Доцент Г. Л. Дарбазов ЯГМА Кафедра лучевой диагностики
СОНОГРАФИЧЕСКАЯ КАРТИНА НЕИЗМЕНЕННОЙ ПЕЧЕНИ
Визуализируется в правом подреберье Исключение инверсия внутренних органов Изображение множества срезов – трехмерная реконструкция в голове исследователя Форма печени при поперечном сканировании (продольном срезе через все доли печени) – в виде большой запятой Различают четыре доли (правая, левая, хвостатая, квадратная) и восемь сегментов
Анатомические ориентиры между долями: Ложе желчного пузыря – между правой и квадратной Круглая связка и борозда круглой связки – между квадратной и левой долями Ворота печени – между квадратной и хвостатой долями Выемка венозной связки (удвоенный листок капсулы и клетчатка) – между левой и хвостатой долями
Первый сегмент соответствует хвостатой доле; отделен от 2 и 3 венозной связкой, от 4 воротами печени, от 8 - частично НПВ и устьем правой печеной вены
Второй и Третий соответствуют левой доле; отграничения от других сегментов долевые; второй занимает нижне - каудальную часть изображения левой доли с центральным положением сегментарной вены леводолевой ветви воротной вены, а третий – верхне -краниальную с центральным положением сегментарной вены леводолевой ветви воротной вены
Четвертый сегмент соответствует квадратной доле; от 3 сегмента – круглая связка и ее борозда, от 1 – ворота печени; четко видимые ориентиры от сегментов правой доли отсутствуют – ложе желчного пузыря граница с 5, а средняя печеночная вена с 8 сегментом
Пятый, шестой, седьмой и восьмой сегменты правой доли – четкие ориентиры между ними отсутствуют Пятый – за ложем желчного пузыря латерально Шестой – латеральнее до края печени (1\3 часть правой доли) Седьмой – ниже шестого Восьмой (язычковый) – оставшуюся часть правой доли
Капсула печени – в виде гиперэхогенной структуры окружающей печень, кроме диафрагмальной поверхности – неотделима от последней Контуры печени – ровные, четкие, плавные На висцеральной поверхности печени имеются вдавления от внутренних органов Круглая связка – гиперэхогенная округлая или в виде тяжа структура часто дающая акустическую тень или эффект дистального ослабления сигнала
Венечная борозда – участок втяжения на передней поверхности печени при косом сканировании Прочие структуры связочного аппарата печени могут визуализироваться только при асците или локальных скоплениях жидкости Угол нижнего края левой доли составляет 45 ˚, а правой - 75˚ В норме нижний край печени практически не выступает из-под реберной дуги
Сонографическая картина нормальной печени Структура паренхимы печени равномерная, со слабыми эхосигналами от ее внутренних структур Звукопоглощение нормальное Стенки внутрипеченочных вен практически не видны Косое сканирование вдоль правой реберной дуги через ветви внутрипеченочных вен (отмечены стрелками)
Сонографическая картина нормальной печени Визуализируются левая (1), правая (2) ветви портальной вены и косое сечение нижней полой вены (3) Стенки портальной вены гиперэхогенные, толщиной не более 2 мм Косое сканирование вдоль правой реберной дуги через ворота печени
Сонографическая картина нормальной печени Обозначены ворота печени: правая ветвь портальной вены (VPR), правый (1) и левый (3) долевые протоки, общий желчный проток (2), левая ветвь портальной вены (VPL) Косое сканирование вдоль правой реберной дуги через ворота печени
Размеры печени: КВР – косой вертикальный размер правой доли 150 мм ККР – кранио - каудальный размер левой доли 100 мм Толщина правой доли – ПЗР – передне - задний размер 110-125 мм ПЗР левой доли до 60 мм
Возможна визуализация ветвей воротной вены, печеночной артерии, печеночные вены и желчевыводящие протоки Воротная вена дает два крупных ствола в воротах печени – правую и левую долевые ветви; сегментарные располагаются в центре сегментов, дают субсегментарные ветви – эхогенные стенки и горизонтальное расположение в сегментах; диаметр прогрессивно уменьшается
Доплерографическая картина нормального кровотока в портальной вене, который характеризуется постоянной скоростью, без систоло-диастолической разницы спектра
Печеночные вены – правая, средняя и левая – магистральный тип; иногда рассыпной тип Правая печеночная вена в толще правой доли Левая – в толще левой Средняя – в главной междолевой борозде За хвостатой долей впадают в нижнюю полую вену «Отсутствие» стенок, радиальный тип, локация очень мелких веточек – до 1 мм на периферии органа
