Контроль качества лабораторных исследований – это система мер по оценке и контролю качества выполнения лабораторного анализа на всех этапах его осуществления.
Задачами контроля качества клинических лабораторных исследований являются: обеспечение качества лабораторных исследований; обеспечение преемственности результата; оценка надежности используемых лабораторных методов; оценка надежности результатов исследования.
Приказ МЗ СССР №380 от 23.04.75 г. «О состоянии и перспективах развития клинико-диагностической службы в стране». Приказ МЗ РФ №45 от 07.02.2000 г. «О системе мер по повышению качества клинических лабораторных исследований в учреждениях здравоохранения Российской Федерации».
внешний осуществляется Федеральной системой внешней оценки качества (ФСВОК) внутрилабораторный осуществляется на уровне КДЛ
Основная терминология Аналитическая серия – совокупность измерений лабораторного показателя, выполненных единовременно в одних и тех же условиях без перенастройки и калибровки аналитической системы.
Контрольный материал - материал, предназначенный для осуществления контроля качества лабораторных исследований и приближающийся по наиболее существенным свойствам к исследуемому материалу.
Правильность измерений – качество измерений, отражающее близость к нулю систематических погрешностей. Точность измерений – качество измерений, отражающее близость результатов к истинному значению измеряемой величины. Воспроизводимость измерений – качество измерений, отражающее близость друг к другу результатов измерений, выполняемых в различных условиях.
Рис. Точности и воспроизводимости
Различают внутрисерийную и межсерийную воспроизводимость. Сходимость измерений ( внутрисерийная воспроизводимость ) – качество измерений, отражающее близость друг к другу результатов измерений, выполняемых в одинаковых условиях. Межсерийная воспроизводимость – качество измерений, отражающее близость друг к другу результатов измерений, выполняемых в разных условиях.
Погрешность измерения - отклонение результата измерения от истинного значения измеряемой величины. Систематическая погрешность измерения - составляющая погрешности измерения, остающаяся постоянной или закономерно изменяющаяся при повторных измерениях одной и той же величины. Случайная погрешность измерения - составляющая погрешности измерения, изменяющаяся случайным образом при повторных измерениях одной и той же величины.
Качество выполнения в КДЛ исследований во многом определяется: особенностями используемого метода; тщательностью его исполнения; квалификацией сотрудников; техническим совершенством используемой аппаратуры; качеством и чистотой реактивов; точностью мерной посуды.
Преаналитический Аналитический Постаналитический
Канцелярские Ошибки Ошибочный больной Ошибочный образец Ошибочная заявка Прочие Ошибки при взятии пробы Ошибочный антикоагулянт Ошибка положения тела Гемолиз Задержка отделения сыворотки Прочие
Идентификация пациента и образца биоматериала. Биологические факторы: учитываемые: пол, возраст, физиологическое состояние; биологические ритмы, влияние среды обитания. регулируемые: диета, положение тела, курение, употребление алкоголя или наркотиков. Ятрогенные факторы: диагностические процедуры; оперативное вмешательство; лечебные процедуры; прием лекарственных препаратов.
Свойства анализируемого компонента: стабильность в крови при различных температурах; метаболизм in vitro, включающий чувствительность к свету. Условия взятия, хранения и транспортировки биоматериала: время взятия, срок сбора; подготовка участка тела для взятия материала; процедура взятия материала; посуда; воздействие факторов среды; процедура пробоподготовки.
Положение тела Стояние Лежание Время после изменения положения тела 5 мин 60 мин 15 мин 60 мин Отклонения от исходной величины в % 10,1 10,5 6,3 9,2
Наименование биологической жидкости и этапа анализа Время от момента получения биологической жидкости, или предыдущего этапа Взятие капиллярной или венозной крови С 7 до 9 ч утра, зарегистриро вать в направлении на анализ точное время взятия крови Анализ компонентов из свежей капиллярной и венозной крови Проведение исследования в течение 2-3 мин Перемешивание крови с антикоагулянтами для получения плазмы Не позднее, чем через 2 мин после наложения жгута
Получение сыворотки и плазмы: Центрифугирование в стеклянных пробирках Не позднее, чем через 1 ч после взятия Центрифугирование для получения плазмы Немедленно после взятия Центрифугирование для получения сыворотки в одноразовых коммерческих пробирках Через 30-60 мин после взятия Отделение сыворотки от сгустка или клеток крови Сразу же после центрифугиро вания Сыворотка, плазма, если нельзя выполнить анализ в течение 3 ч Биологическую жидкость помещают в холодильник на 24 ч (если нет особых указаний) Моча Порция доставляется немедленно после окончания сбора мочи с указанием объема и времени, за которое она собрана, а также кон серванта. Спинно-мозговая жидкость Доставка в лабораторию в течение 1 ч после взятия без охлаждения. Доставка в течение 3 ч после взятия в чашке со льдом.
