Кафедра детской хирургии СамГМУ доц.Кузьмин А.И. педиатрический факультет по специальности 060103 V курс
Врачи не придают значение запорам в детском возрасте, не выявляют своевременно их причины, не проводят соответствующих диагностики и лечения. Распространенность хронических запоров у детей составляет от 10 до 25% среди пациентов в отделениях гастроэнтерологического профиля.
1.При акте дефекации каловые массы проникают в прямую кишку и, соприкасаясь со слизистой, раздражают нервные рецепторы. 2.Растяжение прямой кишки, повышения давления в ней вызывает расслабление внутреннего анального сфинктера, что приводит к возникновению позыва на дефекацию. При этом наружный анальный сфинктер остается сомкнутым. 3.Под контролем головного мозга лонно-прямокишечная мышца расслабляется, тазовое дно опускается, ано-ректальный угол увеличивается, наружный анальный сфинктер расслабляется и происходит удаление каловых масс.
Последовательное сокращение внутреннего ( гладкомышечный, непроизвольный), m. levator ani и наружного сфинктера(поперечно-полосатый, произвольный) при акте дефекации
частота стула менее 3 раз в неделю; эпизод недержания кала чаще, чем 1 раз в неделю; большой объем каловых масс в прямой кишке или пальпируемых через переднюю брюшную стенку; каловые массы столь объемны, что вызывают затор в унитазе; демонстрация задерживающей позы и удержание позывов к дефекации болезненная дефекация. (Парижский консенсус детских гастроэнтерологов и педиатров по Римским критерия III в 2005 году)
алиментарные дискинетические органические условно-рефлекторные интоксикационные
Сбор анамнеза(время появления запора, связь с изменением питания) Осмотр(внешние данные, антропометрия, исследование по системам, осмотр промежности, пальцевое ректальное исследование) Общий анализ крови(наличие анемии, интоксикации). Копрологическое исследование, анализ кала на яйца глистов. Ультразвуковое исследование толстой кишки и сфинктерного аппарата, УЗИ брюшной полости. Обзорная рентгенография брюшной полости, ирригография. Эндоскопическое исследование толстой кишки(колоноскопия и лапароскопия). Биопсия толстой кишки. Баллонная манометрия (пороговая чувствительность). Сфинктерометрия (тонус, максимальное волевое усилие). Электромиография анального сфинктера. Исследование кала на дисбактериоз. Исследование на муковисцидоз.
Долихосигма –врожденное удлинение сигмовидной кишки без элементов ее расширения. Классификация: 1.По положению: S-образная(53%), однопетлистая (27,8%), двупетлистая (9,9%), многопетлистая (9,3%). 2.По клинической картине: компенсированная, субкомпенсированная и декомпенсированная.
Триада симптомов: а)боль в животе б)метеоризм в)хронический запор
Удлиненная петля сигмовидной кишки располагается под печенью
1)на восстановление условного рефлекса на дефекацию; 2)улучшение кишечного транзита; 3)устранение болевого синдрома; 4)лечение дисбактериоза.
Прокинетики(цезаприд). Спазмолитики(но-шпа) при наличии спастического колита. Натуральные и синтетические метаболитные препараты ЛФК, массаж живота, рефлексотерапия, электростимуляция(наружная – «Амплипульс» и эндоректальная – «Эндотон», медикаментозная стимуляция (инъекции прозерина, витаминотерапия – В 1, В 6 ). Ферментотерапия. С целью устранения образования каловых камней назначаются фестал, мезим-форте, креон. Санаторно-курортное лечение (применение минеральных вод, бальнеологическое лечение, комплексные мероприятия).
После установления диагноза ребенка с долихосигмой берут на диспансерный учет. При компенсированной стадии детей обследуют раз в год в стационаре. При субкомпенсированной — 2 раза в год и обязательно проводят лечение в стационаре. При декомпенсированной стадии обследуют 3 раза в год с лечением в стационаре. Если клинические симптомы отсутствуют в течение 2—4 лет после лечения, детей снимают с диспансерного учета как выздоровевших.
Причины и патогенез. Селезеночный изгиб толстой кишки сопровождается высокой фиксацией плотными веерообразными связками к париетальной брюшине с возможным формированием «двустволки» с формированием стойкого спазма и задержки каловых масс. Причиной усиления спайкообразования с деформацией кишки в селезеночном углу возможно являются системные нарушения морфогенеза соединительной ткани.