Доплерографическая картина нормального кровотока в печеночной вене, который характеризуется пилообразным спектром без диастолической составляющей
Воротная вена 10-14 мм, печеночные вены 6-10 мм до 2 см от устьев НПВ расположена в борозде между левой, правой и хвостатой долями – диаметр 20-25 мм Печеночная артерия в воротах печени 4-6 мм с высоко эхогенными стенками; в В-режиме только долевые ветви, мельче в Д-режиме Желчевыводящие протоки лоцируются начиная с долевых – диаметром 1 мм и высоко эхогенные стенки
Доплерографическая картина нормального кровотока в печеночной артерии, который характеризуется выраженным систолическим пиком и плавным снижением диастолической составляющей; 1 - печеночная артерия, 2 - портальная вена, 3 - нижняя полая вена
Дифференциация трубчатых структур не представляет существенной сложности – исследование на протяжении, доплеровские методики Исследованию ворот печени большое внимание – дифференцировать ВВ, ОПА, общий печеночный и общий желчный протоки
Структура средне- или мелкозернистая, состоящая из множества точечных и линейных структур, равномерно расположенных по всей площади среза Эхогенность сопоставима или несколько превышает эхогенность коркового вещества почки Эхогенность ворот чаще выше Эхогенность хвостатой доли чаще ниже, чем эхогенность левой доли (из-за более плотных круглой связки и ворот печени)
Сонографическая картина нормальной печени, косое сканирование вдоль правой реберной дуги Показано гистографическое различие плотности печени и паренхимы правой почки
Звукопроводимость характеризует отражающую, поглощающую и рассеивающую способности ткани – визуализация диафрагмы критерий З. Варианты, аномалии развития и уродства – могут имитировать патологические процессы
Инверсия печени – чаще в левом подреберье Ротация – изменение ее положения вдоль осей – длинной или короткой – висцеральная и диафрагмальная поверхности обращены к передней брюшной стенке Доля Риделя – врожденная локальная гипертрофия правой доли печени Дополнительные борозды имитируют травму органа Интерпозиция толстой кишки мешает визуализации печени из стандартных доступов
Подготовка пациента к плановому исследованию: Исследование натощак ( у инсулинзавимых диабетиков и во вторую половину рабочего дня – легкий завтрак) Соблюдение диеты за 2-3 дня до исследования Применение медикаментозных препаратов с целю уменьшения метеоризма
Конвексные и линейные электронные мультичастотные широкополосные датчики с частотой от 3,5 до 5 МГц с эффектом второй тканевой гармоники, доплеровскими технологиями Изменение динамического диапазона, плотности линий, изменения частоты кадров, фокусирование луча, увеличение в реальном масштабе времени –должны быть использованы при исследовании
Положение пациента лежа на спине и на левом боку Сканирование в трех плоскостях – косой, продольной и поперечной (со стороны эпигастрия и правого подреберья) Косое сканирование под углом от 0 ˚ до 90˚ позволяет оценить все отделы печени за исключением передне-верхней поверхности
При поперечном сканировании датчик располагается под мечевидным отростком грудины – позволяет качественно исследовать левую долю, в том числе и ее переднюю поверхность При продольном сканировании датчик скользит от левой доли к правой и наоборот –позволяет оценить конфигурацию отделов печени, состояние диафрагмальной, висцеральной и передней поверхностей печени
Сканирование через межреберья по передней подмышечной и средней ключичной линиям – с наклоном датчика в ту и другую сторону –эффективен при метеоризме и у тучных пациентов Использование фаз дыхания крайне важно
КВР – по средней ключичной линии вдоль реберной дуги до наиболее удаленной точки диафрагмы под углом от 30 ˚ до 75 ˚ - измерять во все фазы дыхательного цикла ККР левой доли – от ее нижнего края до диафрагмальной поверхности Толщина левой доли – от передней до задней поверхности левой доли
При этом датчик располагается вертикально в сагиттальной плоскости по передней средней линии – раннее выявление увеличения печени Толщина правой доли – от передней до задней поверхности печени – в положении продольного сканирования в сагиттальной плоскости от передней подмышечной линии к средней ключичной Толщина хвостатой доли – продольном, поперечном и косом сканировании При значительном увеличении печени целесообразно измерение расстояния от края реберной дуги до выступающего края печени
