери степень ЧСС ( уд / мин ) САД (мм рт. ст.) ЦВД (см вод. ст.) Hb (г/л) диурез дефицит ОЦК метаболический ацидоз 1 (легкая) < 100 норма 5-15 > 100 не снижен до 20% нет 2 (средняя) < 120 не ниже 80 < 5 80-100 умеренная олигурия от 20 до 29% компенсированный метаболический ацидоз 3 (тяжелая) > 120 ниже 80 0 < 80 олигурия > 30% метаболический и дыхательный ацидоз
Геморрагический шок (ГШ) — это критическое состояние организма, связанное с острой кровопотерей, в результате чего возникает кризис макро-и микроциркуляции, синдром полиорганной и полисистемной недостаточности степень дефицит ОЦК ЧСС (уд/мин) САД (мм рт. ст.) ЦВД (мм вод. ст.) Hb (г/л) состояние кожные покровы 1 15 % 80-90 в пределах 100 норма 90 удовлетворительное бледные 2 до 30 % 100-120 80-90 < 60 < 80 средней тяжести; слабость, тошнота, головокружение, снижен диурез бледные и холодные 3 30-40 % 120-140 < 60 20-30 < 80 тяжелое; заторможенность, головокружение, олигурия акроцианоз 4 > 40 % только на сонных артериях не определяется не определяется очень тяжелое; сознание отсутствует, патологическое дыхание, анурия, гипорефлексия акроцианоз
F1a, F1b => эндоскопический гемостаз F2a, F2b => эндоскопическая профилактика рецидива кровотечения Перфорация => хирургические методики Новообразование => гемоспрей для стабилизации, биопсия
1. Крайне тяжелое ( агональное ) состояние 2. Наличие перфорации или опасность ее возникновения ( кровотечения из дна глубоких язв желудка и ДПК, глубокие разрывы слизистои ̆ проксимального отдела желудка и области пищеводно-желудочного перехода ) 3. Не удается хорошо визуализировать источник кровотечения ( резко выраженная деформация или стеноз, массивное поступление крови, заливающеи ̆ источник или смотровое окно эндоскопа ) 4. Острыи ̆ инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения - ?
- аппликационный метод ( гемоспрей, аминокапроновая к-та, хлорид кальция, капрофер, EndoClot PHS, Ankaferd Blood Stopper) - нанесение плёнкообразующих препаратов ( лифузоль, статизоль ) - инфильтрационный гемостаз ( инъекционный ) + эндоскопическое склерозирование 2. Механический клипирование лигирование 3. Физический электрокоагуляция аргон-плазменная лазерная коагуляция термокоагуляция 1. Медикаментозный
КОМБИНИРОВАННЫЙ ГЕМОСТАЗ: инъекционный + диатермокоагуляция / аргоно-плазменная коагуляция ИЛИ клипирование + аппликационные методы Дополняя друг друга, они проявляют свои положительные стороны, одновременно нивелируя недостатки, присущие каждому из методов. В целом это дает возможность осуществить более результативныи ̆, надежныи ̆ и стойкии ̆ гемостаз.
