Компьютерная томография при травматических повреждениях головного мозга Янченко А.А.
ЧМТ по своему значению является одной из самых актуальных проблем современной медицины и составляет около 40% всех травм По данным ВОЗ имеется тенденция к нарастанию ЧМТ в среднем на 2% в год Преобладают пострадавшие в возрасте 20-50 лет, т.е. в период наибольшей работоспособности Летальность при тяжелой ЧМТ составляет около 70%
Открытая ЧМТ сопровождается повреждением мягких тканей. Существует 2 вида ОЧМТ: проникающее ранение и непроникающее повреждение в зависимости от повреждения твердой мозговой оболочки. По механизму возникновения выделют огнестрельное и неогнестрельное ранение Закрытая ЧМТ без повреждения мягких тканей
В настоящее время золотым стандартом, при обследовании больных с черепно-мозговой травмой, является следующий комплекс обследований: 1. Клинический осмотр нейрохирурга. 2. Рентгенография черепа в двух (как минимум) проекциях. 3. Эхоэнцефалография. 4. КТ (компьютерная томография) головного мозга. Вопрос о дополнительных методах обследования решается индивидуально
Внутримозговая гематома Эпидуральная гематома Субдуральная гематома Субарахноидальное кровоизлияние
Основным прямым признаком острой гематомы является зона повышенной плотности с денситометрическими показателями от 50 до 88 ед. Н.Наличие высокой плотности обусловлено повышенной концентрацией гемоглобина и образованием сгустков крови.
Изоденсная стадия (подострая гематома) связана с гемолизом эритроцитов, что в определенной фазе сравнивает плотность гематомы с плотностью крови Гиподенсная стадия гематомы (хроническая гематома) характерна для начала формирования постинсультной кисты
Представляет собой скопление жидкой крови (плотность от +50 до +60 ед Н.) и ее сгустков (плотность от +64 до 88 ед. Н.) между костями черепа и ТМО. Эпидуральная гематома всегда прилежит к кости и имеет форму двояковыпуклой линзы. Источником кровотечения в эпидуральную гематому становятся поврежденые ветви оболочечных артерий, диплоэтические вены или венозные синусы. Эти нарушения чаще возникают при переломах костей черепа. Эпидуральная гематома не распространяется за пределы швов.
На КТ определяется зона гиперденсной плотности в виде двояковыпуклой линзы, плотно прилежащей к кости. Структура гематомы зависит от ее давности (острая-однородная, гиперденсная, подострая –гиперденсный сгусток, окруженный сывороткой)
Возникает при разрыве вен, впадающих в венозные синусы. В отличии от эпидуральной гематомы, которая всегда локальна, субдуральная распространяется весьма далеко, может окружать все полушарие. Это связано с тем, что кровь может спокойно распространяться в субдуральном пространстве. Поэтому субдуральная гематома может распространяться не только вдоль костей черепа, но и вдоль серповидного отростка или намета мозжечка.
Гиперденсная кровь прилежит к внутренней поверхности свода черепа, имеет лунообразный серповидный вид, выпуклую наружную и втянутую внутреннюю границы.
К концу первой недели после травмы гематома становится неоднородной из-за появления в ней сгустков крови на фоне сыворотки. На 2-4 неделе форменные элементы крови разрушаются, что снижает денситометрическую плотность (изоденсная гематома)
Может существовать бессимптомно в течении месяцев и лет. При КТ выявляется гиподенсное линзовидное скопление жидкости.
Помимо крови, в субдуральном пространстве может скапливаться ликвор, который попадает туда при надрыве паутинной оболочки. Обычно гигромы формируются на фоне спадения, коллапса головного мозга. Кортикальные вены прижаты к коре головного мозга, при атрофии пересекают толщу ликвора.
Вместо гиподенсного ликвора в субарахноидаль- ном пространстве определяется гиперденсная кровь
Не смотря на высокий удельный вес переломов черепа и оболочечных гематом, чаще всего при черепно-мозговой травме формируются ушибы или контузионные очаги в веществе мозга. В зоне ушиба наблюдаются размозжение, некроз мозговой ткани, кровоизлияния и отек
Включает в себя зону гетерогенной плотности, состоящую из гиподенсивного фона (размозжение, отек) с яркими гиперденсивными участками (кровоизлияниями).
Могут развиваться по механизму удара (кость внедряющаяся интракраниально деформирует и поражает мозговую ткань) и противоудара (мозг как единая гидродинамическая система продолжает движение внутри черепа в направлении приложенной травмирующей силы и ударяется и неподвижную кость)
1 тип- гиподенсные очаги за счет отека и размозжения ткани 2 тип- мелкие (до 1 см) очажки кровоизлияний 3 тип- более крупные скопления крови (диаметром 1.5-2.5 см) 4 тип- контузионный очаг представлен внутримозговой гематомой
Объем =3.14/6хАхВхС Где А,В,С основные максимальные диаметры гематомы Все перечисленные параметры обязательно должны быть отражены в протоколе описания томограмм.
Включает в себя рассасывание кровоизлияний и размозженных тканей. На их месте формируется мозговой рубец, в котором могут находится кисты. На КТ рубцово-атрофические изменения соответствуют участкам значительного снижения плотности.
Сдавление мозга, его дислокация Нарушение ликвороциркуляции Нарушение гемоциркуляции вследствии сосудистого спазма, тромбоза или эмболии сосудов Ишемия и лизис некротизированных клеток мозга Набухание мозга вследствие отека, гиперемии, венозного полнокровия.
Серьезное осложнение ЧМТ. Приводит к быстрому нарастанию вклинений и увеличивает летальность. Зоны вторичной ишемии расположены вокруг контузионного очага и являются перифокальными.
Субфальсиальная дислокация характеризуется смещение поясной извилины под свободный край серповидного отростка
Смещение головного мозга в вырезку намета мозжечка
Вазогенный отек –увеличение проницаемости ГЭБ для плазмы, что влечет за собой повышение содержания внеклеточной жидкости. Этот вид отека типичен для травмы с максимальной выраженностью в первые сутки.
Диффузное увеличение объема головного мозга ведет к тотальному ограничению резервных пространств: сужение субарахноидального пространства, сглаженность извилин,
снижение плотности паренхимы, нарушение дифференцировки серого и белого вещества
Могут быть выявлены на КТ только тогда, когда их направление перпендикулярно плоскости сканирования
Одинаково успешно распознаются на рентгенограммах и на КТ. При выявлении вдавленного перелома необходимо оценить размеры отломков и глубину их интракраниального смещения.
Характеризуются смещением костных отломков в полость черепа по углом
Пневмоцефалия (Pneumocephalus), Пневмоцеле (Pneumocele)наличие воздуха внутри полости черепа; обычно возникает в результате перелома стенок какой-либо воздухоносной пазухи черепа. В связи с переломом в пазуху может попасть спинномозговая жидкость, которая затем выделяется из полости носа.
Наличие пневмоцефалии в остром периоде ЧМТ (у неоперированных больных) всегда свидетельствует о проникающем повреждении черепа. Для клинициста это означает возможность развития у больного гнойных осложнений (менингита, энцефалита) и требует проведение энергичной профилактической противовоспалительной терапии.
Спасибо за внимание
