Доцент кафедры поликлинической терапии к.м.н. НУРМАГОМАЕВА ЗАИРА САИДОВНА
Хронический панкреатит ( ХП) – прогрессирующий воспалительно-дегенеративно-склеротический про-цесс с фиброзно-кистозной пере-стройкой экзо- и эндокринного аппарата ПЖ, конечными этапами которого являются атрофия железис-той и островковой ткани и развитие внешне- и внутрисекреторной недос-таточности органа.
Алкогольная – 50-60%; Билиарная – 30-40%; Генетическая – 10%; Инфекционная (гепатит В, С).
По этиологии ХП делят на первичные, вторичные и посттравматические.
Первичные : ПЖ является органом-мишенью, ее поражение первично, и лишь затем могут появиться признаки поражения других органов. Вторичн ые: развиваются вследствие патологии других органов (чаще пищеварительного аппарата). Посттравматические панкреатиты: развиваются после открытой или тупой травмы ПЖ.
Злоупотребление алкоголем; Систематическое употребление жирной пищи; Прием ЛС (азатиоприн, гипотиазид, сульфаниламиды, тетрациклин); Дефицит белка в питании (квашиоркор); Ишемический – при поражении сосудов, кровоснабжающих ПЖ.
Холецистит; Пептическая язва ДПК; Первичная (опухоли, папиллиты ) и вторичная ( дискинезия сфинктера Одди, рубцовый стеноз) патология фатерова соска; Энтерит и колит; Аллергические реакции; Эпидемический паротит; Гиперлипидемия ; Гиперпаратиреоз.
Самая частая причина – гиперферментативный панкреатит, когда в результате обострений ХП постепенно прогрессирует фиброз; Гастрогенный ХП; Ишемический панкреатит; Возрастное уплотнение ткани ПЖ; При некоторых коллагенозах (системная склеродермия) прогрессирует фиброз ПЖ; Генетически детерминированный гипоферментативный панкреатит (муковисцидоз).
За последние десятилетия по всему миру возросла заболеваемость панкреатитом более чем в 3 раза: заболеваемость острым панкреатитом составила 40-73 на 100.000 населения в год; заболеваемость хроническим панкреатитом – 26,4-50 на 100.000 населения в год распространенность 4-7,8 на 100.000 населения в Европе чаще болеют люди среднего и пожилого возраста, женщины несколько чаще мужчин. В течение 5 лет умирают 6,3% больных ХП, 10 лет – 30%, в течение 20 лет – около 50% больных ХП. эпидемиология
В течение 5 лет умирают 6,3% больных ХП, 10 лет – 30%, в течение 20 лет – около 50% больных ХП.
Ранние – гнойно-септические, абсцесс ПЖ, формирование псевдокист органа, кровотечения слизистой гастродуоденальной зоны, тромбоз селезеночной и портальной вен, стеноз холедоха или ДПК.
Поздние – внешнесекреторная недостаточность ПЖ с развитием мальдигестии, мальабсорбции и кахексии, тяжелых гиповитаминозов, анемии, гипопротеинемических отеков; панкреатогенный сахарный диабет, рак ПЖ.
Псевдокисты ПЖ – кистозные образования, лишенные эпителиальной выстилки. Причиной их формирования является некроз ткани ПЖ вследствие острого панкреатита или выраженного обострения ХП, травмы органа. Псевдокисты являются осложнением ХП.
перфорация в брюшную полость; формирование наружных или внутренних свищей; абсцесс ПЖ; кровотечение; малигнизация; сдавление соседних органов.
В основе развития ХП лежит первичное деструктивное поражение ацинусов, обусловленное внутрикле-точной активацией ферментов ПЖ. При ферментативном панкреатите образуются очаги некроза и асептического воспаления.
переедание, жирная, жареная, копченая, острая еда, алкоголь, свежие овощи и фрукты, газированные напитки. Еда, которая имеет желчегонные свойства (яйца), провоцирует приступ билиарного панкреатита в результате усиления билиопанкреатического рефлюкса.
Локализация зависит от распространенности воспалительного процесса Боль усиливается после еды и при голодании затихает Боль усиливается в положении лежа Больной при приступе боли может сидеть, прижав ноги к животу
постоянная тошнота, снижение или отсутствие аппетита, рвота, которая не приносит облегчения, отрыжка.
Синдром внешнес екреторной недостаточ-ности проявляется нарушением пищеварения ( мальдигестия ), в результате которой больные прогрессивно теряют массу тела. Для панкреатитов, особенно гипофермент-ных, характерно «большое панкреатическое опорожнение» (объемное, вонючее, сероватого цвета с блестящей поверхностью – жирное). Мальдигестия приводит к гиповитаминозам (трещины в углах рта, сухость и шелушение кожи, кровоточивость десен, глоссит), снижение тургора кожи, анемии, нарушения половой функции, гипотонии. Как следствие нарушения всасывания кальция развивается остеопороз.