гемоспрей аппликационные методы
Полисахаридная гемостатическая система EndoClot PHS Абсорбция воды, концентрация тромбоцитов и активация свертывающей системы
Ankaferd Blood Stopper. Растительный экстракт. Формирование сети белковых коагулирующих структур с клетками крови менее чем за 1 с. Плазма под световой микроскопией до (А) и сразу после (Б) применения
Местное обкалывание источника кровотечения препаратами, способствующими остановке кровотечения за счет механического сдавления (гипертонический раствор адреналина, сперто-новокаиновые смеси), сосудосуживающего эффекта, усиления местного тромбообразования (этоксискилерол). Формируется «подушка» в подслизистом слое Самый распространенный метод Показания: все виды кровотечений Осложнения: практически нет инъекционный гемостаз
Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. Инъекционный гемостаз
Введение склерозанта интравазально / паравазально, либо сочетая оба способа, посредством иглы, проведеннои ̆ через инструментальныи ̆ канал эндоскопа. Склерозант вызывает воспаление интимы вены, что приводит к образованию внутрисосудистого тромба, а затем к формированию соединительнои ̆ ткани на месте тромба. В 70—88% случаев удается достичь надежного гемостаза. Наиболее эффективна для лечения варикозных вен небольших размеров. Выбор склерозанта зависит от способа его введения : для интравазального способа чаще используется 3 % раствор тетрадицилсульфата натрия ( тромбовар ), а для паравазального - 3% этоксисклерола. Кадиров Р.Н., Хаджибаев Ф.А. ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ГЕМОСТАЗА ПРИ КРОВОТЕЧЕНИЯХ ПОРТАЛЬНОГО ГЕНЕЗА // The Scientific Heritage. 2020. №48-2. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/endoskopicheskie-metody-gemostaza-pri-krovotecheniyah-portalnogo-geneza
Figure 3 Endoscopic findings after the first injection treatment with combined cyanoacrylate and aethoxysklerol (A), an marked ulcer noticed on the surface of varices 3 d after the first injection with no stigmata bleeding (B), an adhesive extrusion process 3 wk after the initial treatment (C), adhesive found on the surface of flat gastric varices 3 wk after the secondary injection (D), disappearance of the former massive gastric varices three and a half months after the secondary injection (E, F). Shi B, Wu W, Zhu H, Wu YL. Successful endoscopic sclerotherapy for bleeding gastric varices with combined cyanoacrylate and aethoxysklerol. World J Gastroenterol 2008; 14(22): 3598-3601 URL: https://www.wjgnet.com/1007-9327/full/v14/i22/3598.htm
Наложение металлических скобок на видимый сосуд или очаг кровотечения с помощью специального приспособления – клипатора, проводимого через инструментальный канал эндоскопа. Показания : видимый кровоточащий / некровоточащий сосуд, кровотечение с ограниченной поверхности КЛИПИРОВАНИЕ
Система OTSC® - эндоскопические зажимы, обеспечивающие значительно большую прочность и лучший захват ткани по сравнению с обычными зажимами, вводимыми через рабочий канал гибкого эндоскопа. Преимущества : Захват большего объема ткани Более высокая стабильность в месте поражения Минимальная нагрузка на окружающие ткани OTSC
Используют при кровотечениях после эндоскопической сфинктерэктомии при неэффективности традиционных методов. Также сообщалось об использовании FCSEMS в случаях неконтролируемого кровотечения после баллонной сфинктеропластики. FCSEMS - Fully Covered Self Expanding Stents New Endoscopic Technologies and Procedural Advances for Endoscopic Hemostasis / Frank Weilert, Kenneth F. Binmoeller // PERSPECTIVES IN CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY| VOLUME 14, ISSUE 9, P1234-1244, SEPTEMBER 01, 2016 https://www.cghjournal.org/article/S1542-3565(16)30209-9/fulltext#relatedArticles
С помощью лигирующего латексного кольца, захватывающего перивазальные ткани, происходит прекращение кровотока по ВРВ пищевода, развитие асептического воспаления, язвообразование с последующим рубцеванием. Показания : варикозные кровотечения
Механизм гемостатического действия электрокоагуляции обусловлен термическим сокращением коллагена сосудистой стенки и окружающих тканей, утолщением стенки сосуда с сужением его просвета и образованием фибринового тромба. Виды : монополярная и биполярная Показания к монополярной : кровотечения из распадающихся опухолей, из дна хронической язвы Показания к биполярной : активные кровотечения из острых эрозивно-язвенных поражений, синдром Мэллори-Вейса Противопоказания : диаметр сосуда более 1мм, глубокие язвы и дивертикулы, тк опасность перфорации.