При этом стоит учитывать, что при глубоком вдохе размеры печени уменьшаются Обязательному измерению подлежат – магистральный ствол ВВ, ОПА, холедох и НПВ – датчик устанавливают над печеночно-двенадцатиперстной связкой – от реберной дуги по направлению к пупку продольное сканирование; поперечное сканирование от реберной дуги к пупку параллельно реберной дуге
Проводить измерения в разных проекциях и разных отделах трубчатых структур ВВ измеряется в воротах печени НПВ на уровне хвостатой доли Печеночные вены не далее 2 см от места впадения в НПВ
1.Оценка расположения, формы, контуров и анатомического строения печени 2. Оценка размеров печени в целом и каждой доли в отдельности 3. Оценка структуры и эхогенности печени 4.Оценка сосудистой и протоковой систем печени в В-режиме 5.Оценка влияния окружающих органов и структур на состояние изображения печени - артефакты
6. Проведение дифференциальной диагностики выявленных изменений 7.Использование данных современных методов исследования при формировании заключения 8.При недостаточной определенности выявленных изменений проведение динамического наблюдения
Ультразвуковая диагностика острого гепатита
При средней тяжести в фазу манифестации: Форма существенно не изменяется, контуры четкие, ровные, капсула печени дифференцируется лучше, чем в норме Увеличиваются оба размера правой доли Паренхима диффузно неоднородная за счет участков пониженной плотности (отек) и неизмененной ткани Симптом выделяющихся сосудов – более отчетливая визуализация стенок вен – за счет повышения звукопроводности паренхимы, на фоне которой лучше выделяются мелкие сосудистые структуры
При значительной выраженности воспалительного процесса Эхогенность печени понижается – «темная», гипоэхогенная печень Отсутствие расширения вне- и внутрипеченочных желчных протоков В фазу ремиссии – сохраняется увеличение за счет правой доли, диффузная неоднородность, повышенная плотность, затем эти признаки нивелируются
Ультразвуковая диагностика хронического гепатита
УЗ семиотика зависит от стадии, продолжительности и тяжести заболевания При легкой степени и вначале заболевания изменения минимальны – несущественное увеличение размеров, эхогенности, зернистости и наличием диффузной мелкоочаговой неоднородности; существенных изменений со стороны вен не определяется
При прогрессировании процесса Увеличение не только правых, но и левых отделов – всех измеряемых показателей; хвостатая доля увеличивается редко Контуры ровные, четкие, плавные; капсула дифференцируется менее отчетливо, чем в норме; Выявляется закругление нижнего края, угол его при этом увеличивается
Эхогенность повышается, визуализация диафрагмы затруднена за счет затухания УЗ колебаний –звукопроводность понижается Структура печени диффузно неоднородная – чередование полей гиперэхогенных и изоэхогенных, при обострениях появляются участки пониженной плотности за счет отека, неоднородность нарастает; контуры этих участков, в отличие от цирроза, нечеткие
Сосудистый рисунок обеднен за счет периферических ветвей печеночных вен, затем и портальных вен, эхогенность стенок портальных вен существенно увеличивается Основной ствол ВВ не расширен, изменений скоростных и объемных показателей не определяется При желтушной форме – отсутствие расширения протоков – дифференциально-диагностический признак печеночного характера гипербилирубинемии
Ультразвуковая диагностика цирроза печени
Сложность диагностики и дифференциальной диагностики диффузных поражений печени заключается в практически полном отсутствии специфических признаков, особенно на ранних стадиях развития патологического процесса На ранних этапах дифференцильно -диагностических признаков отличия от хронического гепатита нет
Доли первоначально существенно увеличиваются – вначале правая, затем левая и хвостатая При прогрессировании – доли уменьшаются, особенно правая Контуры печени становятся неровными, бугристыми – за счет рубцовых втяжений и зон регенерации Капсула отчетливо не дифференцируется, контур диафрагмы прерывистый Нижний край обеих долей становится тупым
Структура выражено диффузно неоднородная с множественными участками повышенной плотности (фиброз, утолщенные стенки тубулярных структур) Звукопроводность уменьшается Сосудистый рисунок существенно изменяется – на периферии сосудистый рисунок обеднен, «обрубленность» крупных ветвей вен печени, деформация мелких ветвей ПВ, нечеткость субсегментарных ветвей ВВ В области ворот печени повышенная эхогенность за счет массивного фиброза
