Хронические запоры у детей Профессор Родионов В.А.
Запоры у детей – одна из 10 частых проблем, с которой педиатры сталкиваются ежедневно. Хронические запоры превратились в социальное явление, непрерывно связанное с тремя негативными факторами: уменьшение в рационе продуктов с грубоволокнистой клетчаткой, стрессом и гиподинамией.
Хронические запоры – это стойкое или повторяющееся более 3-х месяцев урежение акта дефекации до 3-х лет - менее 6 раз в неделю, старше 3-х лет - менее 3 раз в неделю. Если симптомы возникают на фоне нормального стула и продолжаются один день, то можно говорить об остром запоре. Частота дефекаций не может служить критерием для диагностики запоров у детей.
Две или меньше дефекаций в неделю Наличие в анамнезе преднамеренной задержки дефекации Наличие в анамнезе натуживания и болезненной дефекации Эпизоды каломазания или энкопреза Пальпируемые каловые массы по ходу кишечника, чаще в левом нижнем квадранте живота в большом количестве Каловые массы большого диаметра, способствующие обструкции Мануальные способы облегчения эвакуации содержимого более в 25 % случаев акта дефекации
Частота стула До 3 лет Старше 3 лет Норма От 6-10 раз в день у детей до 1 года до 6 раз в неделю От 3 раз в день до 3 раз в неделю Запор Реже 6 раз в неделю Реже 3 раз в неделю В отличии от взрослых у детей придается большое значение увеличению интервалов между дефекациями. Частота стула зависит от возраста и числа кормлений, поэтому может быть весьма вариабельной.
Возраст Частота стула % детей 1-4 года 1-2 раза в день через день 60-85% 6-30% 4-12 лет 4-9 раз в неделю 95%
До 1 года дети имеют безусловный рефлекс на дефекацию После 1 года вырабатывается рефлекс на дефекацию. При пользовании памперсами рефлекс на дефекацию не вырабатывается. Начало приема пищи является наиболее сильным стимулятором моторной деятельности кишечника. Типично одномоментное опорожнение, встречается у 70 % населения, многомоментное - у 20 %, неопределенный тип опорожнения 10 %.
Время транзита содержимого от ротовой полости до анального отверстия у больных с запорами 60-120 часов
КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАПОРОВ (Хавкин А.И., 2000 г.) . По течению: - острые - хронические (более 3-х месяцев) По механизму развития: - кологенные - проктогенные По стадии течения: - компенсированные - субкомпенсированные - декомпенсированные
Алиментарный (неправильный питьевой режим, низкая водная нагрузка, режим питания, недоедание, гипогалактия у матери, использование рафинированной пищи, избыток кальция) Дискинетический (на фоне резидуально-органического поражения ЦНС) Рефлекторный (при разных заболеваниях, на фоне поражения других органов и систем, в том числе, органов пищеварения)
Инфекционный ( нарушение созревания и гибель ганглиев энтериновой нервной системы слизистой толстой кишки, повышение чувствительности рецепторов слизистой оболочки приводит к спазму и повышению тонуса слизистой кишечника и нарушение опорожнения) Воспалительный Психогенный (семейная и социальная депривация) Гиподинамический
Механический(препятствия на пути продвижения каловых масс – спайки, опухоли, лимфатические узлы) Токсический Эндокринный (гипертиреоз, гипофизарные расстройства, сахарный диабет) Медикаментозные (миорелаксанты, холинолитики, противосудорожные, препараты железа, противокашлевые, содержащие кодеин)
У ребенка от 1 до 2 лет, приобретающего туалетные навыки, при болезненной дефекации – попытка контролировать дефекацию. При начале посещения детского сада или школы, ребенок избегает акта дефекации в течение дня вне дома. Болезненная дефекация: трещины
Вследствие органических заболеваний ЦНС (невриты, миелиты, миопатии) Вследствие аномалий развития толстой кишки(врожденный мегаколон, подвижная слепая или сигмовидная кишка, долихосигма, аганглиоз) Вследствие нарушений водно-электролитного обмена( при потере большого количества жидкости дефиците витаминов группы В,К, холестазе)
Функциональная незрелость ЖКТ (трудность усвоения белкового и жирового компонента коровьего молока) Нескоординированность моторики кишечника вследствие морфофункциональной незрелости иннервации дистального отдела толстой кишки, приводящей к функциональному расширению толстой кишки становление кишечного микробиоценоза
Перенесенные в раннем возрасте ОКИ и материнская депривация приводят к длительным нарушениям моторики кишечника у ребенка! В 90% случаев у детей не удается обнаружить конкретную причину!