время взятия с 7 до 9 ч утра; взятие крови натощак, т.е. последний прием пищи 12-14 ч назад; исключить физическую активность и психоэмоциональные нагрузки за 3 дня до исследования; исключить прием алкоголя; исключить прием лекарств за 3 дня до исследования; за 15 мин до взятия обследуемый находится в состоянии покоя; время наложения жгута не превышает 1 мин; пальцы руки не сжимать не разжимать; не похлопывать ладонью по месту взятия; соблюдать определенные места для взятия крови, соблюдать методику взятия; первые 5-6 капель крови собрать на стерильный марлевый тампон.
соразмерное сдавление вен при наложении жгута; взятие крови из вен острыми иглами с коротким срезом, с большим диаметром; кровь вытекает в пробирку самотеком; исключить: сильное нагревание или переохлаждение, механическую тряску, затягивание сроков обработки пробы; исключить недостаточно полное центрифугирование; транспортировать только в закрытом виде.
грубые случайные систематические Грубая ошибка – это одиночное значение исследуемого компонента, выходящее за пределы установленной для данного компонента области (за допустимые пределы погрешности).
Случайная ошибка – одиночное значение, не выходящее за пределы установленной для данного исследуемого компонента области, но стремящееся к выходу за эти пределы. Систематическими ошибками - называют погрешности, одинаковые по знаку, происходящие от определенных причин, влияющих на результаты либо в сторону увеличения, либо в сторону уменьшения его.
Ошибки методические. Ошибки оперативные. Ошибки индивидуальные. Ошибки, зависящие от применяемых приборов и реактивов.
Контрольными материалами называют однородные материалы, результаты исследования которых, используются для оценки погрешности выполняемого аналитического измерения. Контрольный материал не может быть использован в качестве калибровочного!
Контрольные материалы: промышленного производства: аттестованные не аттестованные приготовленные в лаборатории (слитые сыворотки, плазма, моча).
Контрольные материалы: универсальные (содержащие большое число анализируемых компонентов) специальные (для контроля качества отдельных определений или групп показателей).
стабильность при хранении; минимальные межфлаконные вариации; гомогенность ; простота в использовании; та же матрица, что и материал для исследования; концентрация вещества в контрольном материале должна охватывать область нормальных и патологических значений.
Вид сыворотки Использование Сыворотка с известным содержимым (аттестованная) для контроля правильности (и воспроизводимости ) Сыворотка с неизвестным содержимым (не аттестованная) для контроля воспроизводимости. Слитые (приготовленные в лаборатории) для контроля воспроизводимости
оценка сходимости результатов измерения; оценка воспроизводимости и правильности результатов измерений, построение контрольных карт; проведение оперативного (текущего) контроля качества результатов лабораторных исследований в каждой аналитической серии.
Стадия I : оценка сходимости результатов измерения. рассчитывается С V BC по 10-ти измерениям и сравнивается с С V 10 (из приказа №45) : С V BC ≤ 0,5 · С V 10
Предварительная оценка воспроизводимости (С V 10 ) и правильности (В 10 ). С V 10(М C ) ≤ С V 10 (ПДЗ) В 10 ≤ В 10 (ПДЗ) Окончательная оценка воспроизводимости (С V 20 ) и правильности (В 20 ). С V 20(М C ) ≤ С V 20 (ПДЗ) В 20 ≤ В 20 (ПДЗ)
Рассчитывают: среднюю арифметическую величину Х ср среднее квадратическое отклонение S контрольные пределы: Х ср ± 1 S, Х ср ± 2 S, Х ср ± 3 S.