Delayed hemorrhage 4 days after endoscopic resection: A active bleeding on the ulcer; B endoscopic hemostasis by electrocoagulation; C wound after successful endoscopic hemostasis; D endoscopic follow-up after 3 months TY - JOUR AU - Yu, Xinying, Liu, Yong, Xue, Liyan, He, Shun, Zhang, Yueming, Dou, Lizhou, Liu, Xiao, lu, Ning, Wang, Guiqi PY - 2021/05/01 T1 - Risk factors for complications after endoscopic treatment in Chinese patients with early esophageal cancer and precancerous lesions VL - 35 DO - 10.1007/s00464-020-07619-z JO - Surgical Endoscopy https://www.researchgate.net/publication/341229049_Risk_factors_for_complications_after_endoscopic_treatment_in_Chinese_patients_with_early_esophageal_cancer_and_precancerous_lesions
Метод, при котором энергия тока высокой частоты передается на ткани бесконтактным способом с помощью ионизированного газа - аргона. Показания : любое кровотечение, особенно при злокачественных опухолях и артериовенозных мальформациях. Метод первой линии в лечении GAVE- синдрома Осложнения : эмфизема стенки полого органа, пневмоперитонеум Преимущества : максимальная глубина коагуляции составляет 3 мм, струя аргоновой плазмы может действовать в любом направлении + отсутствие дыма, закисления тканей
Treatment of Barrett’s esophagus with low-grade dysplasia with hybrid-APC A, Upper endoscopy demonstrated Barrett’s esophagus (C8M8). B, Submucosal injection lift is performed using a needleless high-pressure water jet system with methylene blue and saline solution. C, After first ablation and scraping the mucosa clean. D, Submucosal injection and second-pass ablation are performed for visible pink mucosa needing additional therapy. E, After 2 ablations, the tissue has a grey to tan-brown chamois appearance. F, Repeat endoscopy 3 months later demonstrated healthy-appearing neosquamous mucosa. https://www.videogie.org/article/S2468-4481(21)00076-X/fulltext#relatedArticles
Бесконтактный способ коагуляции тканей путем воздействия оптического когерентного излучения с высокой направленностью и большой плотностью энергии. Показания : любые кровотечения, особенно при эрозивно-язвенных поражениях, ангиодисплазиях, кровотечениях из распадающихся опухолей. Недостаток – снижение эффективности при наличии крови в полости ЖКТ. При глубоких язвах и дивертикулах возможна перфорация ! В большинстве клинических ситуациях она уступила свое место аналогичным по эффективности, но существенно менее дорогим и аналогичным по эффективности, но существенно менее дорогим и громоздким, зато более простым в исполнении и безопасным для пациента и персонала, методам эндоскопического гемостаза.
Это метод коагуляции тканей в результате непосредственного контакта нагретого концевого элемента зонда и источника кровотечения. Возможно применения при кровотечениях из язв, опухолей, дивертикулов, для профилактики рецидива. Вызывает поверхностную деструкцию, поэтому меньше риск перфорации органа. Недостаток – необходимость широкого инструментального канала эндоскопа
Проанализировано 604 случая кровотечении ̆ из верхних отделов желудочно‐кишечного тракта. Их причинами чаще всего были язвы 12‐перстной кишки (37,6%) и желудка (25,0%), а также синдром Меллори – Вейсса (11,3 %). На материале 117 наблюдении ̆ язвеннои ̆ болезни 12‐перстной кишки определялась эффективность различных способов эндоскопического гемостаза. Наиболее эффективным оказалось сочетание нескольких способов : инфильтpация, электpокоагуляция, оpошение денатуpиpующими пpепаpатами. У 10,2% больных с продолжающимся кровотечением (Forrest I) эндоскопическии ̆ гемостаз не принес ожидаемого эффекта. Юдин Сергей Васильевич, Андрусенко С.П., Юдин С.С. Сравнительная эффективность методов эндоскопического гемостаза при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта // ТМЖ. 2011. №3 (45). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/sravnitelnaya-effektivnost-metodov-endoskopicheskogo-gemostaza-pri-krovotecheniyah-iz-verhnih-otdelov-zheludochno-kishechnogo-trakta
ЖКК - острое состояние, требующее немедленного оказания квалифицированной медицинской помощи. Алгоритм лечения зависит от этиологии кровотечения, его интенсивности, гемодинамического состояния пациента. В настоящее время существует множество методик эндоскопического гемостаза. Для варикозных кровотечений используется два основных метода - эндоскопическое лигирование (ЭЛ) и эндоскопическая склеротерапия (ЭС). Для кровотечений язвенного генеза и остальных не варикозных кровотечений методом выбора является комбинированный гемостаз : сочетание инъекционного способа с диатермокоагуляцией или аргоно-плазменной коагуляцией. Использование эндоскопических методов снижает частоту рецидивов и показатели летальности.