Основные жалобы – периодические боли в животе, хронические запоры и метеоризм. Период между актами дефекаций до 4 – 5 суток. В последующем возможно возникновение каловой интоксикации. Клиника
УЗИ Колоноскопия Ирригография Лапароскопия Диагностика
Хирургическое лечение – лапароскопическая мобилизация селезеночного изгиба толстой кишки. Внутрибрюшная резекция с наложением анастомоза конец в конец. Лечение
Аганглиоз терминальных отделов толстой кишки, сопровождающийся развитием мегаколона, запоров, метеоризма, образованием каловых камней. Частота болезни Гиршрунга - 1 на 2000 – 5000 Мальчики болеют в 4 – 5 раз чаще чем девочки Сочетание с пороками сердца и болезнью Дауна 4 и 5% соответственно
H. Hirchprung (1830 – 1916) датский педиатр, на обществе педиатров в Берлине в 1886 году сделал доклад «Запоры у новорожденных вследствие дилатации и гипертрофии толстой кишки» на основе своих наблюдений с описанием клинической картины заболевания, которое он называл megacolon congenitum idiopaticum.
Orvar Swenson (США): первым доказал, что суженный сегмент толстой кишки является причиной болезни Гиршпрунга, и первым предложил и применил патогенетически обоснованный способ хирургической коррекции – резекцию суженного( аганглионарного ) участка и расширенной части толстой кишки; предложил тактику с наложением разгрузочной колостомы перед последующей радикальной операцией; предложил и описал технику ирригографии с взвесью сульфата бария и рентгенологическую картину у детей с болезнью Гиршпрунга ; внедрил в клиническую практику метод трансанальной биопсии прямой кишки для подтверждения аганглиоза ; прооперировал более 200 детей с болезнью Гиршпрунга по своей методике, летальность – 3%(до этого 95%).
Академик РАМН Ю.Ф.Исаков описал опыт лечения 115 детей с болезнью Гиршпрунга, ему принадлежит фундаментальный труд «Мегаколон у детей»(1965). Им же выявлены нарушения структуры не только мышечного но и подслизистого сплетений в суженной части, дефицит ганглиев в зоне перехода суженной части в расширенную. В СССР первую операцию по методике Свенсона выполнил С.Я.Долецкий на базе Филатовской детской больницы в Москве.
Bernard Duhamel(Франция) в 1956 году, положив в основу операцию Свенсона, предложил новую методику наложения заднего колоректального анастомоза непосредственно над уровнем анального сфинктера В 1955 году Franco Soave(Италия) предложил свою модификацию операции Свенсона – эндоректальное низведение толстой кишки, положив в ее основу принцип демукотизации прямой кишки, начиная ее на 8 см выше переходной складки брюшины и заканчивая на расстоянии 1 см от зубчатой линии.
Keith Georgeson (США) в 1995 году описал лапароскопическую технику эндоректального низведения толстой кишки при болезни Гиршпрунга, в основе которой лежала методика Свенсона.
Сужение(зона аганглиоза) Расширение(мегаколон)
А - Ректальный биоптат с нормальн ы ми ганглиозными клетками в мышечном слое. В - биоптат с отсутствием ганглиозннх клеток в аганглиоз н ом с егменте. В нормальной кишке имеется 7 нервных клеток на 1 мм ². А Б
1.Сегментирующие движения - локальные сокращения, перемешивают каловые массы, но не способствуют их движению по кишечнику. 2.Перистальтические сокращения осуществляют продвижение содержимого кишечника. 3.Сравнительно редко (3-4 раза в сутки) отмечаются массо -сокращения( пропульсивные ), которые охватывают большую часть кишки и обеспечивают ее опорожнение. 4.Антиперистальтические сокращения способствуют перемешиванию содержимого кишечника. 29
Патогенез. Наличие зоны аганглиоза приводит к отсутствию всех типов сокращений в пораженном участке кишки. В зоне аганглиоза происходит замещение мышечной ткани на фиброзную; этот участок толстой кишки выглядит суженным. Выше зоны аганглиоза толстая кишка расширяется(мегаколон) при скоплении в ней каловых масс, которые не проходят через зону аганглиоза.