Признаки портальной гипертензии – расширение ВВ свыше 14 мм и селезеночной вены свыше 8мм Существуют только до открытия порто -кавальных анастомозов; возможна реканализация пупочной вены, проходящей в круглой связке Визуализация анастомозов под нижним краем левой доли, в воротах печени и селезенки – помогают ЦДК и ЭД
При желтушной форме – отсутствие расширения протоков – дифференциально-диагностический признак печеночного характера гипербилирубинемии Спленомегалия и асцит важные, но не очень надежные признаки цирроза печени (много других причин приводят к портальной гипертензии)
Тромбоз ВВ Первичный врожденный портальный фиброз Кавернозная трансформация ВВ Увеличение кровотока по ВВ Синдром Бадди - Киари Экстравазальные давления опухолями и л\у ВВ Заболевания поджелудочной железы
Увеличение диаметра ВВ более 14 мм Замедление ЛСК по ВВ менее 15 см в сек ( в норме 18 – 23 см в сек) – для корректной оценки гемодинамики измерения проводить в стволе, воротах и долевых ветвях ВВ; замедление кровотока в ветвях свидетельствует о развитии внутрипеченочного фиброза, а ускорение в стволе – о появлении порто -кавальных анастомозов
Увеличение диаметра ВБВ более 4-6 мм, селезеночной вены более 4-6 мм (кзади от тела поджелудочной железы) или более 8 мм в месте слияния с ВБВ Увеличение линейных размеров селезенки или ее площади Появление порто - кавальных коллатералей с венами пищевода и желудка, спленоренальные, гастроренальные и панкреатодуоденальные – трудно выявляемые в В-режиме, стенки их неотчетливые
Дифференцировать с порто – портальными анастомозами при некоторых патологических состояниях, у некоторых реканализация пупочной вены в виде анэхогенной полосы в круглой связке, помогают доплеровские методики Асцит – от 50 – 100 мл в латеральных каналах, под висцеральной поверхностью печени и в малом тазу
Дифференциальный диагноз: Тромбоз ВВ – неоднородные эхогенные массы в просвете, вплоть до окклюзии, нет цветного и спектрального сигнала Первичный портальный фиброз – эхогенные ворота печени и прилежащая паренхима печени Кавернозная трансформация ВВ смешанной эхогенности образование в ее проекции, при доплеровском исследовании – только спектр венозного монофазного кровотока, в отличие от ангиом Синдром Бадди – Киари – облитерирующий эндофлебит собственных вен печени или их сдавливание или окклюзия в связи с другими причинами – опухоли, тромбоз, цирроз, перикардит и др.
Ультразвуковая диагностика жировой инфильтрации печени
Причины: Токсические агенты Несбалансированное питание Врожденные и приобретенные эндогенные метаболические заболевания УЗ семиотика зависит не от причины, а от тяжести и распространенности процесса
Диффузная форма- охватывает практически весь орган, могут встречаться отдельные участки неизмененной паренхимы в 1, 4 и 5 сегментах Локальная форма – крупные участки – «поля» - занимают иногда целую долю, с сохранением больших зон неизмененной паренхимы Очаговая форма – отдельные участки, напоминающие гиперэхогенные объемные образования
Размеры печени увеличиваются (особенно при первых двух формах) Форма органа и контуры не изменяются Звукопроводность понижена – глубокие отделы диафрагмы визуализируются неотчетливо Эхогенность повышается Структура однородная при диффузных процессах, при локальных – чередующиеся участки с нечеткими контурами; гипоэхогенные участки – менее измененная, чем рядом лежащая ткань
Вены определяются хуже, особенно собственные, сосудистый рисунок обеднен, но не деформирован Гемодинамика по венам печени и ветвям ВВ длительно не претерпевает никаких изменений – нет признаков портальной гипертензии и нарушений оттока по собственным венам, нет корреляции изменений гемодинамики и изменений печеночной паренхимы При очаговой форме – повышение эхогенности с однородной структурой, сосудистый рисунок не изменен; остальные показатели нормальные
От объемных образований отличает: идентичность структуры печени и участка; отсутствие четких контуров, капсулы, признаков инвазивного роста, сдавления, изменения сосудистого рисунка – не деформирует, не тромбирует вены, они проходят как бы «сквозь» участок Возможно сочетание гепатоза и фиброзных изменений (в основном хронический гепатит и кардиогенный фиброз печени)
Ультразвуковая диагностика доброкачественных опухолей печени