М- форма ободочной кишки является генетически детерминированной, то есть возможна наследственная предрасположенность как одна из причин запоров у детей
Функци- ональные Органи- ческие
Вследствие нарушений моторно-эвакуаторной функции толстой кишки (дискоординации тонических и пропульсивных сокращений) из-за нарушений нейрогуморальной регуляции при отсутствии признаков органической патологии
Органические запоры Анатомические пороки развития(атрезия ануса, стеноз,…) Метаболические(гипотиреоз, кистозный фиброз, целиакия ) Неврологическая (недоразвитие спинного мозга, опухоли спинного мозга) Неврологические расстройства ЖКТ (болезнь Гиршпрунга,…)
5-10% Функциональные запоры Органические причины
Позднее отхождение мекония Отставание в физическом развитии Резко увеличенный в объеме живот Недоразвитие или отсутствие пояснично-крестцовых позвонков Эпителиальный копчиковый ход Плоские ягодицы Эктопия ануса Зияние ануса, пустая ампула при наличии кала в вышележащих отделах Снижение тонуса и силы нижних конечностей
Перерастяжения стенки кишки Систематическая задержка стула Снижение чувствительности рецепторов Усиление запоров
Кишечные симптомы Внекишечные симптомы
27% 85% Смешанные – 6% кологенные проктогенные Клиника запоров
Кишечные проявления (кологенные) При гипермоторной дискинезии (спазм в кишечнике, антиперистальтические волны, повышение тонуса дистальных отделов кишечника) отдельные плотные комки, боли в животе схваткообразные, мигрирующие по всему животу, сопровождаются урчанием, вздутием
При гипомоторной дискинезии – каловый столб не фрагментирован, обильный, увеличен в диаметре, боли в животе выражены нерезко, ноющие, часто у детей при ослаблении тонуса мышц передней брюшной стенки
При проктогенных запорах (на фоне мышечного гипертонуса, гипотонуса) – ощущение давления, распирания в прямой кишке, чувство неполного опорожнения после акта дефекации,
Легкое (компенсированное) – до 3 лет, гипертонус дистальных отделов кишечника, период спазма, эпизодическое до 1-2 дня нарушение ритма дефекации, изредка боли в животе
Субкомпенсированное - 4-7 лет, период компенсаторного расширения дистальных отделов кишечника, период ректального расширения Запоры до 2-3 дней, но возникают чаще в зимнее время и ранней весной, а летом и осенью, когда много фруктов и овощей, запоры становятся реже или исчезают.
Декомпенсированная более 8 лет, распространенная дилатация толстой кишки, склеротические изменения стенки кишечника. Длительные задержки стула до 5 дней и более, самостоятельный стул чаще отсутствует. Опорожнение кишечника достигается очистительной клизмой.
Кишечные проявления Урежение стула Метеоризм Вздутие живота Примесь крови в стуле Болезненная дефекация Тенезмы Парадоксальные поносы (при длительной задержке стула вследствие раздражения слизистой кишки )
Последствия копростаза Быстрая утомляемость Снижение эмоционального тонуса Снижение аппетита Головная боль, головокружение Тошнота "географический язык" сухость кожи, шелушение, заеды) Субфебрильная температура ХРОНИЧЕСКАЯ КАЛОВАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ (В результате всасывания продуктов гниения Из толстой кишки)
Анальная трещина дефект слизистой оболочки анального канала, вызываемый чаще всего прохождением плотных каловых масс, реже расчесами при зуде в области заднего прохода. Сильные боли при дефекации, в связи с чем дети пытаются отложить дефекацию с развитием порочного круга, алая кровь на поверхности стула
Выпадение прямой кишки – Постоянное натуживание приводит к системному расслаблению мышц тазовой диафрагмы, слабости наружного анального сфинктера развивается постепенно, на первых этапах, когда выпадает лишь слизистая - может оставаться незамеченной. По мере прогрессирования выпадение становится постоянным, все большим по размерам, с выпадением всех слоев слизистой прямой кишки .
Долихосигма(47%), мегадолихосигма Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря Инфекция мочевыводящей системы Поражение органов пищеварения (90%) Механическая кишечная непроходимость, требующая хирургического вмешательства
Задержка кала и уплотнение каловых масс приводят к растяжению прямой кишки и толстого кишечника (мегаректум). Постепенно ухудшается чувствительность рецепторов и ослабевают мышцы прямой кишки и ее сфинктеры, развивается каломазание. Безмолвный симптом
Физикальное обследование Телосложение ребенка Оценка состояния щитовидной железы Тонус и силу мышц, осанка Размеры и форму живота Осмотр анальной области Пальцевое ректальное исследование
Лабораторные исследования Общеклинические анализы Биохимические анализы(повышение холестерина) Копрограмма – функциональные нарушения в верхних отделах органов пищеварения Определение уровня тиреоидных гормонов
Инструментальные исследования – обязательные УЗИ органов брюшной полости и толстой кишки Ирригография Кишечный транзитный тест Аноректальная манометрия баллонография
ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Колоноскопия (кровь в стуле) ФГДС ЭКГ, УЗИ сердца УЗИ почек (при мочевом синдроме) УЗИ щитовидной железы
Сигмоскопия (воспалительные изменения СО ТСК) Ирригография (положение, размер и форма ТСК, полнота опорожнения, аномалии развития толстой кишки, вид моторных нарушений)
Гипомоторная дискинезия С нижение тонуса и перистальтики всей толстой кишки, Гипермоторная дискинезия Усилены антиперистальтические волны, повышение тонуса дистальных отделов
Туалетный тренинг Активный двигательный режим диета Медикаментозная терапия нарушенных моторных функций
1 этап-очищение кишечника от плотных каловых масс, восстановление дефекационного позыва не менее 14 дней (1-3 месяца)-слабительная свечка или клизма (150 мл), у маленьких детей на фоне слабительного.