Спасибо за внимание!
https://empendium.com/ru/chapter/B33.II.4.31. https://www.msdmanuals.com/ru-ru/профессиональный/заболевания-желудочно-кишечного-тракта/желудочно-кишечные-кровотечения/обзор-желудочно-кишечных-кровотечений-overview-of-gi-bleeding Hwang JH, Shergill AK, Acosta RD, et al. The role of endoscopy in the management of variceal hemorrhage // Gastrointest Endosc 80(2):221–227, 2014. doi: 10.1016/j.gie.2013.07.023 Gerson, Lauren B MD, MSc, FACG1; Fidler, Jeff L MD2; Cave, David R MD, PhD, FACG3; Leighton, Jonathan A MD, FACG4 // ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Small Bowel Bleeding, American Journal of Gastroenterology: September 2015 - Volume 110 - Issue 9 - p 1265-1287 doi: 10.1038/ajg.2015.246 The role of endoscopy in the management of variceal hemorrhage // Volume 80, No. 2 : 2014 GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Ковалев А.И. Острые пищеводно-желудочно-кишечные кровотечения // Стратегия и тактика неотложной абдоминальной хирургии, раздел 4 глава 20 Член-корр. РАМН, д.м.н., проф. Ю.В. Белов, к.м.н. Р.Н. Комаров «Абдоминальные катастрофы» в хирургии аорты и сердца Юдин Сергей Васильевич, Андрусенко С.П., Юдин С.С. Сравнительная эффективность методов эндоскопического гемостаза при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта // ТМЖ. 2011. №3 (45). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/sravnitelnaya-effektivnost-metodov-endoskopicheskogo-gemostaza-pri-krovotecheniyah-iz-verhnih-otdelov-zheludochno-kishechnogo-trakta К.М.Н. Е.Р. Олевская*, Д.М.Н., Проф. А.Н. Тарасов. Использование различных эндоскопических технологий в лечении GAVE-синдрома. Frank Weilert, Kenneth F. Binmoeller. New Endoscopic Technologies and Procedural Advances for Endoscopic Hemostasis // PERSPECTIVES IN CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY| VOLUME 14, ISSUE 9, P1234-1244, SEPTEMBER 01, 2016 https://www.cghjournal.org/article/S1542-3565(16)30209-9/fulltext#relatedArticles Кадиров Р.Н., Хаджибаев Ф.А. Эндоскопические методы гемостаза при кровотечениях портального генеза // The Scientific Heritage. 2020. №48-2. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/endoskopicheskie-metody-gemostaza-pri-krovotecheniyah-portalnogo-geneza Shi B, Wu W, Zhu H, Wu YL. Successful endoscopic sclerotherapy for bleeding gastric varices with combined cyanoacrylate and aethoxysklerol // World J Gastroenterol 2008; 14(22): 3598-3601 URL: https://www.wjgnet.com/1007-9327/full/v14/i22/3598.htm Yu, Xinying, Liu, Yong, Xue, Liyan, He, Shun, Zhang, Yueming, Dou, Lizhou, Liu, Xiao, lu, Ning, Wang, Guiqi. Risk factors for complications after endoscopic treatment in Chinese patients with early esophageal cancer and precancerous lesions // VL - 35 DO - 10.1007/s00464-020-07619-z JO - Surgical Endoscopy https://www.researchgate.net/publication/341229049_Risk_factors_for_complications_after_endoscopic_treatment_in_Chinese_patients_with_early_esophageal_cancer_and_precancerous_lesions Jennifer M. Kolb, MD, MS Sagar Shah, BS Anastasia Chahine, MD Kenneth Chang, MD Jason B. Samarasena. Md tools and techniques | VOLUME 6, ISSUE 8, P339-341, AUGUST 01, 2021 А. Г. Коpоткевич, В. Ф. Меньшиков, Ю. М. Кpылов. ОПЕРАТИВНАЯ ЭНДОСКОПИЯ ПРИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ // НОВОКУЗНЕЦКИЙ ИНСТИТУТ УСОВЕPШЕНСТВОВАНИЯ ВPАЧЕЙ. КАФЕДPА ЭНДОСКОПИИ. ОБЛАСТНОЙ НАУЧНО-ПPАКТИЧЕСКИЙ ЦЕНТP ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ХИPУPГИИ И ГИНЕКОЛОГИИ