Гемангиома Очаговая узловая гиперплазия Аденома печени
Гемангиома – капиллярные и кавернозные Капиллярные практически всегда располагаются вблизи от ветвей печеночных вен ветвей и ВВ Форма округлая или эллипсовидная Контуры четкие, но неровные, а при диффузных процессах (гепатит, гепатоз, цирроз) могут быть нечеткие Гипреэхогенны Размеры редко превышают 30-40 мм
Структура однородная с мелкосетчатой текстурой, при больших размерах появляется неоднородность Неотчетливо выраженный эффект дистального псевдоусиления – в основном за крупными гемангиомами Медленный рост – контроль через 3-6 месяцев Кровоток регистрируется по периферии образования, сигналы из гемангиомы практически отсутствуют
Кавернозные – могут достигать 80 – 150 мм в диаметре Форма разнообразная Контуры неровные Структура неоднородная с наличием гипо- и анэхогенных участков Часто эффект дистального псевдоусиления Рост медленный Кровоток по периферии, регистрируются сигналы из образования
Дифференциально-диагностические трудности возникают при множественном поражении печени или при крупных кавернозных гемангиомах КТ с контрастным усилением помогает в решении проблемы Пункционная биопсия под контролем УЗИ или КТ не рекомендуется (кровотечение, обсеменение при злокачественных образованиях и эхинококкозе, особенно без серологических проб)
Очаговая узловая гиперплазия печени – редкая врожденная патология печени, болеют в основном женщины Нормальная печень с нарушением долькового строения Чаще поражается правая доля – 5,6 и 7 сегменты Размеры от 0,5 до 20 см Рост медленный
Форма округлая Контуры четкие при небольших размерах, нечеткие – при больших Капсула отсутствует Структура диффузно мелкоочаговая неоднородная, иногда радиальная Все типы эхогенности Сосудистый рисунок оттеснен, кровоток по периферии При спектральном анализе отсутствие атипичного спектра КТ и пункционная биопсия
Аденомы встречаются редко Исходят как из гепатоцитов, так и из протокового эпителия Образование неправильной округлой формы Контуры четкие (тонкая капсула), достаточно неровные Все типы эхогенности в том числе и смешанной Структура однородная, при больших размерах неоднородная Рост медленный Сосудистый рисунок оттеснен, кровоток по периферии При спектральном анализе отсутствие атипичного спектра КТ и пункционная биопсия
Ультразвуковая диагностика доброкачественных кистозных образований печени
Врожденные (множественные и солитарные кисты) Приобретенные (посттравматические, паразитарные, воспалительные кисты)
Ряд специфических артефактов: Эффект усиления дальней стенки - большая яркость, чем боковых Эффект дистального псевдоусиления эхосигнала – линейное или конусовидное повышение эхогенности подлежащих тканей по сравнению с находящимися тканями на той же глубине Эффект боковых теней – акустическая тень и ослабление эхосигнала от боковых стенок кисты Эффект реверберации – появление повторяющихся искаженных отражений стенки кисты, проецирующихся на изображение полости кисты в области передней стенки
Врожденные – результат нарушения развития протоковой системы, реже дермоидные кисты печени Простые солитарные кисты и поликистоз Солитарные – анэхогенные образования различной локализации Округлая или близкая к округлой форма Размеры от мм до десятков см
Стенки тонкие в виде гиперэхогенной линии вокруг, особенно хорошо определяется задняя стенка Толщина стенки 1-1,5 мм Структура просвета однородная При нагноении, кровоизлиянии и разрыве структура просвета неоднородная, с эхогенными сигналами При малигнизации – локальное утолщение стенки, появление пристеночного солидного компонента, перегородок с наличием доплеровского сигнала от этих структур
При поликистозе – множественные кисты (не путать с мультикистозом) Поражаются все доли, деформация и увеличение печени Остальные симптомы такие же как и при солитарных кистах Дермоидные – редки; содержат густую неоднородную, часто известковую жидкость; характерны все артефакты для жидкостных образований, что отличает их от солидных образований
Приобретенные - в оспалительные кисты ( абсцессы ) – чаще осложнение основного процесса Подпеченочные, печеночные, надпеченочные (поддиафрагмальные) и межкишечные абсцессы При формировании – зона пониженной эхогенности печени с наличием анэхогенного участка в центре При развитии – увеличение анэхогенного участка, появляется эхогенное содержимое; стенки становятся толстыми (до 10-15 мм), неравномерными, а само образование неправильной округлой формы