А. Анатомические формы I. Ректальная II. Ректосигмоидная III. Сегментарная IV. Субтотальная V. Тотальная Б. Клинические стадии I. Компенсированная; II. Субкомпенсированная; III. Декомпенсированная.
А) ранние (запор – отсутствие самостоятельного стула, метеоризм, увеличение окружности живота); Б) поздние (анемия, гипотрофия, деформация грудной клетки, каловые камни, дисбиоз кишечника, колиты, парадоксальные диарея и недержание кала); В) симптомы осложнений (рвота, боли в животе, ассиметрия живота и др. симптомы низкой кишечной непроходимости). Стадия компенсации – ранние симптомы. Стадия субкомпенсации - ранние и поздние симптомы. Стадия декомпенсации – ранние, поздние и симптомы осложнений(низкая кишечная непроходимость).
Алгоритм диагностики болезни Гиршпрунга Время появления запоров дошкольный и школьный возраст грудной и ранний возраст оценить частоту стула нет стула до 5 суток, нет самостоятельного стула периодически самостоятельный 5 – 7 суток более функциональный органический вторичный первичный лечение (рубцовая деформация ануса, стеноз и др.) осмотр промежности и пальцевое исследование прямой кишки – тонус сфинктера повышен ---------------- наличие каловых масс в прямой кишке отсутствуют --------------- ректоскопия - опухоли и др. отсутствуют ---------------- УЗИ - расширение сигмовидной кишки есть -------------------------- Анализы кала - яйца глистов, дисбактериоз, нейтральный жир, лейкоциты и др. могут присутствовать не всегда Ирригография норма или долихосигма наличие сужения и мегаколона - Болезнь Гиршпрунга Диагноз не ясен – биопсия аганглиоз
1.Ирригография. 2.Функциональная диагностика: а)анализы кала – общий и на дисбиоз(включая и анаэробы); б) УЗИ брюшной полости с осмотром органов и толстой кишки + эндоректальное исследование. 3.Биопсия: а)гистологическое исследование – наличие ганглиозных клеток в мышечном слое кишки; б) гистохимическое исследование – определение ацетилхолинэстеразы(повышена в 2 – 4 раза).
Аганглиоз(сужение) Расширение(мегаколон)
Каловый камень(фекалома) в просвете сигмовидной кишки
Наиболее часто высеваются Staph.aureus, Kl.pnumoniae, Ent.faecium, Candida albicans. Нередко у детей с хроническим колостазом отмечается колонизация Clostridium dificile.
Болезнь Гиршпрунга излечивают только хирургическим путем. Возможны три варианта лечебной тактики: 1) стадия компенсации - раннее (включая период новорожденности) радикальное вмешательство; 2) стадия субкомпенсации - консервативное лечение запоров до тех пор, пока не возникнет уверенность в целесообразности радикальной операции; 3) стадия декомпенсации - наложение временной колостомы и отсрочка радикальной операции. 44
Цели подготовки: I. Укрепление общего состояния и корригирование вторичных изменений. 1. Рациональная диета с богатым содержанием белков. 2. Плазмозаменители и растворы электролитов. 3. Витаминотерапия. 4. Медикаментозная терапия: аминокислоты, липотропные средства; препараты, нормализующие кишечную флору. II Профилактика каловой интоксикации и борьба с ней. Виды мероприятий: 1. Массаж передней брюшной стенки, ЛФК, слабительные средства, очистительные клизмы. 2. Сифонные клизмы 1% р-ром хлорида натрия комнатной терапии. 3. Колостомия. III Стерилизация дистального отдела толстой кишки. Виды мероприятий: 1. Кефирная или ацидофильная диета в течение 2 сут. 2. Механическое очищение кишечника клизмами. 3. Местное применение антибактериальных препаратов. 45
Кишечный зонд с воронкой; постановка сифонной клизмы: а- в воронку наливают 1% р-р хлорида натрия комнатной температуры, поступающий в толстую кишку; б- после опускания воронки через нее начинает выделятся содержимое кишечника.