Лагерлофа (цианоз лица), Холведта (цианотичные пятна кожи живота ), Грей-Турнера (цианоз кожи живота), Кюллена (желто-цианотичные пятна вокруг пупка), Грюнвальда (экхимозы и петехии на ягодицах), Гротта (атрофия подкожно-жировой клетчатки соответственно проекции поджелудочной железы на брюшную стенку).
болевой синдром по типу левого полупояса или полного пояса; ситофобия (боязнь приема пищи); лиентерея ( неперевар.фрагменты пищи в кале ). При кистах и псевдокистах ПЖ разви-ваются те же клинические проявления, но при больших размерах этих жидкостных образований более вероятны симптомы сдавления соседних органов.
Зона Шоффара – ( справа) между вертикальной линией, проходящей через пупок и биссектриссой угла, образованной вертикальной и горизонтальной линиями, проходящей через пупок. Точка Дежардена – на 6 см выше пупка на линии, соединяющей пупок с правои подмышечной впадиной. Точка Мейо-Робсона – на линии между пупком и серединой левой реберной дуги. Зона Кача (зона кожной гиперестезии в левом подреберье соответственно иннервации VIII грудного сегмента слева).
Зона Шоффара – ( справа) между вертикальной линией, проходящей через пупок и биссектриссой угла, образованной вертикальной и горизонтальной линиями, проходящей через пупок.
Точка Дежардена – на 6 см выше пупка на линии, соединяющей пупок с правои подмышечной впадиной.
Точка Мейо-Робсона – на линии между пупком и серединой левой реберной дуги.
При обострении ХП, и при кистах, и при псевдокистах ПЖ возможно развитие панкреатогенного плеврита с соответствующей клинической и объективной симптоматикой.
Токсико-метаболический. Развивается под воздействием лекарств и/или алкоголя. Идиопатический. Возникает без видимых предпосылок. Наследственный. Результат генетического дефекта. Аутоиммунный. Возникает в результате атаки собственной иммунной системы организма на поджелудочную железу. Рецидивирующий. Имеет длительные периоды ремиссии, чередующиеся с обострениями. Обструктивный. Возникает в результате закупорки или сдавливания протоков поджелудочной железы. Первичный. Развивается без предшествующего заболевания. Вторичный. Развивается как осложнение другого заболевания.
К86.0 Хронический панкреатит алкогольной этиологии К86.1 Другие хронические панкреатиты (хронический панкреатит неуточненной этиологии, инфекционный, рецидивирующий) К86.2 Киста поджелудочной железы К86.3 Псевдокиста поджелудочной железы
Классификация по международной системе M-ANNHEIM (2007 г.): По происхождению (фактору риска) (от А до М типа). По клинической стадии. По тяжести заболевания (существует система оценок).
По этиологии: 1. Первичный – алкогольный и т.д. 2. Вторичный – билиарный и т.п. 3. Идиопатический.
Болевой – с рецидивирующей болью, с постоянной болью. П севдотуморозный – с холестазом, с подпеченочной портальной гипертензией; с частичной дуоденальной непроходимостью. Латентный ( безболевой ). Совмещенный.
Обострение. Ремиссия. Неустойчивая ремиссия.
Кальцифицирующий. Обструктивный. Инфильтративно-фиброзный. Фиброзно-склеротический (и ндуративный ).
Патогенетически функциональный вариант – гиперферментемический, гипоферментный. Степени нарушения функции поджелудочной железы: Экскреторная недостаточность: а) легкой, умеренной, тяжелой степени; б) гиперсекреторный, гипосекреторный, обтурационный, дуктулярный типы; Инкреторная недостаточность: а) гиперинсулинизм; б) гипофункция и нсулярного аппарата – панкреатический сахарный диабет.
Легкого течения; Течения средней тяжести; Тяжелого течения.
Стадии хронического панкреатита Признаки Ранняя Гомогенное диффузное повышение э хогенности паренхимы, рисунок сохранен Картина «брусчатки» (э хосигнали средней интенсивности) Средний и плотный э хосигналы (неравномерные на нормальном фоне)
Поздняя Негомогенное распределение э хосигналов (чередование плотных и кистозных участков) Изменение размера органа (головка меньше 3 см, тело менее 2,5 см, хвост менее 3 см); Кальцификация тканей поджелудочной железы; Конкременты в панкреатическом протоке; Кисты; Расширение панкреатического протока (больше 2,5 мм); Деформация органа; Повышение плотности ткани поджелудочной железы; Снижение подвижности поджелудочной железы при движениях диафрагмы; Расширение холедоха + увеличение головки поджелудочной железы.