Помимо перечисленных артефактов, характерных для жидкостных структур, следующие: Образование границы «жидкость-жидкость» Возможно появление пузырьков газа в виде гиперэхогенных структур у верхней стенки с эффектом реверберации («хвост кометы») – при анаэробной инфекции, амебиазе Перемещение внутреннего содержимого при перемене положения тела
Гематомы (подкапсульные, чрезкапсульные) Билиомы Серомы
Гематома – имеет определенную динамику, связанную с характером травмы (острая или тупая), со временем существования и возможным повторяющимся поступлением свежей крови После тупой травмы – гипоэхогенный участок неправильной формы с нечеткими контурами или нарушений структуры паренхимы с гипоэхогенным ободком
Существенно чаще гематомы располагаются в поверхностных участках, вплотную к капсуле Затем образуется эхонегативная полость При организации неравномерное повышение эхогенности, содержимое становится эхогенным Еще позднее появляются перегородки
Затем по одному из путей: Организация и кальцинация – гематома уменьшается, появляется эхогенный ободок (ложная капсула), эхогенность нарастает Образование серомы – не отличается по семиотике от кисты Длительно «замороженное» состояние в случае «подтекания» из нетромбированного сосуда Нагноение – семиотика абсцесса
При чрезкапсульном разрыве в брюшной полости кровь: Эхонегативная полоска между висцеральной поверхностью печени и передне - медиальной поверхностью правой почки Эхонегативная серповидная кайма различной толщины вокруг диафрагмально-латеральной поверхности правой доли печени Над дном мочевого пузыря Между контуром диафрагмы и диафрагмальной поверхностью селезенки В межпетельных пространствах
Серома – механическая тупая или интраоперационная травма, после удаления капсулированного образования из печени, организация гематомы и т.д.; семиотика солитарных кист – только форма чаще неправильно округлая Билиомы – содержимое желчь; семиотика как и у сером; контроль динамики сером и билиом с целью предупреждения существенного увеличения объема и их разрыва
Паразитарные кисты – чаще всего гидатидный эхинококкоз Варианты: Однокамерная киста - как солитарная Однокамерная с линейными эхосигналами, напоминающими внутренние перегородки Крупная однокамерная киста с множественными внутренними перегородками, образующими дочерние кисты и \ или подобие солидной ткани в виде эхогенной структуры или эхогенной взвеси в полости кисты Объемное образование с полностью или частично кальцинированной стенкой
В динамике – от простой кисты до солидного эхогенного образования с кальцинированной стенкой Серологические тесты, при отсутствии эхинококкового процесса – КТ Альвеококковое поражение неотличимо от гипо- и изоэхогенных метастазов – серологические тесты
Ультразвуковая диагностика первичных злокачественных опухолей печени
Гепатоцеллюлярный рак печени (гепатома) - развивается из гепатоцитов Семиотика зависит от стадии и формы заболевания
Узловая форма: Одиночное узловое образование пониженной эхогенности Одиночное узловое образование изоэхогенное с гиперэхогенными тяжами Одиночное узловое образование смешанной эхогенности с диффузно неоднородной внутренней структурой и часто гипоэхогенным ободком Одиночное узловое изоэхогенное образование с несколькими гипо- или гиперэхогенными участками Одиночное узловое образование повышенной эхогенности с неоднородной внутренней структурой и часто с гипоэхогенным ободком Многоузловое образование с компактно расположенными узлами различной эхогенности
Диффузная форма : Множественные полиморфные узлы рассеянные по всему органу Крупноочаговая диффузно неоднородная структура печени
Узловая форма : Гипоэхогенные участки – солидные опухоли без некрозов, смешанной плотности - с некрозами, гиперэхогенные – либо с жировой дистрофией и дегенерацией, либо с синусоидальной тканью Форма неправильная округлая Выявляется чаще от 3-4 см в диаметре не менее из-за отсутствия клиники Практически всегда поражается правая доля
При увеличении образования печень так же увеличивается в размерах, а контуры в месте локализации опухоли становятся локально бугристыми Сосудистые структуры деформируются, определяется симптом «ампутации», кровоток как по периферии образования, так и интранодулярно Могут регистрироваться атипичные новообразованные сосуды с низко резистентным спектром кровотока Синдром Бадди-Киари, тромбоз ВВ – портальная и часто билиарная гипертензия