47
Этапы оперативных вмешательств: 1) мобилизация 2) низведение на промежность 3) резекция измененного участка толстой кишки 4) наложение анастомоза с восстановлением целостности тазовой брюшины и ушиванием брюшной полости
Операция Ребейна – при небольшой высоко расположенной внутрибрюшной аганглионарной зоне с хорошим сопоставлением диаметров анастомозируемых участков кишки. Операция по Свенсону-Хиату-Исакову – при значительном аганглиозе и выраженном мегаколоне. Операция по Соаве-Ленюшкину – при небольшом аганглиозе, невыраженном мегаколоне и при небольших изменениях в брыжейке. Операция Соаве – Джорджсона – лапароскопическое низведение толстой кишки, выполняется в стадии компенсации при различных формах болезни Гиршпрунга
Свенсон (1948) – брюшно-промежностная ректосигмоидэктомия (летальность с 95% снизилась до 2-3%). Hiatt R. (1951) – резекция вне брюшной полости после эвагинации мобилизованного дистального участка толстой кишки. Ю.Ф.Исаков (1963 ) – мобилизация прямой кишки в передне-заднем косом неправлении(исключает травму семенных пузырьков и протоков). Стайт (1952 ) – интраабдоминальная резекция с наложением прямого анастомоза ниже переходной складки брюшины. Ребейн (1958 ) – более низкая резекция чем у Стайта с пластикой по адаптации разных диаметров кишки после резекции.
Дюамель (1956 ) – ретроректальное трансанальное низведение ободочной кишки. Г.А.Баиров (1965 ) – на сформированную шпору накладывал раздавливающий зажим собственной конструкции. Соаве (1955 ) – эндоректальное низведение без первичного анастомоза. А.И.Ленюшкин (1970 ) – предложил заворачивать верхнюю кишку на манер манжеты – увеличивается плотность соединения тканей. Кейт Джордсон (1995 ) – лапароскопическое эндоректальное низведение по методике Свенсона. Менее травматична лапароскопическая операция по Соаве – Джорджсону. Де ла Торре-Мондрэгона и А. Ортега - трансанальное эндоректальное низведение толстой кишки без лапаротомии или лапароскопического пособия и выполняется через анальный канал.
60
а б
а б в г
1. Возвышенное полусидячее положение, назначают обезболивающие средства и антибиотики широкого спектра действия для профилактики пневмонии (5—6 дней). 2.Уретральный катетер извлекают сразу после нее или конце первых суток. На парентеральном питании ребенок находится 1—2 суток, затем назначают стол индивидуально. 3.Культю выведенной кишки дважды за сутки орошают мазью. С 7—8-го дня ребенок может начать ходить. 4. Накануне заключительного этапа операции кишечник очищают легкой сифонной клизмой. После отсечения культи в первые сутки назначают водно-чайную диету, со 2-х суток назначают стол, как после аппендэктомии. Контрольное пальцевое исследование линии анастомоза производят на 6—7-е сутки после отсечения избытка.
При операции по Свенсону - Хиату -Исакову - нарушение иннервации мочевого пузыря, оставление аганглионарного участка дистальной части прямой кишки, инфицирование полости малого таза между швами анастомоза. При операции по Дюамелю- Баирову - формирование межкишечного анастомоза с помощью зажимов различного вида, приводит к развитию осложнений в раннем послеоперационном периоде у 45% оперированных, а плохие отдаленные результаты - у 29%. При операция по Соаве-Ленюшкину - абсцессы межфутлярного пространства, некроз низведенной кишки, стеноз прямой кишки, несостоятельности анастомоза. Срастаясь с низведенной кишкой, аганглионарный мышечный цилиндр препятствует нормальному ее функционированию, что и проявляется продолжающимися запорами или недержанием кала ( каломазанием ).
1.Воспалительные осложнения со стороны брюшной полости, анастомоза, промежности и малого таза(перитонит, анастомозит, флегмона, абсцесс ). 2.Обструктивные осложнения: спаечная кишечная непроходимость, остаточная зона аганглиоза, нарушение моторики толстой кишки, хронические запоры, недостаточность внутреннего сфинктера. 3.Анальная инконтененция. 4.Колит.
Общие лечебные мероприятия: 1) лечебное питание; 2) витаминотерапия; 3) ферментные и бактериальные препараты; 4) стимуляторы организма. Местные мероприятия: 1) формирование рефлекторных механизмов дефекации; 2) тренировка новообразованной прямой кишки и ее воссозданного запирательного аппарата.
