Выполнила: студентка 602 группы лечебного факультета Трапезникова А.А. ГБОУ ВО ПГМУ им. ак. Е.А.Вагнера Минздрава России Кафедра госпитальной хирургии
Высокая заболеваемость (25%, третье место в ургентной абдоминальной хирургии) За 25 лет заболеваемость возросла в 40 раз. Возраст 30-50 лет. В 20 % наблюдений развитие острого панкреатита носит деструктивный характер. Летальность у больных с острым некротизирующим панкреатитом - от 20 до 70%.
Острый панкреатит – острое заболевание, в основе которого лежит первичный асептический некроз ткани поджелудочной железы, вызывающий при деструктивных формах тяжелый эндотоксикоз, местную и системную ответную воспалительную реакцию, органную и полиорганную дисфункции с возможным развитием инфицированного панкреонекроза. МКБ-10 Острый панкреатит - K85
1. Острый алкогольный и алиментарный панкреатит – 55-60% 2. Острый билиарный панкреатит – 30-35 %. 3. Острый травматический панкреатит - 2 – 4 %. 4. Другие причины: 6 – 8%. -Нейрогуморальные факторы: гормонотерапия, стрессы, нарушение питания, беремен- ность, гиперкальциемия, гипертриглицеридемия. - Токсико-аллергические: инфекция, аллергия, лекарства, отравление и эндогенная интоксикация.
Алкоголь Усиливает тонус сфинктера Одди Затруднение оттока и повышение давления в протоках Усиливает секрецию желудочного сока и HCl Продукция секретина Гиперсекреция ПЖ Аутолиз ткани ПЖ Пакреонекроз
Ферментативная Инфекционная Алиментарная Нервно-рефлекторная Аутоиммунная Токсическая Метаболическая Травматическая Ятрогенная
Внутрипротоковая гипертензия Распространение повреждения за пределы железы, парез кишечника, выпот в брюшную полость. Воспаление (отечный пакреатит ) Активация трипсина Повреждение стенок мелких протоков ПЖ Выход в ткань липазы и фосфолипазы с повреждением ПЖ Протеолитический некроз с деструкцией мелких сосудов и кровоизлияниями (жировой+ геморраг.) Эндотоксикоз с поражением печени, почек, сердца, легких, ГМ. Присоединение инфекции Секвестры, гнойники, ложные кисты
1.Период альтерации и образования некроза (кроме повреждения панкреатоцитов происходит интенсивная экссудация в забрюшинное пространство и полость брюшины). 2.Период перифокального воспаления сначала асептический, затем септический (из кишечника и при операции). 3.Период реституции (чаще неполной с частичным восстановлением экзо- и эндокринной функций). Рис. а — перидуктальная воспалительная реакция.
Стадия панкреатической колики и шока; Стадия ранней эндогенной интоксикации; Стадия общих воспалительных изменений; Стадия местных гнойно-воспалительных изменений.
1.ОП:а ) легкий; б ) тяжелый. 2.Панкреонекроз: а ) стерильный; б) инфицированный. 3.Острое скопление жидкости (в ткани поджелудочной железы и в околопанкреатической клетчатке). 4.Панкреатическая ложная киста. 5.Панкреатический абсцесс.
Классификация острого панкреатита Российского общества хирургов – 2014г. Разработана с учётом классификации Атланта–92 и её модификаций 1. Острый панкреатит лёгкой степени. Панкреонекроз при данной форме острого панкреатита не образуется (отёчный панкреатит) и органная недостаточность не развивается. 2. Острый панкреатит средней степени. Характеризуется наличием либо одного из местных проявлений заболевания: перипанкреатический инфильтрат, псевдокиста, отграниченный инфицированный панкреонекроз (абсцесс), – или/и развитием общих проявлений в виде транзиторной органной недостаточности (не более 48 часов ). 3. Острый панкреатит тяжёлой степени. Характеризуется наличием либо неотграниченного инфицированного панкреонекроза (гнойно-некротического парапанкреатита ), или/и развитием персистирующей органной недостаточности (более 48 часов ).
1. Клинико-анатомические формы: а) отечный панкреатит (абортивный панкреонекроз); б) жировой панкреонекроз; в) геморрагический панкреонекроз. 2. Распространение некроза: а) локальное (очаговое) поражение железы; б) субтотальное поражение железы; в ) тотальное поражение железы. 3. Течение: а) абортивное; б) прогрессирующее.
4. По наличию осложнений: 1). Местные осложнения (со стороны самой железы): - парапанкреатит - абсцесс ПЖ - забрюшинная флегмона - межкишечные абсцессы. 2). Внутрибрюшинные осложнения. Перитонит по характеру экссудата может быть серозным, фибринозным, геморрагическим и гнойным. В экссудате определяются ферменты ПЖ. 3). Внебрюшинные осложнения : - шок и сердечно-сосудистая недостаточность - острые поражения почек (анурия, кальциевый некроз) - острые поражения печени - интоксикационные психозы - механическая желтуха - тромбозы сосудов - острые язвы - желудочно-кишечные кровотечения - ферментативный перикардит.