Одиночное узловое образование пониженной эхогенности, округлое, с четкими контурами Одиночное узловое образование изоэхогенное с гиперэхогенными размытыми тяжами преимущественно в центральных отделах с нечеткими бугристыми контурами Одиночное узловое образование смешанной эхогенности с диффузно неоднородной внутренней структурой за счет участков разной эхогенности, нечетким бугристым контуром и часто гипоэхогенным ободком от 1-2 до 6-9 мм
4. Одиночное узловое изоэхогенное образование с несколькими крупными гипо- или гиперэхогенными участками, заключенными как бы в бугристый округлый изоэхогенный участок, часто с гипоэхогенным ободком 5. Одиночное узловое образование повышенной эхогенности с неоднородной внутренней структурой и часто с гипоэхогенным ободком 6. Многоузловое образование с компактно расположенными узлами различной эхогенности, гипоэхогенный ободок встречается крайне редко
Диффузная форма : часто возникает на фоне диффузных процессов (хронический гепатит и цирроз) Форма органа не изменена Размеры увеличиваются Контуры печени длительно сохраняются ровными и четкими, при прогрессировании –нечеткие и бугристые Структура выражено неоднородная по типу множественного полиморфного поражения либо крупноочагового диффузного поражения
Деформация внутрипеченочных ветвей ВВ и собственных вен печени и изменение их изображения за счет локального уменьшения диаметра; симптом «ампутации» В режимах ЦДК и ЭД отчетливее выявляются изменения сосудистого рисунка, есть возможность регистрации новообразованных хаотичных сосудов опухоли, регистрация в них низко резистентного кровотока Быстрое развитие портальной и билиарной гипертензии из-за выраженных и массивных нарушений архитектоники печени
Холангиоцеллюлярный (холангиокарцинома ) рак развивается из эпителия желчных протоков, встречается значительно реже, чем гепатома Неправильной округлой формы с неровными и нечеткими контурами Структура однородная, лишь при больших размерах умеренно диффузно неоднородная Чаще гиперэхогенна, реже смешанной плотности гипер- и изоэхогенные участки Рано определяется дилатация желчного протока в зоне проксимальнее окклюзии Вне печеночные протоки не расширяются
Ультразвуковая диагностика вторичных злокачественных опухолей печени
Метастазы первые в группе по частоте встречаемости среди злокачественных процессов Наиболее часто метастазируют карциномы толстой, прямой кишок, поджелудочной, молочных желез, желудка, легких, мягких тканей, органов кроветворения
Гиперэхогенные Изоэхогенные (субкапсуляные, со смещением сосудов) Гипоэхогенные Анэхогенные (кистоподобные) Смешанной эхогенности Метастазы типа «бычий глаз» или «мишень» Сложного строения ( с некрозом в центре, кистозно-солидные, солидно-кистозные, с кальцинозом )
Общие признаки: Частое увеличение размеров печени Изменения структуры печени ( от практически однородной до диффузно неоднородной) Изменение формы печени (за счет локального увеличения сегментов и долей) Изменение сосудистого рисунка (деформация, обеднение, усиление) Развитие портальной и билиарной гипертензии Единичные метастазы приводят к локальному изменению параметров, множественные к тотальному
Гиперэхогенные – в подавляющем большинстве случаев имеют четкие контуры, за исключением случаев гиперэхогенных диффузных состояний (гепатоз, хронический гепатит, цирроз), структура чаще неоднородная, реже однородная Гемангиомы, локальный и очаговый гепатоз, рак печени, очаговая узловая гиперплазия печени – дифференциальный диагноз
Изоэхогенные – практически не отличимые от печени по эхогенности и структуре Заподозрить можно по выбуханию капсулы на локальном участке или по деформации сосудистого рисунка Очаговая узловая гиперплазия печени, гематомы, рак печени - дифдиагноз
Гипоэхогенные – образования пониженной эхогенности с четкими контурами и однородной внутренней структурой Очаговая узловая гиперплазия печени, гематомы, рак печени, диффузные процессы (гепатоз, цирроз) - дифференциальный диагноз
Анэхогенные – очень похожи на кистозные объекты – анэхогенная однородная структура, округлая форма, иногда неотчетливый гиперэхогенный венчик Ряд существенных отличий: неровные и нечеткие контуры, отсутствие капсулы, отсутствие эффекта дистального псевдоусиления, увеличение размеров и числа метастазов при динамическом исследовании Простые, нагноившиеся и малигнизированные солитарные кисты, мультикистоз, первичные опухоли с некрозом, абсцессы, билиомы, гематомы, серомы, кавернозные гемангиомы, эхинококкоз