При идиопатическом мегаколоне интрамуральное нервное сплетение обычное, ганглиозные клетки в нормальном числе. Твердые массы и комки кала заполняют ампулу прямой кишки, непосредственно обнаруживаются в ней при исследовании через задний проход. Часто присутствует энкопрез.
Ряд авторов считают причиной возникновения идиопатического мегаколона функциональные нарушения вегетативной НС. Возбуждение парасимпатических нервов приводит к повышению тонуса кишки и расслаблению сфинктеров, возбуждение симпатических нервов вызывает сокращение сфинктеров и расслабление кишки со снижением ее тонуса. Поэтому различные нарушения, приводящие к повышению тонуса симпатической части вегетативной НС, могут вызывать расширение ободочной кишки.
Аналогична болезни Гиршпрунга(БГ), однако запор, как правило, появляется позднее и постепенно нарастает, хотя возможны и спонтанные ремиссии. Заболевание протекает легче, чем БГ, чаще поддается консервативному лечению. При пальцевом исследовании прямой кишки ампула ее расширена и заполнена калом, в то время как при БГ она небольших размеров, пустая.
Лечение идиопатического мегаколона начинают обычно с консервативных мероприятий, которые направлены на полное освобождение кишечника от каловых масс, что должно способствовать восстановлению тонуса кишки, и на выработку у больного регулярного привычного акта дефекации. При неэффективности консервативного лечения выполняют операцию. Наибольшее распространение получили брюшно-анальная резекция и субтотальная колэктомия с цекоректальным анастомозом
Видеоассистированные операции позволяют выполнять радикальную коррекцию данного заболевания не в два, а в один этап, что значительно быстрее помогает ребенку пройти реабилитационный период, и в экономическом плане – сократить затраты на лечение, так как уменьшаются сроки госпитализации. Малоинвазивные операции позволяют снизить количество осложнений как в раннем, так и отдаленном послеоперационном периоде.
1.Анатомические и физиологические предпосылки запоров у детей. 2.Актуальность проблемы запоров у детей 3. Классификация А.И.Ленюшкина хронических запоров у детей. 4.Долихосигма как предпосылка к развитию запоров с клинической характеристикой. 5.Основные методы по диагностике и лечению долихосигмы. 6 Что является основным звеном в этиопатогенезе болезни Гиршпрунга? 7. Классификация болезни Гиршпрунга. 8.Перечислить симптомы болезни Гиршпрунга. 9.Какие основные методы необходимы для диагностики болезни Гиршпрунга? 11.Предоперационная подготовка для детей с болезнью Гиршпрунга 12.Методика постановки сифонной клизмы у детей. 13.Основные оперативные методы лечения детей с болезнью Гиршпрунга. 14. Основные направления в реабилитации детей с болезнью Гиршпрунга. 78
1.Аминев А.М.. Руководство по проктологии. Т.4 Куйбышев, 1979 С.253 – 335 2. Детская хирургия: национальное руководство/под ред.Ю.Ф.Исакова, А.Ф.Дронова. - М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009. С.486 – 496. 3. Детская хирургия: учебник/под ред. Ю.Ф.Исакова,, А.Ю.Разумовского. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 1040с. 4. Детская колопроктология: Руководство/Под общ.ред.Гераськина А.В., Дронова А.Ф.,Смирнова А.И. – М.: Изд.группа «Контэнт», 2012. –С.270 – 342. 5. Кузьмин А.И. Хирургические аспекты диагностики и лечения хронических запоров у детей: Учебное пособие. – ИПК «Содружество», Самара, 2006г.- 68с. 6. Лёнюшкин А.И. Хирургическая колопроктология детского возраста. М., Медицина, 1999, С.112 – 118, 128 – 163. 7. Основы детской хирургии: учебное пособие / под ред.П.В.Глыбочко, В.Г.Полякова, Д.А.Морозова. – М.:Практическая медицина, 2009. С.72 – 75. 8. Хирургические болезни детского возраста. Учебник, в 2 томах. М.: «ГЭОТАР – МЕД», 2004. Т.1 – 632с. Т.2 – 584с. 9. Хирургия живота и промежности у детей: Атлас/под общ.ред.Гераськина А.В., Дронова А.Ф.,Смирнова А.И. – М.: ГЭОТАР- Медиа, 2012. – С.345 – 377.