Ранние – механическая желтуха, портальная гипертензия (подпеченочная форма), желудочно-кишечные кровотечения, ретенционные кисты и псевдокисты, бактериальные (абсцесс, парапанкреатиты, забрюшинная флегмона, холангит); системные осложнения ( ДВС-синдром, дыхательная, почечная, печеночная недостаточность, энцефалопатия). Поздние – стеаторея и другие признаки мальдигестии и мальабсорбции (гиповитаминоз, остеопороз), дуоденостеноз, анемия.
Обязательные: ХС крови – в пределах нормальных значений или повышение уровня; копрограмма – амилорея, стеаторея, креаторея; фекальная панкреатическая эластаза-1 – снижение уровня при внешнесекреторной недостаточности ПЖ.
При наличии показаний: снижение уровня панкреатической изоамилазы; липаза, фосфолипаза А2 крови – повышение активности; трипсин (иммунореактивный) крови – значительное повышение активности; инсулин, С-пептид (иммунореактивный) крови – снижение уровня; СРБ – повышение активности.
Основная задача лабораторной диагностики гиперферментных панкреатитов – выявление феномена «отклонения» ферментов в кровь, который является маркером повреждения ацинарных клеток. При остром панкреатите уровень амилазы крови (мочи) повышается практически всегда.
При хроническом панкреатите – значительно реже. Это связано с тем, что деструкция ацинарних клеток происходит на фоне фиброза поджелудочной железы, то есть, к атаке активность амилазы, как и других панкреатических ферментов, является низкой, а во время атаки происходит рост, однако норму не превышает. Нормальная ферментность при панкреонекрозе свидетельствует о тотальном поражении поджелудочной железы и о неблагоприятном прогнозе.
Кроме выявления «отклонения» ферментов в кровь для диагностики применяют тесты для определения этиологии панкреатита, гистологические, цитологические, генетические исследования.
Определение фекальной эластазы-1 иммуноферментным методом в качестве стандартного метода обусловлено следующим: эластаза-1 абсолютно специфичная для поджелудочной железы; эластаза-1 почти не разрушается в ЖКТ; колебание активности в кале незначительные; данным методом определяется лишь человеческая эластаза (на результат теста заместительная ферментная терапия не влияет).
Оценка функции поджелудочной железы: копрологический тест с Эластазой-1 : более 200 мкг/г кала - норма, 100-200 мкг/г кала - легкая - умеренная степень недостаточности поджелудочной железы, менее 100 мкг/г кала - тяжелая степень недостаточности поджелудочной железы.
УЗИ поджелудочной железы, увеличение размеров ПЖ, увеличение акустической плотности, расширение вирсунгова протока, неровность контрура протоков, выявление псевдокист; КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства – можно выявить зону некроза.
При наличии показаний: 13 С-амилазный дыхательные тесты – для определения внешнесекреторной функции ПЖ; обзорное рентгенологическое исследование брюшной полости – позволяет выявить кальцификацию ПЖ или внутрипротоковые конкременты; ЭРХПГ – выявление изменений протока ПЖ и его ветвей (прерывистое расширение протоков – «цепь озер»); МРТ и холангиопанкреатография; тонкоигольная биопсия или аспирация ткани из участков панкреонекроза.
Компьютерная томография ПЖ Сдавление основного протока ПЖ гигантской ПСЕВДОКИСТОЙ
Лечение в первые 3 дня: ГОЛОД, ХОЛОД И ПОКОЙ
Лечение НА 4 дЕНЬ дробное питание с ограничением углеводов до 200 грамм, белков до 80 гр, жира до 40-60 грамм, жидкости до 1,5-2,0 литров, соли до 8-10 гр в сут. При затухании обострения назначают стол № 5П, при котором содержание белка в пище увелич. до 110-120 грамм, углеводов до 300-350 грамм, жиров до 80 грамм. Эту диету рекомендуют соблюдать длительно, в течение 1 года. Обязательно в первые дни обострения выполняют непрерывную аспирацию содержимого желудка с помощью тонкого интраназального зонда.
Диета: запрещенные продукты Супы. Запрещаются супы, приготовленные на мясном, грибном и рыбном бульонах, сложные (щи, борщ, рассольник), молочные, холодные (окрошка, свекольник). Хлеб. Свежий пшеничный или ржаной, изделия из слоеного и сдобного теста, лепешки, жареные пирожки. Мясо. Жирные сорта мяса (свинина, баранина) и птицы (утка, гусь), колбасы, печень, почки и мозги, копчености и консервы. Рыба. Жирная рыба, соленая и копченая, жареная, консервы.