Смешанные – все типы эхогенности тканей и выраженная неоднородность Дифференциальный диагноз крайне затруднен – диффузные поражения печени, добро- и злокачественные очаговые поражения, специфические процессы (саркоидоз, туберкуломы)
Метастазы типа «бычий глаз» или «мишень» - гиперэхогенная или изоэхогенная периферия и гипоэхогенный центр и наоборот гипоэхогенная периферия с гипер- или изоэхогенным участком в центре Дифференциальный диагноз– диффузные поражения печени, добро- и злокачественные очаговые поражения, специфические процессы (саркоидоз, туберкуломы)
Метастазы сложного строения - с некрозом в центре, кистозно-солидные, солидно-кистозные, с кальцинозом Дифференциальный диагноз– диффузные поражения печени, добро- и злокачественные очаговые поражения, специфические процессы (саркоидоз, туберкуломы)
Инфекционные заболевания Токсические состояния при отравлении различными веществами и медикаментами Наследственные и приобретенные нарушения метаболизма Туберкулез Генерализованные микозы Саркоидоз Заболевания органов кроветворения
Лептоспироз (легкие формы), инфекционный мононуклеоз, энтеровирусная, пневмококковая и стрептококковая инфекции, брюшной тиф и паратифы Поражение печени по типу острого гепатита - понижение эхогенности, диффузная слабо или умеренная выраженная неоднородность (часто преходящая), увеличение размеров
Тяжелые формы лептоспироза, желтая лихорадка, поражение цитомегаловирусом и вирусом простого герпеса Поражение печени по типу острого гепатита – существенное понижение эхогенности, диффузная крайне выраженная неоднородность по типу мелкоочагового и крупноочагового поражения, увеличение размеров носит выраженный характер Часто приводят к хроническому гепатиту и циррозу печени
Изменения по типу жирового гепатоза, некрозов и дальнейшего развития фиброза Преходящий характер изменений при недлительном однократном контакте При длительном контакте, тяжелых и повторяющихся отравлениях – развитие процесса по типу цирроза и хронического неспецифического гепатита
УЗ семиотика острого и хронического гепатита различной степени выраженности, цирроза печени, синдрома Бадди – Киари, тромбоза ВВ и печеночных вен, а так же очагового солидного поражения печени (аденома, фокальная узловая гиперплазия, первичная гепатома)
Нарушения обмена белков, жиров, углеводов, меди, железа, порфиринов, билирубина, желчных кислот УЗ семиотика жирового гепатоза, цирроза печени При сахарном диабете – амилоидоз – увеличение печени за счет всех отделов, повышение эхогенности, уменьшение звукопроводности, крупнозернистая неоднородность структуры, сглаженность сосудистого рисунка
При милиарном и редко при гранулематозном вариантах некоторое повышение эхогенности и укрупнение зернистости структуры, редко – мелкоочаговая неоднородность При гранулематозном – фиброзные изменения – разно размерные гиперэхогенные участки При очаговой форме – увеличение, неровность, бугристость контуров, эхогенность смешанная, структура неоднородная с полиморфными участками различной эхогенности и размера
Туберкуломы – объемного образования с неровными контурами; неоднородной внутренней структурой и смешанной плотностью, часто с гиперэхогенной участками кальцинированной капсулой, деформация сосудистого рисунка, поражение ВВ и портальная гипертензия Крайне трудно дифференцировать с опухолями – прицельная биопсия
Актиномикоз – от отсутствия признаков до очагового и фокусного повышения эхогенности с неотчетливыми контурами и достаточно однородной структурой Более четко очерченные участки смешанной (повышенной, средней и пониженной – все вместе) эхогенности, создающие впечатление объемного поражения, и солидно-кистозные образования различной эхогенности – результат вторичного нагноения микозных гранулем
Увеличение печени, полиморфные очаги, неоднородная структура на фоне сниженной или наоборот повышенной плотности печени Анамнез и клинико-лабораторные наблюдения
При острых и хронических лейкозах, лимфогранулематозе – увеличение размеров, выраженная неоднородность структуры за счет участков пониженной плотности диаметром 1-2 см При лимфосаркоме печени – единичный узел пониженной плотности с неровными контурами и неоднородной структурой или такими же множественными участками