Эффективна у детей до 5 лет
Необходимо при длительной задержке стула и при тяжелых хронических запорах (гипорефлексии). Очистительные клизмы проводят в течение 3 дней. объем жидкости =200+30 н
2 этап – нормализация стула и предотвращение скопления кала, длительный поддерживающий период (от 6-24 месяцев)
Ходьба, плавание Массаж живота Упражнения для укрепления мышц передней брюшной стенки и мышц тазового дна Циркулярный душ, подводный душ-массаж
Смеси для профилактики запоров С пребиотиками (ФОС,ГОС) – Нутрилон Комфорт, Нутрилон 1,2, Нестожен 1,2 Смеси с пробиотиками-"Агуша-1,2, кисломолочная", Лактофидус, НАН кисломолочный Молочные смеси с преобладанием казеина(Симилак, Нестожен)
С камедью (Нутрилон AR, Фрисовом) в полном суточном объеме С лактулозой – Семпер Бифидус
Завтрак должен быть объемным, из зерновых
Грибы сушеные - 21,7 Горошек зеленый - 6,0 Малина - 5,1 Финики - 3,6 Курага - 3,2 Инжир - 2,5 Морковь - 1,2 Хлеб ржаной 1,1 Хлеб пшеничный - 0,2 Свекла - 0,9 пшеничные отруби - 53,0 20 грамм отрубей увеличивают массу кала на 127 %
Не менее 50-100 мл/кг Минеральные воды высокой минерализации (Ессентуки №17)- при гипомоторных дискинезиях, при гипермоторных – слабоминерализованные воды Фруктовые соки Напитки в холодном виде
Задерживающие опорожнение кишечника
Фрукты и овощи – до 300 – 500г в сутки Хлеб с отрубями Грубоволокнистые каши Кисломолочные продукты Уменьшение жиров, жареного Учитывать индивидуальную непереносимость
На первом этапе до стихания болей в животе – исключают прием грубой клетчатки, чтобы предотвратить спазмы, фрукты без кожицы, продукты в измельченном виде.
При запорах
Слабительные Фармакотерапия моторных нарушений(прокинетики, спазмолитики,желчегонные) Коррекция метаболических нарушений Коррекция дисбиотических нарушений Фитотерапия
Раздражающие рецепторы, кишечника, усиливают перистальтику кишечника, нарушают всасывание воды, эффект через 8-12 часов
Антрагликозиды растительные (ревень, крушина, сенна, жостер) Синтетические (фенолфталеин, бисакодил, гутталакс) - раздражают рецепторы слизистой, увеличивая секрецию слизистой Фруктовые кубики (кафиол, регулакс – инжир, слива,
Наполнители-увеличивают объем содержимого кишечника ( льняное семя, морская капуста, отруби) – за счет связывания с водой и набухания происходит увеличение объема и размеров каловых масс, что способствует стимуляции перистальтики кишечника
Осмотические Соли имеют в своем анионы и катионы, плохо всасывающиееся из кишечника и создающее повышенное осмотическое давление в кишечнике, а это препятствует обратному всасыванию воды из кишечника, увеличение его объема приводит к стимуляции перистальтики кишечника (сульфат магния, окись магния ) Лактулоза, лактитол Полиэтиленгликоль (ПЭГ) 3350 (Транзипег) 4000 (Форлакс)
Растительные препараты Агиолакс Регулакс Семена подорожника
Смягчающие-1 Механически облегчают прохождение каловых масс и вызывают их разрыхление, не расщепляются и не всасываются в кишечнике (вазелиновое масло, оливковое масло), эффект через 4-5 часов Смягчающие 2 (касторовое масло) Расщепляется в 12-перстной кишке, раздражает рецепторы кишечника и усиливает его перистальтику, угнетает процессы всасывания воды и электролитов
Растительные антрагликозиды привыкание меланоз толстой кишки Синтетические стимулируют апоптоз кишечного эпителия с накоплением макрофагов, содержащих клеточные остатки Солевые понос электролитные нарушения Масляные нарушение всасывания жирорастворимых витаминов
Курс не более 10-12 дней Абсолютные показания к назначению Вынужденный постельный длительный режим Психогенные запоры Медикаментозные запоры при невозможности отмены препарата
Лактулоза (Дюфалак, Нормазе) Полиэтиленгликоль 4000 и 3350 (Форлакс, Транзипег)