Диета: запрещенные продукты Молоко и молочнокислые продукты. Из молочнокислых продуктов следует отказаться от тех, которые имеют высокий процент жирности - сметана, жирные, соленые и острые виды сыров. Крупы. Запрет на перловую, пшенную, кукурузную и пшеничную крупы, так как они длительное время находятся в желудке и кишечнике, стимулируя выработку поджелудочного сока. Яйца. Жареные и сваренные вкрутую. Овощи. Капуста, баклажаны, редька, репа, редис, чеснок и шпинат, болгарский перец.
Диета: запрещенные продукты Сладости. Шоколад, сырые непротертые фрукты и ягоды (финики, виноград, инжир, бананы), мороженое, варенье. Пряности. Перец черный и красный, кориандр, хрен, острый томатный соус, уксус и прочее. Напитки. Кофе, какао, крепкий чай, сладкие газированные напитки, сок из винограда. Жиры. Все тугоплавкие жиры (свиное, говяжье, баранье сало), курдючный жир, медвежий и прочие.
Диета: разрешенные продукты Хлеб. Вчерашний или подсушенный белый хлеб, сухое несладкое печенье, сухарики. Супы. Супы должны быть вегетарианскими, с протертыми овощами (морковь, тыква, кабачки, картофель), с вермишелью, манной или овсяной крупой. Мясо. Нежирные сорта (говядина без пленок и сухожилий, телятина), белое мясо курицы, индейка, кролик. Мясо должно быть вареным и желательно протертым (суфле, паровые котлеты, кнели), бефстроганов.
Диета: разрешенные продукты Рыба. Нежирные сорта (треска, минтай, карп) в отварном виде или измельченная, заливное. Крупы. Гречневая (протертая), овсяная, манная, рисовая каша на воде с молоком 50/50, пудинги и запеканки с крупами, творогом. Молоко и кисломолочные продукты. Молоко пониженной жирности, некислый и нежирный творог, йогурты, кефир, простокваша не более 2% жирности, несоленые и нежирные сыры.
Диета: разрешенные продукты Яйца. Омлеты, приготовленные на пару из белков, ? желтка раз в неделю. Овощи. Картофель, морковь, кабачки, свекла, цветная капуста, тыква, зеленый горошек. Сладости. Сахар лучше заменить ксилитом, из фруктов и ягод употреблять только спелые и некислые сорта, приготовление из них муссов, желе, пудингов, компотов (все в протертом виде), запеченные яблоки.
Диета: разрешенные продукты Пряности и соусы. Молочные или соусы на разбавленном овощном отваре, при добавлении муки ее не пассируют. Жиры. Сливочное масло (не более 30 гр. в день), растительное рафинированное масло (10 – 15 гр.), масла добавлять в уже готовые блюда. Напитки. Слабозаваренный чай с лимоном, минеральная вода без газа, отвар шиповника, соки, наполовину разведенные водой.
экстракты слизистой оболочки желудка – действующее вещество пепсин ( абомин, пепсидил ); панкреатические энзимы; в состав входят амилаза, липаза и трипсин ( креон, пангрол, мезим -форте, панкреатин); комбинированные ( панзинорм -форте : липаза, амилаза, трипсин, химотрипсин, холевая кислота и гидро хлориды аминокислот); ферменты, которые содержат лактазу ( лактаза ).
Сандостатин (ОКТРЕОТИД) 100 мкг 3 р/сут – 5 дней (при отсутствии + динамики – увеличение дозы) Ранитидин 150 мг в/в каждые 8 часов или Фамотидин (КВАМАТЕЛ) 20 мг каждые 12 часов или Лосек (ОМЕПРОЗОЛ) 80 мг болюсно, далее 40 мг каждые 12 часов В стадии токсемии ( в\в полиглюкин 400 мл/сут, гемодез 300 мл/сут, 5% р-р глюкозы 500 мл/сут Антибиотики широкого спектра деиствия при лихорадке
В / в инфузии антиферментных препаратов (3-7 дней ): Контрикал 20000-100000 ед / сут, Гордокс не менее 100000 ед 1-2 р/ сут « Коктейль» анальгетический: новокаин 0.25% - 100 мл + атропин 0.1% - 2мл + контрикал 30000-40000 ед + эуфиллин 2,4% - 10 мл, + аскорб к-та 5%- 6 мл + вит В6 -2 мл + кокарбоксилаза – 10 мг (1-2 р/ сут )
Диета 5п Ферменты ( панкреатин, креон, мезим - форте ). Требования к препаратам заместительной терапии: высокое содержание липазы; защита липазы от агрессивного действия кислоты; маленькие размеры частиц ферментов; быстрое высвобождение ферментов в верхних отделах тонкой кишки; отсутствие желчных кислот
Подбор дозы липазы осуществляется следующим образом: стеаторея – нет, эластаза-1 в кале – в норме → -10-15-20 тыс. ЕД FIP -липазы в сутки; стеаторея – нет, эластаза-1 в кале 100-200 мкг/г → 20-40 тыс. ЕД FIP -липазы сутки; есть стеаторея, эластаза-1 в кале < 100 мкг/г более 40 тыс. ЕД FIP -липазы в сутки.