Боль Локализация : в 95%- эпигастральная область 65%-опоясывающий характер( симптом Блисса ) Интенсивность: 4%-умеренные боли 40%-сильные 50%-очень сильные 6%-нестерпимые, сопровождающиеся коллапсом
Многократная рвота дуоденальным содержимым Вздутие живота Изменение цвета кожных покровов-бледность, желтушность. Повышенная сухость кожи, сухость языка Одышка Олиго или анурия. Тахикардия при нормальной или субфебрильной температуре тела. Изменение АД-относительная гипертензия в начале болезни, переходящая в гипотонию или коллапс.
1.Тромбоз мезентериальных сосудов 2.Инфаркт миокарда 3.Прободная язва 4.Странгуляционная кишечная непроходимость 5.Расслаивающаяся аневризма аорты 6.Почечная колика
Общий анализ крови : -Лейкоцитоз ( > 9*10 9 ); -СОЭ (>15мм/ч); -Гематокрит < 45%. Биохимический анализ крови : - Резкое увеличение уровня амилазы в несколько раз(норма 28-104 Ед /л); -Увеличение липазы примерно в 2 раза, через 3-4 сутки после начала заболевания (норма 105Ед/л); -Увеличение глюкозы > 5,5 ммоль /л; -Снижение общего белка < 60г/л, и альбуминов < 35г/л; глобулины 7-13%; -С – реактивный белок > 7 ммоль /л; -Повышение мочевины > 8 ммоль /л Снижение уровня кальция < 2,15ммоль/л; -Снижение натрия < 135 ммоль /л; -Снижение калия < 3,5 ммоль /л. Анализ мочи: Увеличение амилазы ( диастазы) мочи в период обострения (норма 1-17Ед/ч);
Кожные симптомы (гиперемия лица, мраморность, цианоз, экхимозы брюшной с тенки ). Частота пульса > 120 или <70 ударов/мин. Артериальная гипотензия (снижение обычного для больного кровяного артериального давления на 25-30% и более), Антидиурез (снижение темпа мочеотделения ниже 300 мл/12 ч). Гипокальцемия (менее 1,9 ммоль /л плазмы крови). Гемолиз сыворотки крови или фибринолиз нестабилизированной крови выше 20%. Абсолютная лимфопения (менее 600/ мкл ). Геморрагический перитонеальный экссудат с высокой активностью амилазы (более 1500-2000 ед ) и липазы (более 500 ед.).
- УЗИ -Обзорная РГ органов брюшной полости -КТ, МРТ -Лапароскопия -ЭГДС
Прямые признаки острого панкреатита : отек, увеличение размеров железы, нечеткость контуров, неоднородной эхогенности, уменьшение степени отражения сигнала, диагностика патологии желчных путей, выпот в сальниковой сумке. Косвенные признаки: наличие выпота в брюшной полости, увеличение ретрогастрального пространства, парез кишечника.
Рис. 1. Острый панкреатит, деструктивная форма. Увеличение размеров поджелудочной железы, нечеткость контуров, увеличение расстояния между задней стенкой желудка и поджелудочной железы. Рис. 2. Псевдокиста поджелудочной железы при остром панкреатите в виде анэхогенного образования с четкими контурами, однородной структурой, с наличием гиперэхогенных включений (детрит поджелудочной железы).
R- графия позволяет выявить: -изолированну ю дилатацию поперечной ободочной кишки, сегментов тощей кишки и ДПК, прилежащих к ПЖ. - рентгеноконтрастные конкременты в желчных путях, в протоке поджелудочной железы -изменение расположения желудка и ДПК при объемных процессах в ПЖ. -выпот в плевральной полости, - дисковидные ателектазы базальных отделов легких.
РГ брюшной полости. ОП с преимущественным поражением хвоста железы. Отмечается вздутие петель тонкой кишки с образованием арок, располагающихся преимущественно слева — симптом «дежурной петли»
- Прямые признаки острого панкреатита: Геморрагический экссудат; Пятна с театонекроза на поджелудочной железе и брюшине; Кровоизлияния на боковых поверхностях брюшины, брыжейки кишечника. -Косвенные признаки острого панкреатита: застой в желчном пузыре, парез желудка и поперечно-ободочной кишки отёк связок печени.
КТ (в том числе, спиральная)- точность 85-90%. Достоверность диагностики увеличивается при интравенозном или пероральном усилении контрастным материалом. КТ признаки: - диффузное или локальное увеличение размеров железы, - нечеткость контуров, -очаги некроза, -отек парапанкреатической клетчатки, -" дорожки некроза" за пределами ПЖ -осложнения в виде абсцессов и кист.
КТ с контрастным усилением. Острый панкреатит. Размеры железы увеличены, контуры ее нечеткие, структура неоднородная, накопление контрастного вещества снижено, парапанкреатическая клетчатка уплотнена за счет инфильтрации и отека (стрелка)
О пределяется увеличение железы, нечеткость контуров, неоднородность сигнала от ее паренхимы. При деструктивном панкреатите очаги некроза могут давать повышенный сигнал. Также визуализируются отек парапанкреатической клетчатки, скопление жидкости в полости живота. При введении парамагнитного контрастного вещества в участках некроза паренхимы его накопления нет.
Спасибо за внимание!