Дата проведения (номер серии) 1 2 3 4 5 6 7 8 Результат анализа Хср Хср + S Хср + 2S Хср + 3S Хср - S Хср - 2S Хср - 3S
для хлорид - ионов
1 Дата X X – Xср. ( X – Xср.)² 01.06. 98 2 4 02.06. 102 2 4 03.06. 100 0 0 04.06. 100 0 0 05.06. 95 5 25 06.06. 105 5 25 07.06. 101 1 1 08.06. 99 1 1 09.06. 97 3 9 10.06. 100 0 0 11.06. 103 3 9 12.06. 99 1 1 13.06. 102 2 4 14.06. 100 0 0 15.06. 98 2 4 16.06. 104 4 16 17.06. 101 1 1 18.06. 97 3 9 19.06. 99 1 20.06. Итого 100 2000 0 0 114 X 1 +X 2 +Xn 20 00 X ср. = = n 2 0 X ср. = 100 ммоль /л ∑( X – Xср.)² = 114
∑( X – Xср.)² 114 S = √ n – 1 = √ 1 9 = 2,5
С V = X ср.• 100 % S С V = 2,5
Перечень биохимических исследований КВ % (CV 20 ) Калий, кальций, магний, натрий 2 Альбумин, общий белок, хлорид – ионы 3 Аммиак, глюкоза, железо, креатинин, медь, общие липиды, фосфор неорг. 5 Адреналин, АлАТ, АсАТ, иммуноглобулины, КФК, ЛДГ, мочевая кислота, мочевина, триглицериды, ЩФ, холестерин 7 Белковые фракции, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназ 8 L- амилаза, билирубин, ГГТП 10
X ср. + 1S = 10 0 + 2,5•1 = 102,5 X ср. – 1 S = 10 0 – 2,5•1 = 97,5 X ср. + 2 S = 100 + 2,5•2 = 105 X ср. – 2 S = 10 0 – 2,5• 2 = 95 X ср. + 3 S = 10 0 + 2,5•3 = 107,5 X ср. – 3 S = 10 0 – 2,5•3 = 92,5
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 X ср. X+1 s X+2 s X+3 s X-2 s X-1 s X-3 s 100 102,5 105 107,5 97,5 95 92,5
1 2s - если одно контрольное измерение оказалось за пределами ( Xср. + 2S), тогда проводится проверка нижеследующих контрольных признаков : 1 3s - одно контрольное измерение выходит за пределы ( Xср. + 3S); 2 2s - два последних контрольных измерения превышают предел ( Xср.+ 2S) или лежат ниже ( Xср. - 2S) ;
R 4s - два контрольных измерения одной аналитической серии находятся по разные стороны от коридора ( Xср. + 2S ) ; 4 1s - четыре последних контрольных измерения превышают предел ( Xср.+ 1S) или лежат ниже ( Xср. - 1 S) ; 10х - десять последних контрольных измерений лежат по одну сторону от Хср.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 X ср. X+1 s X+2 s X+3 s X-2 s X-1 s X-3 s Рисунок №1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 X ср. X+1 s X+2 s X+3 s X-2 s X-1 s X-3 s Рисунок №2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 X ср. X+1 s X+2 s X+3 s X-2 s X-1 s X-3 s Рисунок №3
Обнаружение контрольных признаков 1 3s и R 4s свидетельствует о наличие случайных ошибок. 1 3s - о грубой ошибке. Наличие контрольных признаков 2 2S, 4 1S, 10 X – о систематических ошибках.
– это соотнесение показаний прибора с концентрацией определяемого вещества. Для проведения калибровки используются калибраторы (или стандартные растворы) - материалы, в которых с предельно допустимой точностью установлена концентрация определяемого соединения.
используют четыре различных концентрации (калибровочных точек) в диапазоне низких, нормальных и высоких концентраций определяемого аналита ; для каждой концентрации согласно методике определения проводят три параллельных исследования, в которых определяют оптическую плотность D ; если результаты получаются разными, то усреднять их не следует.
А – закон Бугера соблюдается, прямая выходит из нулевой точки, правильный вариант калибровочного графика. Б – имеет место влияние систематического фактора, желательно измерение по сравнению с холостой пробой, в которой бы этот фактор учитывался. В – измерение неверное, так как низкие концентрации вещества не измеряются.
определяется минимальная концентрация, которую достоверно можно отличить от близлежащих величин по кривой; определяется зона линейности (отрезок кривой, на которой четко прослеживается пропорциональность возрастания оптической плотности с увеличением концентрации); определяется выход на плато (установление концентрации, начиная с которой увеличение ее не приводит к возрастанию оптической плотности); определяется рабочая зона - участок кривой от минимально определяемой концентрации до выхода на плато.