. Препараты лактулозы воздействует одновременно на основные механизмы запора: стимулирует моторику толстой кишки - улучшает перистальтику, увеличивает объем кала и разжижает химус не раздражает слизистую оболочку кишечника способствует нормализации состава кишечной микрофлоры не приводит к образованию нефизиологических веществ в толстой кишке выво дит токсические вещества н е вызывает привыкания, нет синдрома отмены
Скорость наступления слабительного эффекта различна в зависимости от исходного состояния биоценоза в кишечнике. Если сахаролитической флоры недостаточно, она сначала должна вырасти, чтобы потом, через 1-2 дня, в результате ферментации введенной дозы образовалось достаточное количество метаболитов Препараты лактулозы
Возраст Начальная доза Поддерживающая доза Взрослые 15-4 0 мл 1 0 - 25 мл Дети ( старше 6 лет) 15 мл 10 мл Дети (1-6 лет) 5-10 мл 5-10 мл Дети до 3 лет 5 мл 5 мл Дозу препарата подбирают индивидуально Дозу принимают за один прием, во время завтрака. Как правило доза может быть снижена после 2-х дней приема, если в течение двух дней приема состояние больного не улучшается, дозу препарата увеличивают Клинический эффект наступает через 1 - 2 дня – отсроченность эффекта обусловлена прохождением препарата через желудочно-кишечный тракт,. Форма выпуска: сироп – стеклянные флаконы по 200 мл с дозированным колпачком.
Полиэтиленгликоль (Транзипег, форлакс) – инертный полимер с молекулярной массой 3200-4000. Усиливает секрецию воды в просвет кишечника, создает повышенное осмотическое давление, удерживает воду, результате увеличения содержания воды каловые массы размягчаются, экскретируется с калом,не метаболизируется кишечными бактериями. Достоинство – метаболическая инертность. Используются для проведения курсового лечения, для профилактики
- высокомолекулярный оксид этилена, который образует водородные связи с молекулами воды в просвете кишечника ФОРЛАКС – макроголь 4000
Раствор для ректального введения Физиологичный механизм действия Быстрота действия 5-15 минут с момента введения препарата Путем пептизации разрыхляются каловые массы и облегчается акт дефекации
Гипотонические Ганатон (ингибитор холинэстеразы и блокатор допаминовых рецепторов) – 50-100 мг/с Домперидон Блокаторы периферических допаминовых рецепторов Гипертонические Холинолитики (Бускопан 10 мг 2-3р) Блокаторы натриевых каналов и кальциевых депо: мебеверин (Дюспаталин) по 0,2г 2 раза в день до еды.
Действует на энкефалинэргическую систему, является регулятором перистальтики, оказывает стимулирующее действие при гипокинетических состояниях, спазмолитическое – гиперкинетических
Желчегонные – растительного происхождения Ритмичное поступление желчи стимулирует перистальтику кишечника Хофитол Фламин Тыквеол Холензим гепабене
При гипермоторной дискинезии – парафиновые аппликации, ионофорез с 3% раствором новокаина, При гипотонии – электрофорез с кальцием на область живота, прозерином, амплипульс - терапия
При запорах спастической природы Корень валерианы 1 часть Плоды фенхеля 1 Листья мяты перечной 2 части Цветки ромашки аптечной 6
При атонии кишечника Кора крушины 7 частей Корень солодки 1 Плоды кориандра 1 Плоды тмина обыкновенного 1
Нормализация консистенции Каловых масс, перистальтики кишечника Тренировка мышц тазовой Диафрагмы
Коррекция дисбиоза с учетом выявленных изменений Для усиления энергетического потенциала клеток (колоноцитов ) - витамины группы В, липоевая кислота – ежемесячно в течение первого полугодия жизни.
Выработка условного рефлекса на дефекацию в одно и то же время с раннего детства, а также постепенная смена времени дефекации перед планируемым изменением образа жизни ребенка (детский сад, школа). Рациональное питание с включением большого количества овощей и фруктов. продуктов, содержащих грубоволокнистую клетчатку,
Ведение подвижного образа жизни о ранних лет, привлечение детей к спортив ным занятиям, пешеходным прогулкам. Своевременное выявление и лечение кишечного дисбактериоза, профилактика развития которого во многом определяется рациональным применением антибиотиков. Выявление и настойчивое лечение лямблиоза и гельминтозов.