Лечение минеральными водами (Ессентуки 4) по 50-100 мл 5-6 раз в сутки без газа между приемами пищи. Физиотерапия (электрофорез новокаина 5-10%; диадинамические токи). Санаторно-курортное лечение в Железноводске, Ессентуках, Липецке. С целью улучшения обменных процессов назначают поливитамины, метилурацил. Лечение сопутствующих заболеваний органов пищеварения и очагов инфекции. ЛЕЧЕНИЕ
витам ин К – 10 мг/сут + витамин А – до 25 000 МЕ/сут + витамин D – 400-4 000 МЕ/сут внутрь (при необходимости – в/м введение 1 р/месяц) + витамин Е – 10 мг/сут в/ м или поливитаминные комплексы (А11А) – курсами по 1-1,5 месяца.
Ингибиторы протеаз эффективны только в первые трое суток панкреатической атаки. При некупируемом болевом синдроме, неэффективности интенсивного лечения панкреатической атаки – 5-фторурацил 2,5% или 5% раствор для инфузий – 5,0 на 100,0 физиологического раствора № 5-10.
при ХП – папиллосфинктеротомия, извлечение камней из вирсунгова протока (обычно после предшествующей литотрипсии), стентирование вирсунгова протока; при кистах, псевдокистах ПЖ –цистогастростомия, цистодуоденостомия, цистоеюностомия; ударноволновая литотрипсия при кальцинатах и кальцификатах ПЖ.
новокаиновые блокады (паранефральная, через круглую связку печени, сакроспинальная, эпидуральная и др.), блокада или алкоголизация солнечного сплетения – при тяжелом болевом синдроме; рентгентерапия, искусственная гипотермия области ПЖ – при упорном болевом синдроме, неэффективности медикаментозного лечения; парэнтеральное, энтеральное питание – как кратковременная мера в комплексе купирования панкреатической атаки и болевого синдрома; экстракорпоральные методы – при системных осложнениях, выраженной интоксикации.
при ХП – резекция ПЖ (при отсутствии расширения панкреатических протоков) или дренирующие операции, торакоскопическая симптоспланхнэктомия – для купирования болевого синдрома, не поддающегося медикаментозному лечению; при кистах, псевдокистах ПЖ – резекция ПЖ, цистогастростомия, цистоеюностомия, продольная панкреатоцистоеюностомия, марсупиализация кисты (сальниковой сумки).
Легкое течение Наблюдение участковым терапевтом. Контрольное исследование 2 раза в год с назначением противорецидив-ного курса ( диета 5П стол, ферментные препараты – 4-6 недель, спазмолитики или прокинетики в стандартных дозировках)
Средне-тяжелое или тяжелое течение Наблюдение у терапевта или гастроэнтеролога (3-4 раза в год). Противорецидивная терапия каждые 2-3 месяца (продолжительность 8-12 недель). Раннее подключение блокаторов протонной помпы, при необходимости антиферментная инфузионная терапия
При компенсации хронического процесса и отсутствии обострений в течение 5 лет снятие с Д учета. Санаторно-курортное лечение – система стационар-санаторий-поликлиника.
1.исключить стрессы, 2. не злоупотреблять алкоголем, 3.не переедать, 4.не есть сильно жаренную, очень жирную и очень острую пищу, 5. чтобы питание было полноценным
фитотерапия необходима практически постоянно, при разовых обострениях в качестве профилактики необходимо прибегать к помощи сборов раза два в год курсами по 1-2 месяца: Очень эффективен такой сбор: 3 столовые ложки травы череды, травы девясила, листьев мать-и-мачехи в пропорции 2:1:1 залить 0,5 л воды, кипятить 4 минуты, настоять в закрытой посуде 2 часа. Принимать маленькими глотками в теплом виде за 30 минут до еды 20 дней.
