ГРЫЖА — это врожденный или приобретенный дефект мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки, который дает возможность для выпячивания через него любого образования из брюшной полости, которое в нормальных условиях здесь не происходит.
Классификация грыж передней брюшной стенки Chevrel J.P., Rath А.М. ( SWR- classification ), 1999. По локализации : срединная (М); боковая (L); сочетанная (ML). По ширине грыжевых ворот : W1 (до 5 см); W2 (5-10 см); W3 (10-15 см); W4 (более 15 см). По частоте рецидивов : R1; R2; R3; R4 и более.
Классификация срединных вентральных грыж
Виды оперативного лечения наружных грыж живота: Открытые герниопластики Лапароскопические герниопластики Герниопластика с натяжением тканей (местными тканями) Герниопластика без натяжения тканей (аллопластика, с сетчатыми протезами) Комбинированные способы
Герниопластика с помощью сетчатых протезов возможна в трех вариантах: Sublay ( подапоневротическая герниопластика) - интраперитонеально - предбрюшинно - ретромускулярно Inlay Onlay ( надапоневротическая герниопластика)
R.E. Stoppa с соавт. (1984) отмечает наиболее важные принципы, которыми следует руководствоваться во время грыжесечения: выбирать сеть, а не пластину ; использовать предпочтительно мягкую сеть, особенно если ложе для сетки или брюшина имеют глубокие впадины; при выкраивании сети стремиться, чтобы протез покрывал дефект с избытком; устанавливать протез на поперечной фасции, между брюшиной и брюшной стенкой, идеально - под влагалище прямых мышц живота, но никогда (!) в брюшной полости ; не использовать протез при наличии инфекции; принимать меры для предотвращения возникновения септических осложнений ; при возникновении нагноения как можно раньше и тщательнее производить санацию, не спешить удалять сеть, если отверстие в ней обеспечивает эффективное дренирование; применять антибиотикопрофилактику до операции; осуществлять мероприятия по профилактике возникновения тромбоза и эмболии; основной принцип операции - фиксация протеза без натяжения ( tension free ), без повреждения его структуры и окружающих тканей.
Интраперитонеальная sublay - герниопластика IPOM, IPOM+
Осложнения сопровождающие операции по поводу грыж живота : Раневые осложнения(серомы, гематомы, нагноение ) Инфицирование сетчатого протеза, образование свищей Хронический болевой синдром (6-12%) Миграция протеза в просвет полого органа Образование кишечных свищей в результате травмы кишечной стенки сетчатым протезом Спаечная кишечная непроходимость при адгезии кишки с протезом
Факторы местных раневых осложнений : - морбидное ожирение, - гигантские грыжи, - травматичность и большая продолжительностью операции, - наличие ущемленной кишки в грыжевом содержимом и наложения межкишечного анастомоза, - широкая сепарация подкожной жировой клетчатки от апоневроза, с формированием очагов некроза в жировой клетчатке и полостей над апоневрозом, - наличием хронической дремлющей инфекции после ранее проведенных операций в рубцах и лигатурах, - использование тяжелых микропористых сеток, - монополярной коагуляции.
Классификация P. Amid сетчатых протезов : тип I – протезы с большими (более 75 мкм) порами, что является необходимым для проникновения макрофагов, фибробластов, кровеносных сосудов и коллагеновых волокон; тип II – протезы с маленькими (меньше 10 мкм) порами; тип III – протезы с большими порами, связанные из комплексных нитей, имеющих маленькие межволоконные поры; тип IV – биоматериалы с очень маленьким (субмикронными) порами, которые нельзя применять в качестве эндопротеза для герниопластики самостоятельно, но можно использовать в комбинации с протезами типа I в качестве противоспаечного слоя.
Не должен физически размягчаться Вызывать воспаление и отторжение Обладать канцерогенными свойствами Вызывать аллергию и сенсибилизацию Должен обладать механической прочностью Пригоден для фабричного производства Пригоден для стерилизации Размер пор более 100 мкм Быть достаточно гибким
I тип — косые грыжи с внутренним паховым кольцом нормального размера. Обычно встречается у детей и молодых людей. Задняя стенка пахового канала в проекции медиальной паховой ямки интактна, и грыжевой мешок находится внутри пахового канала. II тип — косые грыжи, имеющие расширенное и смещенное внутреннее паховое кольцо без выпячивания задней стенки пахового канала. Грыжевой мешок может занимать весь паховый канал, но в мошонку не опускается. III тип — разделен на 3 группы: III A — все прямые грыжи большие и малые; III В — косые грыжи с большим расширенным внутренним паховым кольцом. Грыжевой мешок часто находится в мошонке. Кроме того, типичные панталонные грыжи и скользящие грыжи; III С — бедренные грыжи. Все рецидивные грыжи относятся IV типу : IV А— прямые, IV В — косые, IV С — бедренные, IV D — сочетания рецидивирующих грыж.
